医学诊断学血液一般检验五年制培训课件

诊断学血液一般检验(五年制）五、网织红细胞网织红细胞（reticulocyte,Ret）是尚未完全成熟的红细胞，是晚幼红细胞脱核后到完全成熟之间的过渡细胞。由于胞质内还残存多少不等核糖体、核糖核酸等嗜碱性物质，用煌焦油蓝或新亚甲蓝染液进行活体染色，嗜碱物质凝聚成颗粒，其颗粒又连接成线状或网织状而得名。网织红细胞红细胞由骨髓释放入外周血，尚需24～48小时合成最后的血红蛋白，残存的嗜碱物质才能完全消失，成为成熟红细胞。网织红细胞较成熟红细胞稍大，直径为8.0～9.5μm，是瑞氏染色血涂片中的嗜多色性红细胞。可分I（丝球型）,II（网型）,III（破网型）,IV（点粒型）网织红细胞网织红细胞计数【参考值】百分比：0.5%～1.5%

绝对计数为24～84×109/L增高：

提示骨髓红细胞系增生旺盛，常见于各种增生性贫血如缺铁性贫血、巨幼细胞性贫血、失血性贫血等，溶血性贫血常﹥10%减少提示：骨髓造血功能低下，见于再生障碍性贫血、纯红再障、溶血性贫血再生障碍危象六、红细胞沉降率ESR

（erythrocytesedimentationrate）【定义】指红细胞在一定条件下沉降的速度。【参考值】男：0～15mm/1h末

女：0～20mm/1h末【临床意义】生理性增快：儿童、孕妇病理性增快：各种炎症性疾病组织损伤及坏死恶性肿瘤各种原因所致的血浆球蛋白增高●是指机体对某些刺激因素所产生的类似白血病表现的血象反应。●周围血中白细胞数大多明显增高，并可有数量不等的幼稚细胞出现。●当病因去除后，类白血病反应也逐渐消失。●引起类白血病反应的病因有：感染、恶性肿瘤、急性溶血或出血、大面积烧伤、过敏及电离辐射等。七、类白血病反应

（leukemoidreaction）七、类白血病反应类型中性粒细胞型：见于各种感染、恶性肿瘤骨髓转移、急性溶血或出血、严重外伤或大面积烧伤等，尤以急性化脓菌感染为最常见。

白细胞总数明显升高，中性粒细胞为主，伴核左移。中性粒细胞型类白血病反应与慢性粒细胞白血病鉴别

类白血病反应慢性粒细胞白血病明确的病因有原发疾病无临床表现原发病症状明显消瘦、乏力、脾大白细胞数及分类计数中度增高，大多﹤100×109/l，以分叶核及杆状核粒细胞为主，原粒细胞少见显著增高，典型病例常﹥100×109/l，可见各发育阶段粒系细胞，与骨髓象相似。嗜碱及嗜酸性粒细胞不增多常增多粒细胞中毒性改变常明显不明显红细胞及血小板无明显变化早期病例轻至中度贫血，plt增高，晚期减少。骨髓象一般无明显改变极度增生，以晚幼中幼粒为主。Ph染色体无可见90%以上的病例中性粒细胞碱性磷酸酶积分显著增高积分显著减低，甚至0七、类白血病反应类型2.嗜酸粒细胞型见于寄生虫病、过敏性疾病等3.淋巴细胞型见于病毒性感染4.单核细胞型见于粟粒性结核、SBE、细菌性痢疾等八、溶血性贫血的实验室检测各种原因导致红细胞生存时间缩短、破坏增多或加速，骨髓代偿造血功能不足时所发生的一类贫血叫溶血性贫血。溶血性贫血的分类按发病机制分类1.RBC内在因素（遗传性/获得性）RBC膜缺陷：遗传球、PNHRBC酶缺陷：G-6PD缺乏症珠蛋白异常（肽链不平衡）：海洋性贫血、异常血红蛋白病2.RBC外在因素（获得性）免疫性溶贫:AIHA、新生儿溶血症、药物诱发红细胞相关抗体机械损伤性：DIC、TTP、人造瓣膜感染：疟疾物理因素：灼伤毒素：蛇毒脾亢:单核巨噬细胞功能亢进溶血性贫血的分类按溶血发生部位分类（RBC破坏场所）血管内溶血：RBC在血管内破坏见于DIC、机械性微血管病变、烧伤、输血、PNH血管外溶血：RBC在单核-吞噬细胞系统吞噬或破坏AIHA，遗传性球形细胞增多症溶血性贫血第一步确定是否有溶血（筛查检测）1.红细胞破坏增加2.红细胞代偿性增生第二步哪一类溶贫（病因检测）（一）溶贫筛选试验1.血清胆红素（TBIL）增高，以非结合胆红素（间接胆红素，IBIL）增高为主【参考值】TBIL0~1.2mg/dl(0~20.5ummol/L)IBIL0~0.8mg/dl(0~13.7ummol/L)【临床意义】提示溶血可能（一）溶贫筛选试验2.血浆游离血红蛋白测定（plasmafreehemoglobin）

【参考值】：<50mg/L【意义】：血管内溶血时明显增高（一）溶贫筛选试验3.血清结合珠蛋白（haptoglobin，Hp）【参考值】：0.7～1.5g/L【临床意义】：

Hp减少，提示溶血存在

Hp增加，提示急慢性感染、结核、风湿性关节炎、肿瘤、SLE等（一）溶贫筛选试验4.尿含铁血黄素试验（Roustest）肾小管上皮细胞吸收血红蛋白，代谢成含铁血黄素。当细胞脱落至尿中，可用铁染色法检出。【结果判定】阴性【临床意义】见于慢性血管内溶血，如PNH（二）红细胞膜缺陷的检测1.渗透脆性试验【原理】是测定红细胞对不同浓度低渗氯化钠溶血的抵抗能力。主要取决于红细胞表面积与体积之比。【参考值】开始溶血：0.42%～0.46%（4.2～4.6g/L）NaCL完全溶血：0.28%～0.34%（2.8～3.4g/L）NaCL【临床意义】

（1）脆性增高遗传性球形红细胞增多症（开始溶血5.2g/L，甚至在6.8g/L即开始溶血）（2）脆性减低小细胞低色素性贫血：海洋性贫血、缺铁性贫血（三）红细胞内酶缺陷的检验1.自身溶血试验及纠正试验【参考值】正常人轻微溶血，溶血度<3.5%；加葡萄糖、ATP溶血明显纠正，溶血度<1%。【临床意义】1）葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G-6PD）缺乏症、蚕豆病溶血增加，加葡萄糖、ATP溶血部分纠正。2）丙酮酸激酶缺乏症加葡萄糖不能纠正，加入ATP能纠正。（三）异常血红蛋白的检测血红蛋白电泳检测【参考值】正常成人电泳图谱显示4条区带，最多的是HbA,少量HbA2，再后为两条两更少的红细胞内的非血红蛋白成分（NH1、NH2）。【临床意义】有异常血红蛋白区带见于海洋性贫血、异常血红蛋白病（四）自身免疫性溶血的检验抗人球蛋白试验(Coombs’test)【原理】

直接抗人球蛋白试验：检测红细胞表面结合有不完全抗体。间接抗人球蛋白试验：检查血清中有无游离的不完全抗体。【参考值】均阴性将病人血清和正常RBC混合，再加入抗IgG试剂病人血清RBC抗IgG（四）自身免疫性溶血的检验【临床意义】1）阳性见于AIHA，新生儿溶血病，SLE等2）AIHA大多为IgG（温抗体型37℃条件下作用最强），少数为IgM(冷抗体型4℃条件下进行试验)3）间接试验主要见于Rh或ABO妊娠免疫性新生儿溶血病母体血清中不完全抗体检测。（五）PNH的检测1.酸溶血试验（ham试验）2.蔗糖溶血试验3.蛇毒溶血试验骨髓细胞学检查一、概述骨髓是人出生后的主要造血组织。骨髓组织由网状组织、基质、血管系统和神经等构成的造血微环境，以及充满其间的发育过程中的血细胞所组成。骨髓形态学主要检查骨髓中各系列血细胞数量的增减及其比例的改变，形态的异常，可以了解骨髓的造血功能和病理改变。临床应用血液病的诊断,分期和疗效的评估了解恶性肿瘤有无骨髓侵犯感染性疾病或发热待查,病原生物学培养临床疑难病例骨髓涂片的显微镜检查低倍镜观察取材、涂片、染色情况观察骨髓增生程度计数巨核细胞观察有无异常细胞油镜选择染色良好、分布均匀的部位，计数200个有核细胞，分类骨髓增生程度分级(高倍镜）极度减低1~5/HP增生减低5~20/HP增生活跃20~50/HP明显活跃50~100/HP极度活跃>100/HP三、血细胞的生成，发育规律

及正常形态学特征造血干细胞的分化及增殖示意图（一）血细胞发育过程中

形态学演变的一般规律原始幼稚成熟体积大小外形圆(椭圆）大多圆、椭圆、卵圆形，巨核不规则核浆比核大质少核小质多核形圆(椭圆）凹陷分叶核仁多、清晰少（不清）消失核染色质细致疏松粗糙(块状)胞浆深蓝、少灰蓝粉色、多（二）血细胞的正常形态学特征四、细胞免疫分型应用单克隆抗体及免疫学技术对细胞膜表面和或细胞质存在的特异性抗原进行检测，借以分析细胞所属系列、分化程度、功能状态的一种方法。用于：识别不同系列细胞、识别不同分化阶段的细胞检测T细胞亚群用于各种白血病细胞的免疫表型分析用于白血病微小残留病的检测各类细胞免疫学表型髓系：CD13,CD14,CD15,CD33,CD65,CD91B：CD19,CD20,CD22T：CD2,CD3,CD4,CD7,CD8巨核系：CD41,CD42,CD61红系：糖蛋白A或B五、细胞遗传学分析恶性血液病（特别是白血病）的诊断、分型遗传咨询、优生优育

白血病常见的染色体和基因特异改变类型染色体改变基因改变M2t(8;21)(q22;q22)AML1/ETOM3t(15;17)(q22;q21)PML/RAR,RAR

/

PMLM4Eoinv/del(16)(q22)CBFB/MYH11M5t/del(11)(q23)MLL/ENLL3(B-ALL)t(8;14)(q24;q32)MYC与

IgH并列ALL(5-20%)t(9;22)(q34;q11)