扁桃体切除术出血的预防和处理

/扁桃体切除术出血的预防和处理李咸龙*据文献报道扁桃体切除术后出血率在2％－12％之间，主要原因是扁桃体位于呼吸道和消化道的交叉口上，周围有丰富的血管与神经分布，位置深而狭窄，创面敝露，难以止血缝合关闭，空气和食物的流通，又不利于创面的即时愈合，一旦扁桃体术中或术后出血，来势兇猛，常使初学者措手不与，望而生畏。为此很多学者对此手术曾进行过很多改进，诸如无血挤切，射频摘除、激光、电刀摘除等，近年来当推射频消融手术方法最安全最有效。但该仪器虽然先进，其价格之昂贵，一时难以普与到位。为消除基層初学者面对扁桃体术出血的畏惧，笔者认为，只要在临床工作中采取一定的措施是可以使出血率降低和被制止的。一，术前准备：严格掌握手术适应症是防止术后出血最好措施，有出血倾向或素质者，应根据原因加以治疗，然后在充分准备下进行手术，。血常规检查是很必要的，但是仅依靠一般的血常规检查和体检往往不易发现血液病，而对每一个患者进行全面的检查又不现实，因此在血常规检查中必须包括出血和凝血时间，血小板计数，毛细血管脆性试验，血块退缩时间测定，凝血酶原时间与活动度测定，如有异常发现，就采取相应措施，予以矫正后再考虑手术。笔者迂到一例12岁男姓患者，术前血常规检查正常，术后创面渗血不止达17天，经血块退缩时间测定24h收缩不佳，胸部摄片发现肺结核活动期，经抗结核治疗和每日输鲜血200ml后方止。扁桃体舌腭弓附近有明显搏动，表示可能有异常走行的血管，术中应谨慎分离血管组织。有急性炎症者必须治愈2－3週后手术。有合并症者或伴随疾病者要经过适当处理。如高血压患者应用降压药，待血压接近正常时再作，风湿病或肺结核者应在静止期进行手术。凡在月经期，近期有上呼吸道感染者不宜手术。术前长期服用抗风湿药物或激素暂不手术。在仃药后给予维生素C、K。还应查凝血酶元时间、血块收缩时间、血小板计数。两侧扁桃体显著不等大时，应注意有无异常大血管。术前要注意口腔卫生。术前要充分了解患者思想情况，作好解释工作以求得合作。精神紧张者可给鎭静剂。个别患者需在术前练习对压舌的适应和平静的呼吸方法。二，手术操作：麻醉，除有心、肾合併症外，麻醉药中均加入0．1％肾上腺素1－5滴，注入扁桃体周囲疏松的结缔组织内，以便于剥离。舌腭弓切口不要过深，以免伤与舌背血管。腭降动脉在咽腭弓上端，分离上極时适当加压可以减少术中出血。手术切口应浅。手术操作以钝性剥离为主，剥离时要尽量贴着扁桃体，少用锐器，保证视野清楚，尽量避免伤与周围组织。除个别疤痕粘连较厉害者外，很少用剪刀。整个剥离过程应按肌纤维方向，由前向后，由上向下，腺体切除必须彻底。手术中操作粗糙，剥离不完整损伤肌纤维过多，腺体切除不彻底或下極切除过深常为术后出血的原因，因此手术务求细致。术中渗血多视野不清楚时，可挟持小綿球边压迫止血边剥离。扁桃体切除后的术腔检查必须仔细，除了检查窝内有无出血外，还应看一下止血用的棉球上有无血迹集中之点，这是相应部位有出血的表示，因为有时出血点在下極或前腭弓后面，不易看见，有时用前柱钩或压舌板后，出血即暂时中止，要注意处理和预防。术中有活动性出血，特别是损伤肌肉的必须结扎，在根部出血较多者，为求结扎牢固，可用外科双结法，对明显的出血点，尽量不用把握不大的止血方法，个别出血严重者，可压入纱条或绵球缝合前后腭弓。如果仅有创面局限性渗血或出血，可用高频电灼法或激光或射频消融法处理，效果可靠。三，术后处理：术后必须告诉患者保持安静，避免用力咳嗽和咯吐。有出血趋向者应作颈部冷敷。精神紧张者可给予鎭静剂。出血多者可给予相应的止血剂，如立止血、安络血、维生素K等。全麻患者需有专人护理至清醒，特别要注意患者有无呑咽动作，并注意血压、脉搏、面色等，以与早发现出血。止血时应注意患者的全身情况，最好在半卧位进行止血，以免因脑贫血而突然晕厥，同时要给予输液或输血，并安慰患者，以减少其顾虑，争取合作。笔者曾迂一患者局麻后诉咽痛，张口困难因而并不吐血，检查腺窝也清洁，未能与时注意患者有频繁的呑咽动作，直至呈休克状态时，才发现扁桃体下極有出血，经压迫对症处理后好转。术后24h内出血者称原发性出血，多与手术操作有关，在8h内创面渗血不止时，最好立即行前后腭弓缝合，甚至可在创面用含有抗生素的纱布球或棉球压迫后再缝合前后腭弓。在这段时间内创面周围组织炎症反应不严重，缝合线打结尚不会撕破粘膜。扁桃体挤切术后出血常见于残体迂留，可用小棉球按压止血，出血未止时，应立即清除残体。术后24h以上出血者称继发性出血，可能与创面愈合障碍（如炎症）或全身因素有关，一般采取局部压迫，使用止血药物和全身性治疗。迂有扁桃体窝有凝血块，同时有活动性出血者，继发性出血者，组织往往因炎症影响较脆弱，不易结扎，需仔细剥除血凝块，才能了解凝血块下出血点，再稍加压迫或电灼，一般出血即可止血。有时凝血块虽易促成感染，影响愈合，可再度引起出血，只要用足抗生素预防感染，如无活动性出血，则一般不处理，再严密观察。或在前腭弓注入1％利多卡因与止血药。仍可凑效。笔者曾迂到一位在凝血块下反复渗血的患者，经多次剥离血凝块止血与多次小量输血仍不能止血，再采用此法后方被控制。伤口伪膜形成不佳者，可用1％的双氧水含嗽或冲洗创面，对防止继发出血也有一定意义。笔者曾迂到从外地转来的扁桃体术后出血患者，伤口渗血不止，曾输血达1200ml。经结紥一侧颈外动脉，局部电灼，全身应用维生素C、止血药均无效，再采用1％双氧水棉球压迫数次，渗血即止。有一例患儿在作扁桃体挤切术和腺样体刮除，由于刮除腺样体过深，术后鼻咽部出血不止，经一般处理无效后，最后作了鼻咽部填塞和气管切开。有文献报道，约有30％术后出血患者，其血液