精神药品和麻醉药品临床应用指导原则

精神药品和麻醉药品临床应用指导原则

一、精神药品和麻醉药品临床应用规定

（一）对精神药品的规定

1．每张处方最大量

（1）第一类精神药品每张处方最大量：不得超过3d常用量。

（2）第二类精神药品每张处方最大量：不得超过7d常用量。

（3）精神病患者及特殊疾病患者每张处方最大量：可以超过规定的常用量。

2．应用医师

（1）执业医师开具精神药品处方，必须载明患者的姓名、年龄、药品名称、剂量、用法等。

（2）执业医师应遵循癌症三阶梯止痛指导原则，充分满足患者镇痛需求，同时要严格掌握第一类精神药品适应证，遵守“专用卡”管理的有关规定。

住院患者使用精神药品，可由医师开具处方护士取药。

发药部门对领有麻醉药品专用卡的患者，在发出第一类精神药品前，应在专用卡中详细记录发药时间及数量。

（二）对麻醉药品的规定

1．每张处方最大量

（1）对普通患者：每张处方最大量注射剂不得超过2d常用量，片剂、酊剂、糖浆剂等不得超过3d常用量。

（2）对领有麻醉药品专用卡患者：每张处方最大量注射剂不得超过3d用量，片剂、酊剂、糖浆剂等不得超过7d用量，控释缓释剂不得超过15d用量。

2．应用医师

（1）执业医师开麻醉药品处方时，应书写完整，字迹清晰，签全名。

（2）执业医师不得为自己开麻醉药品处方使用麻醉药品。

（3）执业医师在为领有麻醉药品专用卡患者应用麻醉药品时，应遵循癌症三阶梯止痛指导原则，充分满足患者镇痛需求。同时，要严格掌握麻醉药品适应证，遵守“专用卡”管理的有关规定。

（4）执业医师在为领有麻醉药品专用卡患者开具麻醉药品处方时，应建立完整的存档病历，详细记录患者病情、疼痛控制情况、药品的名称及数量。

3．应用医疗机构

（1）医疗机构不得违反癌症患者中办麻醉药品专用卡的规定，另行制定限制患者正常使用麻醉药品的管理措施。

（2）医疗机构应对应用麻醉药品注射剂的患者建立随诊制度，并建立随诊记录。

4．应用时间

（1）对普通患者：连续使用不得超过7d。

（2）对领有麻醉药品专用卡患者：可以连续应用。

5．应用品（即用过品）

（1）对空安瓿：使用麻醉药品注射剂的患者，再次领药时须将空安瓿交给医疗机构。

（2）对用过的贴剂：使用麻醉药品贴剂的患者，再次领药时须将用过的贴剂交给医疗机构。

6．执行癌症患者使用麻醉药品专用卡的规定应用医疗机构主管部门及药品监督管理部门不得违反癌症患者中办麻醉药品专用卡的规定，另行制定限制患者止常使用麻醉药品的管理措施。

7．发药部门

（1）对所有患者在发出麻醉药品前，均应详细记录麻醉药品处方情况（即进行麻醉药品处方专册登记）。

（2）对领有麻醉药品专用卡患者，在发出麻醉药品前，应在专用卡中详细记录发药时间及数量。

8．应用余品当患者不再使用麻醉药品并有剩余的麻醉药品时患者亲属或监护人应将剩余的麻醉药品交给核发麻醉药品专用卡的单位。

（三）对个别品种的规定

1．吗啡对领有麻醉药品专用卡的癌症患者使用吗啡（含盐酸吗啡、硫酸吗啡的各种制剂），应由医师根据患者病情需要及身体耐受情况决定剂量。

2．盐酸二氢埃托啡

（1）医疗机构：限二级（县级）以上医疗机构应用。在保证取得对癌症患者镇痛理想效果的同时显著降低出现精神依赖性的危险，直至避免精神依赖性的发生。

9．阿片类药的广泛使用会导致滥用阿片类药对癌症疼痛患者广泛使用与阿片类药滥用是两码事。前者是依据癌症患者的病情需要、身体耐受程度及国家对阿片类药的管理规定使用阿片类药，其目的是为了消除癌症患者的疼痛；后者是指阿片类药的非医疗目的所需的使用——吸毒，其目的是为了追求欣快感。临床上，医务人员严格依据癌症三阶梯止痛原则对癌症疼痛患者广泛使用阿片类药，不可能导致阿片类药的滥用。不能把医疗上阿片类药的广泛使用与阿片类药的滥用混为一谈。否则，阿片类药的作用就难以发挥，癌症疼痛患者的生活质量也难以提高。

10．将阿片类药用于癌症患者就是让癌症患者安乐死对癌症疼痛患者使用阿片类药进行镇痛治疗，不是让癌症患者安乐死。可以说，根据癌症患者的疼痛程度、癌症患者身体对阿片类药的耐受情况及国家对阿片类药的管理规定使用阿片类药进行镇痛治疗，不仅能消除疼痛，而且能降低因剧烈疼痛导致死亡的危险，延长癌症患者的生命。据调查，身体的疼痛与癌症患者的死亡有关。Macfartane报道，对英国西北地区6569例癌症患者进行长达8年随访的前瞻性疼痛调查发现，患有局部疼痛及广泛疼痛症状的患者与癌症患者死亡有关。局部疼痛患者与非疼痛患者的病死率比为1．55：1，全身广泛性疼痛患者与非疼痛患者的病死率比为2.07:1。对癌症患者的疼痛，积极地使用阿片类药进行镇痛治疗，可降低因疼痛导致的病死率，延长患者的生命。把对癌症患者使用阿片类药进行镇痛治疗是让癌症患者安乐死的说法，是没有依据的，也是不科学的。

三、精神药品和麻醉药品在癌症中的特殊应用

现阶段执行癌症患者使用吗啡制剂的文件有三：一是关于癌症患者使用吗啡极量问题的通知；二是关于癌症治疗使用麻醉药品有关问题的通知（国家药品监督管理局分别于1998年11月17日、1999年6月25日发布）；三是印发《癌症患者中办麻醉药品专川卡的规定》（国家药品监督管理局、卫生部于2002年5月28日发布）。其规定有二：一是由医师根据癌症患者病情需要及耐受情况决定用量；二是麻醉药品各种制剂每张处方最大量受日数的控制，即麻醉药品注射剂处方一次不超过3d用量，控(缓)释制剂处方一次不超过15d用量，其他制剂处方一次不超过7d用量。

对上述规定应如何理解利掌握呢?笔者认为：对所有吗啡制剂的每日用量，均应由医师根据癌症患者的病情需要及身体耐受情况决定。在此基础上，对吗啡注射剂的处方一次不超过3d用量，对吗啡控(缓)释制剂的处方一次不超过15d用量，对吗啡其他制剂的处方一次不超过7d用量。

如此理解的理由是：一方面，吗啡制剂的每日用量由医师决定；另一方面，吗啡各种制剂的每次处方量与其他麻醉药品制剂一样，同样应受日数的控制。不能因为由医师决定吗啡制剂的每日用量而导致吗啡各种制剂的每次处方量不受日数的控制。既要充分保证医师行使癌症患者吗啡各种制剂每日用量的决定权，又要严格执行麻醉药品注射剂处方一次不超过3d用量、控(缓)释制剂处方一次不超过15用量，其他制剂处方一次不超过7d用量的规定。

为了提高癌症病人的生活质量，对癌症病人疼痛实施“按时”、“按阶梯”治疗。为充分满足癌症病人镇痛对使用麻醉药品的要求，卫生部在1994年2月19日重新拟定了《癌症病人中领麻醉药品专用卡的规定》，要求各麻醉药品使用单位贯彻执行。国家药品监督管理局、卫生部在2002年5月28日印发修订后的《癌症患者中办麻醉品专用卡的规定》时强调：各级药品监督管理部门、卫生行政部门和医疗机构不得违反癌症患者中办麻醉药品专用卡的规定，另行制定限制患者正常使用麻醉药品的管理措施。但是，癌症病人及其家属仍普遍反映：麻醉药品未能充分满足癌症病人镇痛的要求。究其原因，主要有以下几种：

1．恐惧病人成瘾鉴于我国人民有吸食鸦片的漫长历史，我国政府在解放初期颁布了一系列管理麻醉药品的法规，如中央人民政府政务院周恩来总理1950年2月24日公布的《关于严禁烟毒的通令》、中央人民政府卫生部李德全部长1950年11月1日公布的《管理麻醉药品暂行条例》和《管理麻醉药品暂行条例施行细则》等。这些法规的出台，一方面为戒除烟毒起到了巨大的作用，另一方面也使人们特别是医药人员形成了一种“成瘾恐惧症”，即担心为患者使用麻醉药品会导致患者成瘾，继而形成怕用、慎用、少用、不用的局面。

2．误认限量供应我国对麻醉药品在相当长的一段时间内，一直是依据医疗机构病床数的多少及门诊量的大小，采用限量供应的制度。如卫生部1979年2月10日印发的《麻醉药品管理条例细则》，对医疗单位麻醉药品实行按季度分五级限量供应制度。从1994年7月1日开始，改对医疗单位麻醉药品的限量供应制度为按计划供应制度(1994年2月19日卫生部文件卫药发[1994]第9号，关于发布《医疗单位麻醉药品、精神药品计划供应办法》的通知)，即由医疗单位根据用药量的大小编制购买麻醉药品计划，报药品监督管理部门批准后执行。从2000年2月22日开始(国家药品监督管理局、卫生部2000年2月22目以国药管安[2000]60号文件发布)，改对医疗单位麻醉药品计划供应为对麻醉药品注射剂计划供应、对麻醉药品的其他剂型施行按需供应制度。不仅如此，倘若医疗单位按计划购买的麻醉药品注射剂不能满足临床需要，还可追加麻醉药品注射剂计划，经药品监督管理部门批准后供应。但是，许多医药人员还是以为对麻醉药品施行限量供应制度，对现在施行的按需要按计划供应、按计划供应不能满足临床需要还可追加计划供应的制度全然不知。继而形成怕用、慎用、少用、不用的局面。

3．曲解管理原则长期以来，麻醉药品一直由国务院主管部门管理。许多医药人员将国家对麻醉药品的管理原则曲解为以不用、少用为好，继而形成怕用、慎用、少用、不用的局面。

要充分满足癌症病人镇痛对麻醉药品的要求，应采取以下对策：

1．组织培训鉴于许多医药人员恐惧为病人使用麻醉药品会导致病人成瘾，误认为对麻醉药品施行限量供应、曲解国家对麻醉药品的管理原则等一系列问题，应积极组织、大力开展培训工作。要通过培训，使广大医药人员统一以下几个方面的认识。

(1)为癌症病人使用麻醉药品不会导致癌症病人成瘾。具有麻醉药品处方权的人员应充分认识到：癌症病人对麻醉药品的需求，完全是为了预防、消除或减轻癌症导致的疼痛，而不是为了消遣(追求欣快感)。卫生部早在1993年5月14日下达的《癌症三级止痛阶梯疗法指导原则》中明确批出：“只要适当地掌握，麻醉药品的精神依赖即成瘾十分罕见。所以，医护人员及家属甚至病人都不必顾虑。”

(2)国家对医疗单位麻醉药品的供应量不会不足。目前，国家对医疗单位的麻醉药品注射剂供应不受量的限制，而是根据医疗单位的计划满足供应(计划不足时还可追加计划)，对麻醉药品的其他剂型能根据医疗单位的临床需要满足供应。

(3)国家管理麻醉药品的原则是在充分保证病人镇痛使用的基础上，确保麻醉药品的安全，不流入非法渠道。具体言之，对麻醉药品的管理应掌握两个基本原则：一是保证病人镇痛的需求，做到正确和充分的应用：二是保证安全管理再防止流入非法渠道。而不是以不用、少用为好。

2．传达政策

(1)对下级传达：上级各有关部门(如卫生行政部门、药品监督管理部门，下同)应及时对下级各有关部门传达国家管理麻醉药品的新政策、新规定、新方法、新措施。

(2)对麻醉药品使用单位传达：基层各有关部门应及时将国家管理麻醉药品的新政策、新规定、新方法、新措施传达到各麻醉药品使用单位。

(3)对医药人员传达：各麻醉药品使用单位应及时将国家管理麻醉药品的新政策、新规定、新方法、新措施传达到各有关医药人员。

3．执行政策有关医药人员知晓国家管理麻醉药品新政策、新规定、新方法、新措施后，要及时认真贯彻、坚决执行，确保国家管理麻醉药品的新政策、新规定、新方法、新措施落到实处。

4．检查督促有关医药人员和各麻醉药品使用单位对国家管理麻醉药品新政策、新规定、新方法、新措施究竟贯彻执行的如何，各有关部门应深入检查督促，并通报检查结果，督促改进。激励先进更先进、后进赶先进。

(1)麻醉药品使用单位开展检查：包括有关职能科室的检查、药事管理委员会的检查和院委会的检查。

(2)卫生行政部门开展检查：各级卫生行政部门应对所属各麻醉药品使用单位有计划、有目的地开展检查，促进各麻醉药品使用单位对国家管理麻醉药品新政策、新规定、新方法、新措施的贯彻执行。

(3)药品监督管理部门开展检查：各级药品监督管理部门，应对所辖地区执行国家麻醉药品政策现状进行检查。当前，要特别检查各级药品监督管理部门、卫生行政部门和使用麻醉药品的医疗机构有无违反《癌症患者中办麻醉药品专用卡》的规定、另行制定限制癌症患者正常使用麻醉药品管理措施的情况，坚决制止限制癌症患者正常使用麻醉药品的现象，确保持麻醉药品专用卡的癌症患者正常使用麻醉药品。医源性药物依赖防范和报告

一、药物依赖性

(一)药物依赖性的定义

药物依赖性是由药物与机体相互作用造成的一种精神状态，有时也包括身体状态，表现出一种强迫性地或定期用该药的行为和其他反应，为的是要体验它的精神效应，有时也是为了避免由于断药所引起的不舒适。可以发生或不发生耐受性。同一个可以对一种以上的药物产生依赖性。

(二)药物依赖性的分类和解释

药物依赖性又可进一步分为身体依赖性和精神依赖性，还有同类药物之间交叉依赖的现象，在此一并进行解释。

1．身体依赖性

身体依赖性(Physicaldependence)有时亦称生理依赖性(Playsiolgicaldependence)，它是由于反复用药所造成的一种适应状态，中断用药后产生一种强烈的躯体方面的损害，即戒断综合征，表现为精神和躯体出现一系列特有的症状，它使人非常痛苦，甚至有生命威胁。致身体依赖性的药物主要有阿片类、酒类和以巴比妥类为代表的镇静催眠药，亦有人认为可卡因和苯丙胺类中枢兴奋剂也可产生身体依赖性。

2．精神依赖性

精神依赖性(Psychicdependence)又称心理依赖性(psychologicaldependence)，它使人产生一种愉快满足的或欣快的感觉，并且在精神上驱使该用药者具有一种要周期地或连续地用药欲望，产生强迫性用药行为，以便获得满足或避免不适感。精神依赖性断药后一般不出现躯体戒断症状。药物的精神依赖性是构成药物滥用倾向的必要药理特性。

3．交叉依赖性

一种药可以抑制另一种药戒断后出现的戒断症状，并有替代或维持后者所产生的身体依赖性状态的能力，被认为二者之间有交叉依赖性(cross—depndence)。这种相互替代可以是全部的，也可以是部分的。

药物的交叉依赖性常见于阿片类药物。动物实验显示中枢神经抑制剂相互间具有高度交叉依赖现象；在人体，可见到酒精巴比妥类和苯二氮棹类之间有部分交叉依赖性。

二、致依赖性药物的分类

(一)药理学分类

对致依赖性药物的药理学分类一般基于4种考虑：化学结构和药物对人体产生的主观和生理效应类似，尽管它们的作用强度各异；在脑内具有相同的“受体”作用机制；同一类药物之间具有交叉耐受性和交叉依赖现象；戒断后能产生相同类型的戒断症状。根据这些标准，可以将致依赖性药物分为4类，包括中枢神经抑制剂，中枢神经兴奋剂，致幻剂和烃类溶剂。。

(二)根据国际公约分类

《1961年麻醉品单一公约》、《1971年精神药物公约》将致依赖性药物分为两大类，即麻醉药品和精神药物。

1．公约规定的麻醉药品

公约中规定的麻醉药品与药理上具有麻醉作用的乙醚、氯仿等全身麻醉剂或普鲁卡因、利多卡囚等局部麻醉药不同，是特指那些连续使用后产生依赖性，并在人群中造成严重滥用的毒品。它包括3大类，即阿片类、可卡因类和大麻类。

2．公约中规定的精神药物

从广义讲，麻醉品也属精神药物的范畴。与1971年公约中规定的精神药物，或叫“亲精神性药物”(psyohotropicdrugs)，统称为精神活性药物(psychoactivedrugs)。分为3类，即苯丙胺类中枢兴奋剂、镇静催眠药和致幻剂。

3．世界卫生组织根据国际公约的分类

1973年，世界卫生组织根据国际公约中规定的麻醉品和精神药物，并考虑到还有3类未列入国际管制的精神活性物质——酒、烟草和挥发性溶剂。在题为《青年与毒品》的一份报告中将引起依赖性和滥用的药物具体分为8类。目前，此种分类已经得到世界公认。世界卫生组织对致依赖性药物的分类

酒精——巴比妥类乙醇，巴比妥类及其他镇静催眠药，例如苯二氮棹类苯丙胺类苯丙胺，右旋苯丙胺，甲基苯丙胺和利他灵等大麻类大麻制剂，例如Marihuana，hashish阿片类阿片，吗啡，海洛因，美沙酮，哌替啶等可卡因类可卡因和古柯叶挥发性化合物丙酮，四氯化碳和其他溶媒，例如“澳胶(gluesniffing)烟碱烟草，鼻烟酒精——巴比妥类乙醇，巴比妥类及其他镇静催眠药，例如苯二氮棹类

(三)“策划药”和其他

“策划药”(designerdrugs)或“狡诈药”：一些药物化学家模拟已被证明具有高度依赖性潜力并被严加管制的某些药物的化学特征，改造这些化学集团的侧链，使之在这些策划者手中改头换面，给予新的化学命名，以逃避对这类的药物的管制。这类药物的危险性不仅在于其固有的致依赖性和滥用潜力，还在于它们往往产生新的和非常危险的不良反应。

还有许多其他物质被报告有不同程度的滥用和依赖性。苯环已哌啶(p11encycdjne)原本是用于兽医外科麻醉的制剂，现在美国已成为被广泛滥用的药物，此药可以引起中毒、谵妄和精神病态。弱镇痛药(如头痛粉或去痛片)目前也在某些人群中出现滥用势头。亚硝酸异戊酯(amylnitrite)是一种吸入性亚硝酸类抗心绞痈药，目前在西方青年中却将它作为能够快速产生欣快效应的物质而小有流行。偶有病人过度使用肾上腺素注射液和麻黄素片剂以及少数人滥用抗抑郁剂的情况。

三、药物依赖性的特征

1．吗啡型是指以吗啡为代表的所有阿片类药物，其特点是连续用药后便很快出现严重的精神依赖性，身体依赖性和耐受性；与类似药物有交叉耐受现象；自然断药或用受体拮抗剂（如纳洛酮）催促能产生明显戒断症状。

2．巴比妥型是以巴比妥类为代表的镇静催眠药，此类药物能产生严重的精神依赖性和身体依赖性，但发展较缓慢，耐药性比吗啡轻；与酒精，氯醛，眠尔通，导眠能，安眠酮以及苯二氮棹类有交叉耐受性；断药后可产生明显戒断症状，此种状态比之吗啡更危险，甚至可以造成死亡。

3．苯丙胺类是指苯丙胺及同类物，此类药物可产生严重精神依赖性，可能有轻度身体依赖性；产生耐受性；严重滥用可产生苯丙胺精神病。

4．大麻型有中度精神依赖性，可疑有身体依赖性；稍有耐受性；断药后无特异的戒断症状。

5．可卡因型有严重精神依赖性，可疑有身体依赖性；无耐受性；严重滥用可出现精神病态和攻击行为。

6．酒精型有严重精神依赖性和身体依赖性；有耐受性并与镇静催眠药有交叉耐受性；断药后可出现与镇静催眠药相同的戒断症状；长期过量使用会出现慢性酒精中毒状态。

7．烟草型有精神依赖性，无身体依赖性，有耐受性。

此外，还有致幻剂和挥发性溶剂。长期使用致幻剂可产生耐受性，无身体依赖性，虽有精神依赖性但程度不清；挥发性溶剂具有明显精神依赖性，身体依赖性和耐受性可疑或不明显，滥用者多为儿童。

四、对药物依赖的防范和报告

（一）合理处方的原则合理用药的定义是：对病人用药正确，剂量适当，治疗期限合理而且用药产生的危害性极小。

一）对发生应激反应病人的处方原则对于并非疾病本身而是由应激反应引起的焦虑和/或躯体主诉，最重要的是作出给病人开处方还是采用其他处理应激方法的决定，经常采用的劝导等非化学疗法既实用又有效，而且没有药物滥用和产生依赖性等后果。

对与生活应激有关的状态进行药物治疗时，下例原则应该遵守。

（1）具有明确的靶症状或症候群，例如失眠，焦虑和不安等，而且所用药物应对之有效。

（2）应该明确药物的治疗期限并告之病人，而且当功能恢复正常后就应停药。

（3）对病人用药后的一般情况和疗效应及时进行评价，并记入病案中。

（4）应将可能出现的副作用告诉病人。根据药物副作用面采取的对策，也要记入病案中。

（5）医生应该清楚药物之间以及药物与食品之间可能的相互的作用。

（6）医生对病人的用药情况应进行监督，特别应该了解病人的用药时间和用药剂量，应该警惕用药者出现精神依赖性或身体依赖性的可能迹象以及有否黑市倒卖或滥用的可能性。

（7）所用药物的处方量应尽可能小。

（8）应该动员家庭成员的力量，使他们负起管理和监督病人用药的责任，在合理用药方面发挥作用。

（9）如果怀疑病人有自杀的可能性，就应该限制药物的处方量，还应建立一个常规的临床监护制度，如有可能也可通过家庭或朋友进行监护。如果发现病人有明显的自杀企图，医生应想到让病人入院治疗。

（10）医生应该注意病人是否有药物滥用的历史。

（11）对症状进行有效治疗时，应该选择那些滥用潜力最低的药物。

二）对躯体或精神疾病的处方原则

对某些疾病的治疗，如恐怖状态，惊恐和周期性抑郁，则不得不采取一些具有明显依赖性倾向的药物进行长时间的治疗。在这种情况下，医生的责任则是对这类病人的用药情况进行认真监督，并将药物成瘾的可能性告之病人和家属。如果用药时间不太长、在用药后期采用递减法撤药，或者虽然用药时间很长，用药方案采取间断法或叫短期药物“休假”法，对多数病人来说都可以避免严重药物依赖性和戒断症状。

当考虑对某些病症进行精神药物治疗时，应注意判断这种治疗的益与害的比值，即确定病人遭受疾病的痛苦和药物的危险性二者之间何者为甚。

对癌症和其他不治之症所致严重疼痛的治疗也同样面临这类问题，而且由于使用阿片类镇痛药，产生依赖性是不可避免的。原则上，一方面我们将药物成瘾视为技术问题，重要的是将药物用够用足，以避免病人在有限的生命期遭受痛苦的熬煎；另一方面，也要防止滥用现象，医生应该根据国家对晚癌病人麻醉品供应办法用药，以防有人冒领自用或将药物转入非法渠道。

对于确诊的疾病，是短期还是长期使用精神药物，要依疾病的性质而定。一方面，不应因害怕出现药物依赖、滥用或倒卖的可能而干扰医生的针对性治疗；另一方面也要小心从事，对药物的使用方案和病人本身的状态都要实行认真监督。合理用药的另一方面就是要注意药物的相互作用，应该根据病史、体格检查及实验室检查、诊断以及药理学知识综合考虑处方内容。

三）警惕操作性病人（诈病者）

操作性病人，或叫诈病者，是指那些并不是患有某种疾病，或者即使患有某种病症，却往往将症状夸大，目的是为了获得药物以满足瘾癖或倒卖给他人，而不是将药物作为缓解病症的合理手段的人。

1．过往的病人这些人经常来自外地，自称他们的药已经丢失或被偷窃。这种情况通过一般的临床直觉即可发现。他们所述疼痛的严重程度和他们可能存在的疼痛（如果确有疼痛的话）之间存在着极大的差距。

2.通过观察发现诈病者如果医生感到病人正在努力揣摸和了解自己的反应情况；正如医生了解病人的情况一样，医生就应怀疑“诈病者”就在身边。一般的病人没有类似情况。

3.“有迷惑力”的病人编造奇谈怪事或病理谎言综合征的病人，具有普通病人望尘莫及的口才。一旦医生感到病人具有超常口才和表演能力时，就有理由怀疑是诈病者，偶尔医生可能不得不对“病理谎言”综合征的病人，即装病以便得到瘾药的病人，进行真正的生理或心理治疗。

4.要挟病人可能采用各种要挟手段，从威胁要对医生实行暴力或抢劫钱财到行贿或更狡猾的手段。此时基本的策略是拖延开药和观察病人。

以上讨论并没有包括企图欺骗医生所采取的各种方法，但这些讨论有助于提高对此问题的警惕。解决临床难题的好方法是只给一夜或一天的药，同时医生要做临床记录或进行家访，并作身体和精神检查以确定病人是否真正需要治疗。诈病者通常回避详尽的诊查，拒绝核实病史的要求，不愿意接受少量药物或延长观察时间。而一个真正有病的人是很少会拒绝上述要求的。

（二）对精神药物的非化学性替代疗法

常常需要用精神药物治疗的症状主要有5种，即适应能力下降、抑郁、焦虑、失眠和疼痛。使用精神药物对这些症状进行治疗可能有几方面的潜在危害，有许多别的办法能用来代替使用精神药物，我们称之为替代疗法。

一）劝导和表层心理治疗

劝导（counselling）通常在教育、婚姻、就业、个人与情绪等陷入困境时采用。劝告者建议当事人采取最好的行动方针以便能解决他的问题。或者不采取给予指示性意见的处理方法，而是通过会见让病人尽量表达他们的焦虑和多种困惑，最后他们自己解决问题。

表层心理治疗（superficialpsychotherapy）包括各种方法，某些疗法有其理论基础，而另一些则是特定的。多数治疗依赖于卫生工作者与病人的关系，其中卫生工作者起主要作用。治疗包括劝解、鼓励病人透露他的症状，以及在危机时刻采用支持疗法和领悟疗法。

二）行为治疗

行为是对环境的反应方式和在环境中的所作所为，而行为治疗则是根据生理学家、神经病学家和实验心理学家建立的专门知识和理论的实际应用。

1．脱敏疗法（desensitisation）是治疗某种特定物体或环境引起的恐惧和焦虑的一种方法，即在安全环境中向病人显示引起恐惧的物体或逼真地再现引起恐惧的情景，直到这些暗示不再引起任何反应为止，谓之消退。脱敏治疗又有两种方式——渐进式和非渐进式。渐进式又称系统脱敏（systematicdesensitisation），是让病人逐渐或循序地接近引起不良（恐惧）反应的物体和处境；非渐进则是让病人立即面临引起适应的不良反应的处境之中，而不经过逐渐接近的方法，这就是我们熟知的暴露恐怖情境技术，又称之为“涌进”（flooding）。

2．反条件化（counter-conditioning）第一步是决定哪些处境可引起适应不良的生理或情绪反应，然后建立与适应不良不相容的反应方法，从而减少或消除适应不良反应。广泛采用的技术是松弛法（relaxation）与系统脱敏法并用，它包括3个基本阶段：

（1）训练病人具有某种对抗焦虑的反应能力，例如深部肌肉松弛。

（2）建立一个从最小到最大程度诱发焦虑的等级环境。

（3）使病人处在不同等级的恐怖处境之中，从最小等级的诱发焦虑的项目开始，此时病人处于完全放松状态；当焦虑完全消除之后再进入下一个等级训练。以后由于病人已学会在诱发焦虑的环境中保持松弛，该种环境就不再使他觉得可怕了。

3．厌恶疗法（aversiontherapy）厌恶性反条件化是另一种用于减轻不良的自我报偿反应的方法，用来治疗药物依赖性和饮食不节制等。方法是将以前使人感到舒服的条件（如服药），即正性条件反应被不相容条件反应的厌恶刺激所遏制，这样，不合需要的行为就不再是一种享受并会被病人抛弃。由于这些方法令人厌恶而且会带来某些伦理道德方面的问题，所以，一般只在其他行为疗法无效时才考虑使用。

4．操作技术（operanttechniques）行为可通过行为引起的后果加以矫正和保持。最常用的操作方法是正性强化（postivereinforcement），即奖励。正性强化有两种基本类型，第一种称为初级强化或非条件强化，这是一种自然的或先天的，建立在生理需要（如水和食物）基础上的。然而，对于人类来说最主要的强化是第二种类型，即次级强化或条件强化，例如金钱、表扬和关心等各种社会性强化物。即使在重视其他技术的时候，操作技术仍不失为一种简单易行的方法，并且应该成为所有行为疗法的一个组成部分。确定适当的强化物或奖励是这一技术的一个重要方面。

另一种操作方法是负性强化（negarivereinforcement）即惩罚。在这一治疗过程中，厌恶或不愉快事件的消除或推迟取决于特定行为表现。

5．行为的自我控制（behaciouralself-control）通过帮助使病人学会改善自己行为的自我控制技术。这一技术对于卫生工作者不易处理的失眠、贪食和性问题等适应不良行为非常有用。

各种自我控制技术既可单独应用也可与其他行为疗法合并使用。行为治疗计划（行为后果的自我强化和自我惩罚）、环境规划（在不良行为发生之前对与此有关的环境作有计划的重新安排）和自我监测（系统观察和记录自身行为）是这类治疗的几个实例。

三）认知战略

假设适应不良行为，可由不现实的或不合理的态度和信念，以及自暴自弃的想法等因素为媒介而产生。因此，为了改变这些行为模式或有助于疾病的恢复进程，有必要消除任何病态或荒谬的思维。有两种著名的认识治疗（cognitivestrategies），即认识重建法（cognitiverestructuring）和自我指导训练（Self-directedtraining）。前者试图改变不合理观念和非逻辑性思维活动，取而代之的是通过讨论与合理自我检查，建立合理的观念和思维；后者试图用比较灵活、适应性强的应付方式，取代适应不良的自我指令（对自己的口头命令）。认知治疗的目的是病人和治疗者就治疗和存在的问题取得一致意见，并建立适当而合理的思维模式。

用行为疗法代替精神药物治疗可能具有教育与预防意义，它能帮助人们恢复责任心来解决他们的问题，而不是依靠药理的解决办法，并且将能消除社会心理问题的医药化倾向。

五、防治药物依赖的药物

（一）防治阿片类依赖的药物

现今使用的这一类药物的作用特点都在于能部分或全部控制阿片类戒断综合征，故其性质属于抗阿片戒断症状药物。

美沙酮（非那酮，Phenadon，Methadone）

【临床应用】

适应证：美沙酮替代递减疗法，用于各种阿片类药物依赖的去毒治疗，尤其适用于海洛因依赖；也用于吗啡、阿片、哌替啶、二氢埃托啡等的依赖。

剂量与用法：当前国内多采取2～3周的去毒治疗方法。脱瘾治疗期间，剂量应根据成瘾者滥用毒品的纯粹度，滥用量，滥用途径，以及戒断症状严重程度和病人躯体状况及反应而定。一股而论，凡静脉滥用在1g以上的海洛因成瘾者，美沙酮初始用量为30～40mg／d；而经吸入滥用者可自15～20mg开始，可酌情加量。首次剂量应用后应注意观察戒断症状控制的程度，瞳孔变化以及对美沙酮的耐受情况。一般规定在2～3周内逐渐减少乃至停止用药。多数治疗者采用先快后慢的药物递减幅度，即一旦戒断症状控制的比较稳定时，每日可以20％的用量减少，减至10mg/d上下时，则可放慢减药速度，每1～3日减少1mg。剂量换算为1mg美沙酮替代4mg吗啡、2mg海洛因、20mg哌替啶。

可乐定（Clonidine）

可乐定又名可乐宁和苯胺咪唑啉，原系抗高血压药物，现已获得公认为有效的抗阿片类戒断症状的药物，并时常被用为研究其他同类药物效能的工具药。可乐定的去毒效能有五大优点即：①作用快。②系非阿片类的不成瘾药物。③不致欣快。④住院去毒的成功率高。⑤可较快地过渡到纳曲酮断瘾治疗。⑥尤其适用于在职人员的戒毒。

【临床应用】

适应证：可乐定为α2受体激动剂。脑内蓝斑是依赖性形成的重要部位，其上密集阿片受体和α2受体。成瘾者停药后，蓝斑放电增加，出现戒断症状。可乐定可抑制这种放电并减轻戒断症状。

剂量与用法：可乐定脱毒治疗的用量，应根据患者的年龄、体重、健康状况、吸毒历史久暂、用毒消耗量以及对本药的耐受性而定。一般来讲，住院治疗时最高日量以14～17μg／(kg·d)为宜，均以每日3次分服，以每8小时1次最佳。国外报道，耐受良好者一般日量可使用至1.2～1.5mg，个别也有日总量2.0mg者，国内近年的使用经验提示，对合作的住院治疗人员，治疗前数日的日量可用至1.2～1.5mg，这样对多数人员可收到较好的治疗效果。

关于使用药量的增加问题，第1日剂量不宜太大，约为最高日量的2／3；第2日增至最高日量；从第5日开始逐日递增20％；第11或12日停止给药。

(二)防治可卡因依赖的药物

(1)溴隐亭又名溴麦角隐亭，具有减轻对可卡因的心理渴求的作用。原理可能是逆转长期滥用可卡因引起的多巴胺受体超敏感化，多巴胺耗竭和高泌乳素血症。根据M．S．Gold等经验，溴隐亭的日剂量在2～10mg范围内无显著不良反应。使用方法为缓慢加量多次口服。治疗的第1天可为2．5mg分两次口服，以后以每两天递增50％的方法增加剂量，至治疗的第12天左右将剂量加至10mg，如此维持3天后再以每两天递减50％剂量的方法减量，至第20天左右治疗结束。

(2)卡马西平Shick认为长期服用卡马西平可降低病人的复吸率，他建议将卡马西平用于溴隐亭治疗结束后的后续或维持治疗。服用方法为：治疗的前2天每日200rag，第3～5天每日400mg，治疗的第6～10天每日600mg，有时可加至每日800rag，并维持此剂量3～12个月。

(3)氟哌啶醇对于极度兴奋而不能进行交谈且拒绝服药的患者，可选用氟哌啶醇2~4mg肌内注射，视病情发展可每小时注射1次。一旦与患者的交谈建立后即可停药(消除致幻症状)，或用溴隐亭等药物继续治疗。

(三)防治催眠镇静剂依赖的药物

1．巴比妥类药物依赖的治疗药物

(1)苯巴比妥当前仍采用替代递减的脱毒模式进行治疗。对于中、短作用的巴比妥类药物成瘾，多采用长时作用的同类药物苯巴比妥进行替代。为防止撤药性谵妄的发生，开始脱毒时往往使用较大剂量的苯巴比妥0.4~0.5g／d替代(一般使用替代剂量不超过0.5g／d)，然后逐渐递减。

(2)地西泮(安定)日用剂量40~60mg的安定也可进行替代。安定的治疗指数高，安全性强，对内脏的不良反应很低，故乐于被人使用。

2．苯二氮棹类(BZD)依赖的治疗药物

苯巴比妥：使用苯巴比妥对各种作用时间的BZD脱毒都安全有效。但苯巴比妥的最高用量不能超过0.5g／d。治疗原则是，开始时先给予较大的苯巴比妥用量，每日可根据临床需要和个体耐受情况分3～4次重复给药。治疗的最初两天为诱导期，两日后病情控制至稳定治疗期，然后逐日以30mg的用量递减。

BZD的戒断症状包括：焦虑、失眠、腹泻、体重下降，严重者可出现癫痫大发作，高热等。若在治疗过程中出现戒断症状则可以使用氟马西尼、氟桂嗪、卡马西平。

(四)防治中枢神经系统兴奋剂苯丙胺类依赖的药物

中枢神经系统兴奋剂撤药症状的治疗与阿片类不同，突然停药不会引起严重的生理功能紊乱，因而在戒断时无需逐渐递减或替代药物治疗。治疗多为对症性治疗。

(五)防治烟碱依赖的药物

1．新烟碱(anabasine)为烟碱拮抗剂，可竞争性地抑制烟碱与其受体基团结合，从而减少吸烟时烟碱的正性强化作用。新烟碱毒性较低，仅为烟碱的1／40~1／30。药物经口服后在胃肠道吸收，并迅速进入血液发挥作用。一般用量为每天服用新烟碱3mg，持续2~4周，戒烟率可达50％以上。2．可乐定用于戒烟治疗时的剂量应大大低于阿片类脱瘾治疗时的剂量。现在一般用可乐定透皮剂，因其释放速度恒定，血药浓度变化小，副作用较轻。治疗前应详细了解病史并进行周密地体检，以排除可乐定治疗的禁忌证。治疗通常需要3～4周。期间需逐渐减量。比如在贴用0.2mg的透皮剂后的第三天清晨开始戒烟，第二、三周时应换用0.1mg贴剂。皮肤过敏者可使用类固醇激素软膏或改用口服治疗。精神药品和麻醉药品不良反应的防治

一、药品不良反应的定义及相关知识

(一)药品不良反应(ADR)的定义及内涵

1．定义

世界卫生组织的定义：药品不良反应是指在预防、诊断、治疗疾病或调节生理功能过程中，人接受正常剂量的药物时出现的任何有伤害的和与用药目的无关的反应。

我国《药品不良反应报告和监测管理办法》中规定：药品不良反应主要是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的或意外的有害反应。

2．内涵

(1)药品必须是合格药品；

(2)排除有意或意外的过量用药或用药不当(配伍用药)所造成的反应；

(3)强调所要监测的药品不良反应是在“正常用法用量”下发生的不良反应。

(二)药品不良事件(ADE)

药品不良事件和药品不良反应含义不同。一般来说，药品不良反应是指因果关系已经明确的反应，而药品不良事件是指因果关系尚不确定的反应。

国际上给药品不良事件的定义是：药品不良事件是指药物治疗过程中出现的不良临床事件，它不一定与该药物有明确的因果关系。

(三)药品不良反应与医疗差错、医疗事故的区别

是药品不良反应还是医疗差错、医疗事故，关键看医生的处方是否符合药品使用说明书中规定的用法、用量、适应证、注意事项等要求。

(四)药品不良反应与药品质量事故的区别

药品的质量是否有问题，应根据国家药品检验机构的检验结果，看药品的质量是否符合法定的质量标准。

许多药品不良反应是在药品检验合格的情况下发生的，不能认为有了不良反应就一定是药品质量问题，就一定是药品质量事故。

(五)药品不良反应分类

1．A型不良反应

A型药品不良反应又称为剂量相关性不良反应，由药品本身或其代谢物所引起，为固有药理作用增强和持续所致。A型不良反应具有剂量依赖性和可预测性，发生率较高，但危险性小，病死率低，个体易感性差异大。与年龄、性别、病理状态等因素有关。包括药品的副作用、毒性作用，以及继发反应、首剂效应、后遗作用等。

(1)药品的副反应

由于药理效应选择性低，涉及多个效应器官，当某一效应用作治疗目的时，其他效应就成为副反应(通常也称副作用)。副反应是在治疗剂量下发生的，是药品本身固有的作用，多较轻微并可以预料到，所以可避免或减轻。

(2)药品的毒性反应

毒性反应也叫毒性作用，是指药品剂量过大或药品在体内蓄积过多时发生的危害反应，一般较严重，引起身体较重的功能紊乱或组织病理变化。但多可预知也是应该避免发生的。急性毒性反应多损害循环、呼吸及神经系统，慢性毒性反应多损害肝、肾、骨髓、内分泌功能。致癌、致畸、致突变也属于慢性毒性范畴。

(3)药品的后遗效应

后遗效应是指停药后血药浓度已降至阈浓度以下时残存的药理效应，如催眠药于次晨出现的乏力、困倦现象。

(4)撤药反应

长期使用某种药品，机体对药品产生了适应性，一旦停药或减量过快使机体调节功能失调，而导致的功能紊乱，病情或症状反跳、回升，病情加重等现象，称为撤药反应。

(5)继发反应

继发反应并不是药品本身的效应，而是药品主要作品的间接结果。如广谱抗生素长期应用可改变肠道正常菌群的关系，使肠道菌群失调导致二重感染。又如利尿药噻嗪类引起的低血钾可以使患者对强心苷不耐受。青霉素引起的赫氏反应也属于继发反应。

2．B型不良反应

B型药品不良反应又称为与剂量不相关的不良反应。它与药品固有的正常药理作用无关，而与药品变性和人体特异体质有关。B型不良反应与用药剂量无关，难以预测，常规的毒理学筛选不能发现，发生率较低，但危险性大，病死率高。

(1)药品变态反应

药品变态反应又称之为过敏反应，是致敏病人对某种药物的特殊反应。药品或药品在体内的代谢产物作为抗原与机体特异性抗体结合或激发致敏淋巴细胞而造成组织损伤或生理功能紊乱。该反应仅发生于少数病人身上；和已知药物作用的性质无关，和剂量无线性关系，反应性质各不相同，不易预知。药品引起的变态反应，临床主要表现为皮疹、血管神经性水肿、过敏性休克、血清病综合征、哮喘等。

对易致过敏的药物或过敏体质者，用药前应作过敏试验。

(2)特异质反应

特异质反应又称特异性反应，是指个体对某些药品特有的异常敏感性。该反应与遗传有关，与药理作用无关，大多是由于机体缺乏某种酶，使药品在体内代谢受阻而致。如乙酰化酶缺乏者，服用异烟肼后易出现多发性神经炎，服用肼屈嗪后易出现全身性红斑狼疮样综合征。乙酰胆碱脂酶缺乏者，用琥珀酰胆碱后，由于延长了肌肉松驰作用而常出现呼吸暂停反应。

3．C型不良反应

C型药品不良反应的发病机制尚不清楚。多发生在长期用药后，潜伏期长，没有清晰的时间联系，难以预测。如长期服用避孕药导致的乳腺癌、血管栓塞等。

(六)药物依赖性

药物依赖性是反复地(周期性或连续性)用药所引起的人体心理上或生理上或两者兼有的对药物的依赖状态，表现出一种强迫性的要连续或定期用药的行为和其它反应。用药者可以对一种以上药物产生依赖性。世界卫生组织将药物依赖性分为精神依赖性和身体依赖性。

精神依赖性义称心理依赖性。凡能引起令人愉快意识状态的任何药物即可引起精神依赖性，精神依赖者为得剑欣快感而不得不定期或连续使用某些药物。

身体依赖性也称生理依赖性。用药者反复地应用某种药物造成一种适应状态，停药后产生戒断症状，使人非常痛苦，甚至危及生命。

能引起依赖性的药物常兼有精神依赖性和身体依赖性，阿片类和催眠镇痛药在反复用药过程中，先产生精神依赖性，后产生身体依赖性。可卡因、苯丙胺类中枢兴奋药主要引起精神依赖性，但大剂量使用也会产生身体依赖性。少数药物如致幻剂只产生精神依赖性而无身体依赖性。

(七)药物相互作用

药物相互作用，即药物与药物之间的相互作用，是指一种药物改变了同时服用的另一种药物的药理效应。其结果是一种药物的效应加强或削弱，也可能导致两种药物的效应同时加强或削弱。

药物相互作用可分为两类：(1)药物代谢动力学的相互作用，是指一种药物改变了另一种药物的吸收、分布或代谢。(2)药效学的相互作用，是指激动剂和拮抗剂在器官受体部位的相互作用。

(八)严重不良反应

1．引起死亡；

2．致癌、致畸、致出生缺陷；

3．对生命有危险并能够导致人体永久的或显著的伤残；

4．对器官功能产生永久损伤；

5．导致住院或住院时间延长。

二、国家药品不良反应报告制度

(一)我国药品不良反应报告的范围

1．新药监测期内的药品应报告该药品发生的所有不良反应；新药监测期已满的药品，报告该药品引起的新的和严重的不良反应。

2．药品生产企业除按第十三条规定报告外，还应以《药品不良反应／事件定期汇总表》的形式进行年度汇总后，向所在地的省、自治区、直辖市药品不良反应监测中心报告。对新药监测期内的药品，每年汇总报告一次；对新药监测期已满的药品，在首次药品批准证明文件有效期届满当年汇总报告一次，以后每5年汇总报告一次。

3．进口药品自首次获准进口之日起5年内，报告该进口药品发生的所有不良反应；满5年的，报告该进口药品发生的新的和严重的不良反应。此外，对进口药品发生的不良反应还应进行年度汇总报告，进口药品自首次获准进口之日起5年内，每年汇总报告一次；满5年的，每5年汇总报告一次。

4．进口药品在其它国家和地区发生新的或严重的不良反应，代理经营该进口药品的单位应于不良反应发现之日起一个月内报告国家药品不良反应监测中心。

(二)药品不良反应应该由谁来报告

根据《药品不良反应报告和监测管理办法》第二条规定：药品生产经营企业和医疗预防保健机构应按有关规定报告所发现的药品不良反应。根据这条规定，这些单位里的医药护都有责任报告。

(三)医务人员发现可疑药品不良反应该如何处理

医务人员发现可疑药品不良反应后，一般应立即停用可疑药品，对不良反应给以适当治疗并按规定及时向本院负责药品不良反应报告工作的部门报告，根据他们的意见，认真填写《药品不良反应／事件报告表》。

(四)药店药师发现可疑药品不良反应应该如何处理

先让患者停用可疑药物，再去医疗单位就诊并认真登记，及时报告公司负责药品不良反应监测工作的部门或人员，并填写《药品不良反应／事件报告表》，按规定上报。

(五)药品不良反应监测方法

自愿呈报系统、集中监测系统、记录联结、记录应用。

三、精神药品和麻醉药品不良反应的防治

阿片受体拮抗剂可致剧痛

阿片受体拮抗剂包括纳洛酮、纳曲酮、纳美芬及烯丙吗啡等，临床上主要用于解救阿片类药物过量中毒或对阿片类药物成瘾者的鉴别诊断，亦可有效缓解胆汁淤积症症状，主要不良反应为戒断症状，但英国Mcrae等最近报告了此类药物所引起的另一种严重不良反应，用药后可导致患者产生难以忍受的剧烈疼痛：该研究共纳入14例胆汁淤积症患者接受阿片受体拮抗剂的治疗，13例患者用药后症状有不同程度的缓解，但有7例患者因相继出现不良反应而自行停药，其中3例为无法控制的剧烈疼痛。

曲马多的严重不良反应

曲马多又名曲马朵、曲拉马多、反胺苯环醇，临床上常用于中度疼痛的止痛，如晚期癌症、术后、创伤或产科疼痛等。该药镇痛作用为可待因的l/2，轻微的罂粟碱样解痉作用，对胃肠道和尿道无影响。也不影响血压。

本品的不良反应与吗啡相似但较轻，常见的有眩晕、恶心、呕吐、口干、疲倦、嗑睡、纳差及排尿困难等。但近年来随着该药用量的大幅度增加，医师需警惕该药可能出现的严重不良反应，特别是神经精神方面的不良反应。

近日，澳大利亚药物不良反应监测委员会(ADRAC)公布并分析了曲马多在澳洲上市4年来，ADRAC所收到的354例有关曲马多的不良反应报告。其中，意识模糊36例，幻听30例，惊厥26例，5羟色胺综合征20例，血压升高14例，过敏反应12例，肝功异常10例，与华法林相互作用5例。

曲马多可引起5羟色胺综合征，特别是在应用剂最较大时或与其他能升高5羟色胺水平的药物联合应用时。

曲马多可与华法林产生相互作用降低凝血酶原活性，作用机制不明。ADRAC已经收到5例发生这种相互作用的报告，因此，两药同服时应慎重。

尽管曲马多作用于阿片受体，出现药物依赖和滥用的情况罕见，但ADRAC已经收到11例有关曲马多停药后出现戒断症状的报告，仍应引起注意。

安坦的不良反应

安坦用于治疗帕金森病的震颤已有多年历史，但确切的机理尚不消楚。目前，在我国，由于安坦价格低廉被广泛使用，且剂量过人，甚至已出现明显的认知障碍以及其他不良反应时仍在使用，有些强直少动型的患者也被施予该药。其实安坦对帕金森病的疗效仅限于震颤型，对少动、强直和姿势障碍型均无疗效且副作用大，尤其对老年人更是如此。

安坦具有明显的中枢不良反应，包括记忆障碍、精神错乱、幻觉、镇静和焦虑、异动症等。8mg的安坦就可引起老年患者精神错乱和幻觉。周围性副作用也很常见，包括口干、视力模湖、便秘、恶心、尿潴留、出汗障碍、心动过缓等。因此患有青光眼或者前列腺肥大者慎用。

当心抗癫痫药物的致畸作用

1963年首次有人报告妊娠期服用抗癫痫药可以引起胎儿畸形。直到1968年Meadaw报告186位癫痫母亲427次妊娠中，30例服用抗癫痫药者出现胎儿畸形，才明确了抗癫痫药可以引起胎儿畸形。

一般母亲胎儿畸形率为2％～3％，而癫痫母亲服抗癫痫药者为2.3％～18.6%，平均比一般母亲高1.5～2.5倍。畸胎儿的母亲的血药浓度高于正常胎儿的母亲。单药治疗的母亲的胎儿畸形率有6%，而多药治疗者为16％。

抗癫痫药的致畸机制尚不清楚，可能与氧化代谢欠缺有关，此种欠缺可能有遗传因素。但乙基苯妥英与3-甲基苯乙妥英的致畸作用与氧化代谢无关，三甲双酮致畸率高，但无苯环也无氧化代谢产物。此外缺少自由基消除酶也可能是产生畸形的原因。还有研究认为抗癫痫药引起叶酸缺乏而造成胎儿畸形。

Lounghnan于1973年报告了胎儿苯妥英综合征，Rudd1979年报告了扑米酮胚胎瘤，之后1984年Diliberti、1989年Jones分别报道了胎儿丙戊酸综合征和胎儿卡马西平综合征。

警惕他巴唑致粒细胞缺乏症

他巴唑又称甲巯咪唑，具有抑制甲状腺素合成的作用，用于甲状腺功能亢进治疗，为临床常用抗甲状腺药物之一。

长期或大剂量使用他巴唑，最突出和严重的不良反应是引起粒细胞和白细胞总数下降。导致粒细胞缺乏症发生。据报道，他巴唑致粒细胞缺乏症的发生率约为0.2％～2％。粒细胞缺乏出现时间集中于服用他巴唑4～12周内，提示粒细胞缺乏的危险阶段是接受较大治疗量的最初1～3个月中，所以在此期间应注意监测粒细胞数量，进行药物调整，防范粒细胞缺乏症发生。

他巴唑致粒细胞缺乏的机制目前尚不清楚，估计主要是药物对骨髓的细胞毒作用，使粒细胞成熟障碍，产生粒细胞缺乏。一般情况下40岁以上患者使用他巴唑时，出现粒细胞缺乏症的几率较高，而青少年则不会发生，这可能由于青少年骨髓增生相对活跃，对他巴唑的耐受性强。

粒细胞缺乏症的危害在于降低机体细胞免疫功能，使患者抵御能力下降，因此易受病原微生物侵犯而引起发热、咽痛、咳嗽、乏力、颌下淋巴结肿大、口腔溃疡，以及皮疹、肌肉和关节痛等症状。正在服用他巴唑的甲亢患者，尤其是中老年患者，如果出现上述症状，应视其为粒细胞缺乏症的警报，及时查血白细胞和中性粒细胞，结合骨髓检查加以确诊。

当患者白细胞总数降至4000／ul以下时应立即停用他巴唑，进行隔离防护，给予大剂量抗生素抗感染，加用升白细胞药物如利血生、鲨肝醇、维生素B、惠尔血等，并同时进行对症治疗，以防止重症感染，降低病死率。

单克隆抗T淋巴细胞抗体不良反应

单克隆抗T淋巴细胞抗体(OKT3)是用杂交瘤技术生产，具有一个重链及一个轻链的针对人T细胞表面抗原(CD3)蛋白中E链的鼠源性单克隆(McAb)Ig2a的免疫球蛋白，广泛用于多种器官移植，其中，最多用于肾脏移植。

致敏性OKT3对人体是异体蛋白，一旦注入人体内可能发生过敏反应，病人主要表现胸闷、心悸、气促，四肢和躯干出现荨麻疹、咽喉不适、心率加快、血压下降等过敏症状，为了防止过敏反应，可用1：20的OKT3液做皮肤过敏试验；同时，服用对乙酰氨基酚或抗组胺药以防止反应的发生。

首剂反应首次使用OKT3后半小时～6小时可出现明显发热、寒战、呼吸困难、恶心、呕吐和腹泻等。其发生原因主要与OKT3进入体内后，调整T淋巴细胞，导致细胞因子的分泌与释放和补体、中性粒细胞的激活有关，其发生率和严重程度随OKT3的剂量增加而增加。目前，预防首剂效应多采用激素，可于首剂前6～12小时给予甲基强的松龙，首剂后30分钟给予氢化可的松治疗。

病毒感染OKT3是一种强有力的免疫抑制剂，随着OKT3的应用，病毒及其它感染率增高，尤其是条件致病菌感染。目前，治疗白细胞病毒感染采用静脉注射无环鸟苷，辅以抗生素。对于病毒感染引起的口腔黏膜溃烂，除静脉滴注无环鸟苷外，局部应用干扰素涂敷。

耐受性OKT3为小鼠异体蛋白，应用后机体会产生抗OKT3抗体，抑制OKT3功能而降低OKT3的治疗效果。近年来预防OKT3抗体的产生及再应用效果受到重视，静脉注射OKT3(5mg，每日1次，连用10～14日)时同时应用硫唑嘌呤和激素等药物可在一定程度上阻抗OKT3抗体的产生。

其它文献报道，OKT3也具有肾毒性，其发生原因也是与细胞因子的释放有关且具有剂量依赖性。另外，无菌性脑膜炎、癫痫发作、脑水肿等也有报道。

警惕造影剂致急性肾损害

造影剂肾病是指使用造影剂后2～3日引起的急性肾功能损害，血肌酐比造影前增加25％～50％，或血肌酐增加5～10mg/L，多表现为非少尿型急性肾衰竭。目前对造影剂所致急性肾衰竭尚无特效治疗方法。虽然多数病人肾功能可在7～10日左右恢复，但仍有30％的病人遗留不同程度的肾功能不全。

资料表明，几乎所有接受血管内注射造影剂的患者均会出现轻度—过性肾小球滤过率下降，是否发生具有临床意义的急性肾功能衰竭则取决于病人是否存在某些特定危险因素。大量前瞻性研究已证实，原有肾功能减退、糖尿病、充血性心力衰竭和大剂量使用造影剂是导致造影剂肾病的重要危险因素。其他危险因素包括有效循环血量降低(如脱水、肾病综合征、肝硬化等)，以及近期接受过非激素类抗炎等肾毒性药物者，其中造影前有肾功能损害是最重要的独立因素。

造影剂肾病主要表现在造影后肾小管上皮细胞出现损害和临床上出现糖尿和酶尿。电镜下近端肾小管上皮细胞空泡变性，也支持造影剂对近端肾小管的直接毒性。造影剂的特征、离子型以及当伴有低氧时对细胞损害的程度，都是构成肾小管上皮细胞损害的重要因素，而溶液的渗透压则是次要的。

临床预防造影剂肾病十分重要。最有效的策略是造影前应仔细选择和正确估价病人。对高危病人应严格掌握使用造影剂的适应证并仔细权衡造影的利弊。如能满足诊断需要，应尽量选用核磁共振、超声或二氧化碳血管造影等无需造影剂的检查方法。如高危病人必须接受造影，应尽量减少造影剂用量，力争在造影前纠正脱水等危险因素，并在术前和术后监测血清肌酐水平。以往为了追求肾脏显影率，对肾功能减退病人采取大剂量静脉肾盂造影的做法不值得提倡。

近年来，对如何采取药物干预以减少高危病人的造影剂肾病发生率进行于大量临床研究。造影前静脉补液可纠正亚临床脱水，造影后补液可减轻造影剂引起的渗透性利尿，故造影前后静脉输注0.45％氯化钠溶液一直被用来预防高危病人的造影剂肾病，并保持水电解质平衡。一些临床试验提示，造影前给予钙通道阻断剂或茶碱可降低造影剂肾病的发生率。

近年被日益广泛应用的非离子单体造影剂属低渗性造影剂，对肾血流量影响较少，故应尽量选用小量非离子型造影剂，造影前后48～72小时应检查血肌酐。处方管理办法第一章总则第一条为规范处方管理，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，根据《执业医师法》、《药品管理法》、《医疗机构管理条例》、《麻醉药品和精神药品管理条例》等有关法律、法规，制定本办法。第二条本办法所称处方，是指由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称医师）在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员（以下简称药师）审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括医疗机构病区用药医嘱单。本办法适用于与处方开具、调剂、保管相关的医疗机构及其人员。第三条卫生部负责全国处方开具、调剂、保管相关工作的监督管理。县级以上地方卫生行政部门负责本行政区域内处方开具、调剂、保管相关工作的监督管理。第四条医师开具处方和药师调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则。处方药应当凭医师处方销售、调剂和使用。第二章处方管理的一般规定第五条处方标准（附件1）由卫生部统一规定，处方格式由省、自治区、直辖市卫生行政部门（以下简称省级卫生行政部门）统一制定，处方由医疗机构按照规定的标准和格式印制。第六条处方书写应当符合下列规则：（一）患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。

（二）每张处方限于一名患者的用药。

（三）字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。

（四）药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医疗机构或者

医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确

规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等

含糊不清字句。

（五）患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。

（六）西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。

（七）开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。

（八）中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药

品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之

前写明。

（九）药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原

因并再次签名。

（十）除特殊情况外，应当注明临床诊断。

（十一）开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。

（十二）处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应

当重新登记留样备案。第七条药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位(U)；中药饮片以克（g）为单位。片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位。第三章处方权的获得第八条经注册的执业医师在执业地点取得相应的处方权。经注册的执业助理医师在医疗机构开具的处方，应当经所在执业地点执业医师签名或加盖专用签章后方有效。第九条经注册的执业助理医师在乡、民族乡、镇、村的医疗机构独立从事一般的执业活动，可以在注册的执业地点取得相应的处方权。第十条医师应当在注册的医疗机构签名留样或者专用签章备案后，方可开具处方。第十一条医疗机构应当按照有关规定，对本机构执业医师和药师进行麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训。执业医师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品的处方权，药师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格。医师取得麻醉药品和第一类精神药品处方权后，方可在本机构开具麻醉药品和第一类精神药品处方，但不得为自己开具该类药品处方。药师取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格后，方可在本机构调剂麻醉药品和第一类精神药品。第十二条试用期人员开具处方，应当经所在医疗机构有处方权的执业医师审核、并签名或加盖专用签章后方有效。第十三条进修医师由接收进修的医疗机构对其胜任本专业工作的实际情况进行认定后授予相应的处方权。第四章处方的开具第十四条医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。开具医疗用毒性药品、放射性药品的处方应当严格遵守有关法律、法规和规章的规定。第十五条医疗机构应当根据本机构性质、功能、任务，制定药品处方集。第十六条医疗机构应当按照经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称购进药品。同一通用名称药品的品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种，处方组成类同的复方制剂1～2种。因特殊诊疗需要使用其他剂型和剂量规格药品的情况除外。第十七条医师开具处方应当使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。医师开具院内制剂处方时应当使用经省级卫生行政部门审核、药品监督管理部门批准的名称。医师可以使用由卫生部公布的药品习惯名称开具处方。第十八条处方开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。第十九条处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。医疗用毒性药品、放射性药品的处方用量应当严格按照国家有关规定执行。第二十条医师应当按照卫生部制定的麻醉药品和精神药品临床应用指导原则，开具麻醉药品、第一类精神药品处方。第二十一条门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的，首诊医师应当亲自诊查患者，建立相应的病历，要求其签署《知情同意书》。病历中应当留存下列材料复印件：（一）二级以上医院开具的诊断证明；

（二）患者户籍簿、身份证或者其他相关有效身份证明文件；

（三）为患者代办人员身份证明文件。第二十二条除需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉药品注射剂仅限于医疗机构内使用。第二十三条为门（急）诊患者开具的麻醉药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。第一类精神药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超过15日常用量。第二类精神药品一般每张处方不得超过7日常用量；对于慢性病或某些特殊情况的患者，处方用量可以适当延长，医师应当注明理由。第二十四条为门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方不得超过3日常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过15日常用量；其他剂型，每张处方不得超过7日常用量。第二十五条为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量。第二十六条对于需要特别加强管制的麻醉药品，盐酸二氢埃托啡处方为一次常用量，仅限于二级以上医院内使用；盐酸哌替啶处方为一次常用量，仅限于医疗机构内使用。第二十七条医疗机构应当要求长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症患者和中、重度慢性疼痛患者，每3个月复诊或者随诊一次。第二十八条医师利用计算机开具、传递普通处方时，应当同时打印出纸质处方，其格式与手写处方一致；打印的纸质处方经签名或者加盖签章后有效。药师核发药品时，应当核对打印的纸质处方，无误后发给药品，并将打印的纸质处方与计算机传递处方同时收存备查。第五章处方的调剂第二十九条取得药学专业技术职务任职资格的人员方可从事处方调剂工作。第三十条药师在执业的医疗机构取得处方调剂资格。药