【腹部】胆道梗阻的影像学诊断课件

膽道梗阻的影像學診斷

膽道系統解剖（示意圖）膽道系統解剖（示意圖）膽系影像檢查方法（一）腹部平片

膽系影像檢查方法（二）口服膽囊造影

Fig.1:UStransversescanshowsacysticlesionmeasuring9.2x6.7x5.6inthesubhepaticregionposteromedialtogallbladder.（三）超聲膽系影像檢查方法（四）經皮穿刺膽道造影（PTC）

膽系影像檢查方法（四）經皮穿刺膽道造影（PTC）

膽系影像檢查方法（五）經內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）在內鏡下經十二指腸乳頭插管注入造影劑，從而逆行顯示胰膽管的造影技術，是目前公認的診斷胰膽管疾病的金標準

膽系影像檢查方法（六）“T”管造影

膽系影像檢查方法（七）CT

膽系影像檢查方法（八）MRI

MRCP（胰膽管水成像）原理：在重T2加權像上，靜態或緩慢流動的膽汁和胰液呈高信號，實質臟器和快速流動的血液呈低信號或無信號，所以膽管樹和胰管可以清晰顯示膽系正常影像表現正常膽囊為卵圓形或梨形,長7～10cm，寬3～5cm，壁厚度1～2mm，分為底部、體部、頸部和膽囊管。膽囊輪廓光滑、銳利正常膽管顯影密度/信號均勻，邊緣光滑，肝內膽管表現樹枝狀分佈，走向自然，與門脈伴行。肝總管長約3～4cm，內徑約0.4～0.6cm，向下延續為膽總管。膽總管長約4～8cm，內徑0.6～0.8cm，分為上、中、下三段，與門靜脈關係恒定，由上至下，分別位於門脈的前外側、外側及後外側膽系異常影像表現膽囊橫斷面直徑超過4cm可診斷為膽囊增大膽囊壁厚度超過3mm則認為膽囊壁增厚，可為環形或局限性增厚膽囊和膽管內結石表現膽囊或膽管內單發或多發、密度均勻或不均勻的高密度影；膽管擴張可見肝內膽管成圓形或管狀低密度區，直徑超過5mm肝總管和膽總管擴張直徑超過1cm膽系異常影像表現形態及大小異常：膽管結石或腫瘤可致梗阻近端的膽管擴張，肝內膽管擴張表現為肝內增寬、迂曲的條狀、樹枝狀低密度影，從肝門向肝的外周延伸。膽總管直徑超過1cm為膽總管擴張。膽囊增大可為膽總管下端結石或腫瘤、膽囊擴張所致密度異常：結石表現為相應部位的高密度影，呈類圓形，邊界清楚。軟組織密度影可見於膽囊息肉、膽囊癌、膽道癌及泥沙狀結石增強掃描：各種密度結石均無強化；肝內外膽管擴張顯示為無強化的低密度影，管壁強化；膽囊癌、膽管癌表現為輕、中度強化膽系異常影像表現膽道狹窄或顯影中斷，病變部位以上膽管擴張，呈由粗變細的移行改變多為炎性病變所致；膽道病變範圍較廣，病變區膽管呈粗細相間的節段性分佈，常見於原發性膽管炎；結石所致梗阻可見梗阻端呈倒杯口狀表現；肝內膽管呈軟藤樣擴張，擴張的膽管於梗阻處呈突然截斷或呈錐形狹窄多為惡性梗阻徵象。壺腹部占位梗阻可引起胰膽管同時擴張，呈現“雙管征”膽囊壁增厚可為均勻增厚，或不均勻、結節狀/腫塊樣增厚伴明顯強化，見於炎性或腫瘤性病變。膽總管腫瘤可見管壁增厚及局部軟組織腫塊膽道梗阻定義：由於膽管狹窄或阻塞所致的膽汁通過障礙，臨床出現以梗阻性黃疸為主要臨床表現的膽汁代謝障礙綜合征病因：膽管或胰頭腫瘤、膽道結石和炎性狹窄臨床與病理：患者早期可無症狀，梗阻進一步發展，則出現黃疸，並逐漸加深，皮膚瘙癢。體檢可發現鞏膜黃染，膽囊增大，有時可觸及右上腹腫塊。實驗室檢查：血膽紅素增高和鹼性磷酸酶增高進行性黃疸伴消瘦、貧血→→惡性腫瘤可能性大黃疸、腹痛、發熱→→膽管結石腹痛、膽道感染反復發作史→→結石和慢性膽管炎膽道梗阻發生後，病理改變主要是膽管擴張和黃疸。梗阻初時，血清鹼性磷酸酶和膽紅素可能升高，膽管可以沒有擴張。影像學檢查發現膽管擴張，梗阻時間至少在一周以上。根據文獻報告，梗阻兩周以上，影像學均可顯示膽管擴張。膽道梗阻影像學診斷：需要明確3方面問題——（一）有無膽道梗阻存在（二）膽道梗阻的部位（定位診斷）（三）膽道梗阻的原因（定性診斷）

膽道梗阻影像學診斷：（一）膽道梗阻診斷的確定肝內膽管擴張：實質內呈枯枝狀、殘根狀或軟藤狀的條狀無強化水樣低密度（信號）區肝總管和膽總管直徑大於10mm診斷擴張肝門至胰頭間層面圓形或類圓形水樣低密度自上而下連續不斷的環影，其消失層面為梗阻部位形態

枯枝狀：僅於肝門附近見少數膽管顯影呈細條狀，由近及遠逐漸變細

殘根狀：肝內膽管近端擴張較顯著，而遠端突然變細

軟藤狀：肝內膽管從肝門向肝臟周圍擴張，走行迂曲枯枝征軟騰征肝內膽管擴張的形態膽道梗阻影像學診斷：（二）膽道梗阻部位的診斷將膽管分為四段肝門段—左右肝管和肝總管段胰上段—進入胰腺之前的膽總管段胰腺段—穿過胰腺組織的膽總管段壺腹段—胰腺以下的膽總管段膽道梗阻影像學診斷：（二）梗阻平面的判斷

肝內左右肝管擴張，膽總管正常，膽囊不擴張→→提示肝門段梗阻膽囊擴張，膽總管正常→→膽囊管阻塞膽總管、膽囊擴張，但擴張膽總管未達到胰腺組織內→→提示胰上段梗阻擴張膽總管遠端見有胰腺組織包繞→→胰腺段梗阻膽總管和胰管均擴張，雙管征→→壺腹段阻塞

膽道梗阻影像學診斷：（三）膽道梗阻病因的診斷常見病因：膽管腫瘤、結石和炎症膽管擴張的形態和程度梗阻部位---梗阻部位越高，如肝門部，惡性腫瘤的可能性增加梗阻末端的膽管形態腫瘤轉移徵象---肝、膽等部位有惡性腫瘤存在，膽道梗阻應考慮轉移所致

良惡性膽道梗阻的鑒別

良性梗阻惡性梗阻病因炎症、結石、疤痕膽管癌、胰腺癌等梗阻部位低位梗阻或中位高位和中位梗阻擴張程度輕度—中度中度—重度擴張形態枯枝狀或殘根征軟藤狀擴張比例肝外擴張比肝內明顯肝內外程度一致阻塞程度多不完全多較完全狹窄形態杯口狀充缺或逐漸變細的狹窄不規則、偏心充缺或鳥嘴狹窄膽系結石臨床與病理反復、突發持續性右上腹絞痛繼發膽囊、膽道梗阻和感染膽固醇結石、膽色素結石、混合性結石膽系結石影像學表現膽囊結石檢查以超聲為首選；膽管結石的顯示CT優於超聲CT：平掃表現為高密度/等密度/低密度結石；環狀結石。CT值低的結石多為膽固醇結石、高的多為色素性結石；膽管結石多為高密度。

肝內膽管結石與肝管走行一致的點狀、結節狀、不規則狀高密度影，鄰近小肝管擴張

膽總管結石上部膽管擴張，於結石部位層面突然截斷並可見緻密影，“環靶征或半月征”膽系結石肝內膽管結石膽系結石症（圖）膽道梗阻膽總管下端結石膽囊石合併膽總管石膽系結石症（圖）膽系結石患者：趙某，女、63歲主因間斷腹痛2年，加重1天入院，無黃染平掃期MRCP：膽囊炎，膽囊結石左、右肝管、肝總管、膽總管全段結石膽管炎急性膽管炎：膽管擴張：肝內、外膽管明顯擴張，其內充滿膿性膽汁，CT值較正常膽汁高膽管壁彌漫性增厚，增厚可見明顯強化膽管內積氣肝內多發小膿腫膽管內結石慢性膽管炎：肝內外膽管明顯擴張，內有多發結石。肝內膽管結石為慢性膽管炎的特徵性所見肝外膽管呈廣泛性不規則壁增厚

急性梗阻性化膿性膽管炎

病因、病理本病的基本病理改變是膽管完全性梗阻和膽管內化膿性感染。膽道梗阻後，膽管內壓升高，梗阻以上膽管擴張，管壁增厚．膽管粘膜充血水腫．炎性細胞浸潤，粘膜上皮糜爛脫落，形成潰瘍。肝充血腫大。光鏡下見肝細胞腫脹、變性，匯管區炎性細胞浸潤，膽小管內膽汁淤積。病變晚期肝細胞發生大片壞死。診斷

結合臨床典型的五聯征表現、實驗室及影像檢查常可作出診斷。對於不具備典型五聯征者，當其體溫持續在39℃以上，脈搏＞120次／分，白細胞＞20×

109/L，血小板降低時，即應考慮為急性梗阻性化膿性膽管炎。

原發性硬化性膽管炎

是一種特發性淤膽性疾病。膽管彌漫性炎症，廣泛纖維化增厚和膽管狹窄是本病的病理特徵。膽管病變可為均一性、節段性或不規則性。病變可侵犯整個膽道系統，以肝外膽管病變明顯，膽囊一般不受侵犯。並逐漸發展致膽汁性肝硬化、門靜脈高壓症、肝衰竭而死亡。臨床表現及診斷

起病緩慢，黃疽初期呈間歇性加重，後期呈慢性持續性梗阻性，伴搔癢及間歇性右上腹疼痛、噁心嘔吐、乏力、體重減輕等，偶有畏寒發熱等膽管炎表現，常出現肝硬化、門靜脈高壓症的表現，病人常死於肝衰竭。膽道梗阻膽總管炎性狹窄患者：李某，女性，69歲主因嘔吐半月入院，腹平片腸梗阻CA125:89.74，CA19-9:89.31總膽紅素：46.8腹水穿刺：發現異型細胞（離去）平掃期動脈期門脈期靜脈期膽管癌臨床與病理：主要指位於左右肝管及其以下的肝外膽管癌，好發於肝門區左右肝管匯合部，80%為腺癌，少數為鱗癌膽系惡性腫瘤第二位，50-70Y以上男性多見，早期症狀為右上腹部隱痛或脹痛，繼而出現進行性黃疸。晚期出現脂肪瀉、飳、陶土樣大便等。按部位分類：上段（肝門部）膽管癌—左右肝管、匯合部、肝總管中段膽管癌—肝總管與膽囊管匯合部以下至膽總管中段下段膽管癌—膽總管下段、胰腺段及十二指腸壁內段按生長方式分類：浸潤型—最常見，致膽管局限性狹窄，無腫塊形成結節型膽管內生長，形成腫塊乳頭型可合併膽管炎、膽汁性肝硬化、肝膿腫、門脈高壓和門脈周圍纖維化膽管癌CT表現：

擴張膽管的遠端突然中斷、不規則狹窄，或管內軟組織腫塊，管壁增厚上段膽管癌位於肝門，呈肝門區軟組織腫塊，肝內膽管擴張，膽囊不擴張，擴張的左右肝管多不發生匯合中、下段膽管癌，可見肝內、近段膽管及膽囊擴張，擴張的膽總管突然截斷，並見局部膽管壁增厚或呈軟組織腫塊增強掃描早期強化不明顯，延遲掃描腫塊密度增高肝門、腹膜後等處淋巴結轉移，肝轉移

鑒別診斷需排除膽管結石、膽管炎所致的膽道狹窄。有時下段膽管癌超聲、CT可能見不到腫塊而難以確診，需採用MRI進一步檢查。膽道梗阻肝門部膽管癌膽管癌肝門部膽管癌—沿膽管侵犯膽管癌肝門部膽管癌—膽總管起始部腔內結節膽管癌肝門部膽管癌—延遲掃描膽管癌

肝門部(高位)膽管癌--左右肝管匯合處呈分離狀，其上肝內膽管擴張肝門區膽管癌患者；任某，男、74歲主因皮膚黃染20天，肝功能異常動脈期門脈期

手術後病理結果為膽總管下段腺癌

患者：王某，女性、60歲皮膚黃染20餘天，瘙癢平掃期動脈期肝總管癌門脈期靜脈期患者：郭某，男性，65Y主因發現皮膚、鞏膜黃染10餘天入院每日飲酒半斤膽總管癌動脈期門脈期靜脈期膽管癌壺腹癌--發生於Vater壺腹和十二指腸乳頭部的惡性腫瘤

患者：梁某、男主因患者半月前發現小便略黃並進行性加深，全身皮膚輕度黃染。3天前酒後出現上腹部不適，進食後明顯肝功能異常，總膽紅素：103、2CA19-9:69、89動脈期門脈期

手術證實：壺腹部腺癌胰腺癌【臨床與病理】臨床表現主要為腹部脹痛不適、胃納減退、體重減輕。胰頭癌可以早期出現梗阻性黃疸。胰腺癌發生於胰頭部最多，占60%~70%。胰體癌其次，胰尾癌更次之。胰頭癌因常常早期侵犯膽總管下端、引起梗阻性黃疸而發現較早；胰體、尾癌早期症狀常不明顯，多因腫塊就診，發現時常已是晚期。MRIwiththecombinationofMRAandMRCPtechniquehas

theuniquecapabilityofallowinganoninvasivecomprehensiveexaminationwithinasinglediagnosticmodalityforevaluationofthefullrangeofpancreaticdiseases.PANCREASMulti–detectorrowhelicalCT胰腺癌CT表現：胰腺局部或彌漫性增大或不規則增大平掃呈低密度，密度多不均勻增強掃描，腫瘤常不增強或增強不明顯其他改