高血压与认知功能障碍的诊疗

高血压与认知功能障碍高血压与认知功能障碍1.高血压与认知功能障碍的流行病学研究2.血压参数与认知功能障碍的关系3.高血压影响认知功能的可能机制4.降压治疗对认知功能的保护作用CompanyLogo二者的相关性认知功能是大脑皮层高级神经活动的重要内容，是个体在觉醒状态下认识和理解事物的心理过程，是与外界沟通的必要能力。认知功能障碍是基因易感性和非基因性危险因素共同作用的结果，最常见的非基因性危险因素是血管因素和代谢因素，而高血压是其中最常见的血管性危险因素。-认知功能障碍危险因素认知障碍BECDA人口学因素年龄、性别、家族史等遗传学因素（载脂蛋白Ｅ４、早老素１、早老素２、tau蛋白、β淀粉样肽前体等）生活方式（吸烟、不合理饮食、缺乏锻炼及社会退缩等）血管性疾病（高血压、糖尿病等）个人史（教育水平低下、头部创伤、精神疾病等）流行病学研究1.中年期高血压是老年期认知功能障碍的危险因素。2.老年期血压水平与认知功能障碍的关系存在争议。(1)高血压导致脑血管结构和功能改变，促进认知功能障碍的发生。(2)血压下降导致脑灌注不足，损伤认知功能。(3)痴呆导致神经元死亡、胆碱能神经递质紊乱，起自主神经功能紊乱，导致血压下降。(4)高血压患者由于脑卒中、心血管病等过早死亡，而血压较低者寿命较长，使研究结果产生选择偏倚。(5)长期高血压患者发生心功能失代偿，故可在老年期出现血压下降。注意力障碍记忆力损害定向力障碍交流障碍执行功能障碍高血压引起认知功能损害血压参数与认知功能障碍的关系血压影响认知功能的因素可能不仅限于血压水平，其他参数如脉压差、血压变异率、血压节律改变等，也可能与认知功能障碍存在相关性。脉压差与认知功能障碍的关系1.脉压差是大动脉粥样硬化的标记，其与认知功能障碍、阿尔茨海默病和脑白质病变相关。脉压差增加，增加了语言功能减退的风险并与较差的情景记忆和记忆提取速度相关。2.脉搏波传导速度(PWv)也是动脉粥样硬化的标记，能够更加精确地反映血管僵硬度。其与认知功能障碍的关系与脉压对认知功能的影响类似。血压变异与认知障碍1.A1perovitch等对6506例老年患者进行8年随访后发现，血压变异系数(CV)每增加1，发生痴呆的风险增加10％。2.Sabayan等对5461例脑血管疾病的老年高危患者进行3.2年的随访发现，在老年人群中，血压变异性是认知功能的独立危险因素。血压变异与认知障碍1.收缩压变异性增大，使全身血流动力学发生改变，血管壁受波动性切应力作用导致血管内皮、血管平滑肌功能损伤、颅内微小血管病变、大脑结构和功能损伤。2.血压变异性每增高1mmHg，颈动脉内膜中层厚度增加0.005～0.012mm，昼间收缩压变异性增高尤具作用。3.血压变异性每增高10mmHg，颈内动脉内膜增加0.013mm。发病机制1.血压变异性增大，即血压波动起伏越大，当超过大脑对血流的自我调节能力时，易导致大脑动脉痉挛，最终导致灌注不足、脑缺血、大脑萎缩、皮质下受损、认知功能受损。2.脑血流和脑能量供应减少，将会导致神经元的能量危机，使脑组织处于低代谢状态，与痴呆的发生密切相关。血压节律改变与脑白质疏松相关1.Sierra研究认为，血压晨峰、超杓型、反杓型血压等是出现脑微小血管病变的独立预测因子。2.Ma等研究认为，反杓型、超杓型血压、血压变异性、动态脉压等均与脑白质疏松的进展相关。3.Palieri等研究发现，非杓型及超杓型血压更易出现亚临床型脑损害(脑白质疏松)。高血压影响认知功能的机制高血压导致认知功能减退的机制动脉粥样硬化自主神经调节功能失衡组织缺血缺氧脑白质损害高血压影响认知功能的机制高血压诱导脑血管结构和功能紊乱，致使脑组织结构改变。可能途径高血压也可能参与阿尔茨海默病的发生、发展。CompanyLogo高血压影响脑血管调节机制1.高血压改变脑血管自我调节功能，导致血压-脑血流曲线右移。使静息状态下脑血流量下降，在相同动脉压下，脑血流量较低；在面临低血压或动脉狭窄情况时，维持脑血流的能力下降。2.高血压改变内皮依赖性血管调节功能。血管紧张素Ⅱ参与内皮依赖性血管功能紊乱，可能是高血压导致认知功能障碍的原因之一。3.高血压诱导的内皮细胞功能紊乱导致血-脑屏障损伤和通透性改变，使外周大分子物质通过，参与脑组织炎症反应。高血压与阿尔茨海默病高血压患者脑组织存在更多的β淀粉样蛋白(Aβ)沉积和神经原纤维缠结(NFTs)，提示血管因素(如高血压)参与阿尔茨海默病的发生与发展。1.高血压可能影响Aβ代谢，促进其在脑实质内聚集；2.高血压可能加剧Aβ诱导的脑血管损伤；3.高血压可能与遗传因素共同作用，促进Aβ沉积。高血压影响Aβ代谢(1)高血压降低Aβ清除率。研究发现中年期高血压与血浆Aβ水平下降、淀粉样脑血管病(CAA)和痴呆风险增加有关。高血压可以介导Aβ从外周血经血-脑屏障向脑实质转运。(2)高血压增加β淀粉样前体蛋白(APP)裂解释放Aβ。血管功能紊乱引起的缺血、缺氧可以诱导Aβ裂解释放。(3)高血压可能加剧Aβ诱导的脑血管损伤。(4)高血压与ApoEe4等位基因在加重认知功能障碍中可能具有协同作用，可能与二者协同促进Aβ沉积有关。降压治疗对认知功能的保护作用2011年，美国心脏协会(AHA)／美国卒中协会(ASA)根据6项大型临床随机试验和5项Meta分析结果，对痴呆高危人群的血压管理和认知功能保护提出了以下建议：(1)有脑卒中病史的人群，降压治疗可以有效预防脑卒中后痴呆(I类推荐，B级证据)。(2)在中年人和低龄老年人中，降压治疗可以预防痴呆(ⅡA类推荐，B级证据)。(3)在80岁以上的人群中，降压治疗对预防痴呆的有效性尚不明确(ⅡB类推荐，B级证据)。(4)在有血管性认知损害的人群中，降压治疗是必要的(I类推荐，A级证据)降压治疗对认知功能的保护作用降压药的种类与认知保护有关。钙离子拮抗剂与血管紧张素酶抑制剂可能对防止认知功能下降和痴呆发生有较为明显的预防作用。Peter等对平均年龄大于85岁的老年人群使用抗高血压药的情况与认知功能的关系研究时发现，服用钙离子拮抗剂时三年后，认知功能损伤程度较小，其他类型的抗高血压药均未显示出对认知功能的保护作用。ＰｅｔｅｒｓＲ，ｅｔａｌ．Ａｎｔｉｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｖｅｄｒｕｇｕｓｅａｎｄｒｉｓｋｏｆｃｏｇｎｉｔｉｖｅｄｅｃｌｉｎｅｉｎｔｈｅｖｅｒｙｏｌｄ：ａｎｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎａｌｓｔｕｄｙ-ＴｈｅＮｅｗｃａｓｔｌｅ８５＋Ｓｔｕｄｙ［Ｊ］．ＪＨｙｐｅｒｔｅｎｓ，２０１５，３３（１０）：２１５６－２１６４．小结1.高血压是影响认知功能最常见的血管性危险因素。2.脉压差、血压变异率、血压节律改变等与认知功能障碍