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食品生产加工小作坊登记申请书□首次□变更□延续申请人名称：（签字或盖章）生产地址：联系电话：申请日期：年月日食品药品监督管理局制申请人名称生产地址法定代表人（负责人）联系电话社会信用代码原登记证号原有效期至食品类别品种明细生产场所面积库房面积从业人员总人数主要从业人员姓名身份证号码学历是否持有有效健康证生产设施设备清单（可另附页详细说明）名称数量名称数量主要食品原料、食品添加剂清单（可另附页详细说明）名称生产企业名称生产许可证号备注（食品添加剂使用限量）提交的申请材料目录请在所提供的申请材料前□内打√：□1.营业执照复印件；□2.从业人员健康证明复印件；□3.主要食品原料、食品添加剂、生产经营项目和生产设施设备相关材料；变更项目、原因及详细描述声明按照《中华人民共和国食品安全法》和《食品安全条例》要求，本申请人提出食品生产加工小作坊登记申请，所填写申请书及其他申请材料的内容真实、合法、有效（复印件与原件相符），如有不实之处，本申请人愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。法定代表人（负责人）签名：年月日附件2食品生产加工小作坊登记申请流程表申请人名称：生产地址：联系电话：受理审核意见受理审核部门及受理审核人：年月日现场核查意见核查部门及核查人：年月日决定登记意见登记机关及决定人：年

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