食品经营许可告知承诺书及自查清单

-3-食品经营许可“告知承诺制”承诺书本申请人已了解“告如承诺制“责任，自愿选择“告知承诺制”审批模式，申请食品经营许可(在以下申请类型中画"√”):¨新办¨变更(限经营条件未发生变化)¨延续(限经营条件未发生变化)对照《食品经营单位经营条件自查清单》、《食品经营许可“告知承诺制”责任自查清单》进行全面自查，结果符合相关要求，现就有关事宜郑重承诺如下:一、此次申请的食品品经营许可事项中所提交的所有文件、证件等申请材料均真实、合法、有效，与实际一致。若该事项需要现场检查，所涉及需现场检查的各项条件均符合要求，检查中所提供的各种资料均真实、合法、有效，并愿意随时接受现场检查。二、若所提交的资料存在虚假、违法、无效的事实，或该事项所涉及需现场检查的条件不符合要求，均属违约行为。本申请人将对此恶意造假行为所造成的后果承担相应的法律责任，并同意接受以下处理:1.以欺骗、贿赂等不正当手段取得食品经营许可的，依法撤销食品经营许可;2.监管部门在发证后三十个工作日内对许可经营场所无法开展检查的，视为以欺骗手段取得食品经营许可，依法撤销食品经营许可；（装修等筹备工作有明显进度变化的除外）3.许可经营场所发生变化的，应当重新申请食品经营许可，原场所的食品经营活动视为终止经营，应当在三十个工作日内向原发证的食品药品监督管理部门申请办理注销手续。未按规定申请办理注销手续的，责令改正；拒不改正的，给予警告，并处2000元以下罚款。4.隐瞒真实情况或者提供虚假材料申请食品经营许可的，食品经营许可机关1年内不受理本申请人的该行政许可事项申请;5.以欺骗、贿赂等不正当手段取得食品经营许可的，食品经营许可机关3年内不受理本申请人的该行政许可事项申请;6.依法在政务网站等媒体上公示本申请人的失信行为，包括法定代表人(负责人)对此次失信行为的情况;7.依法将申请人列入黑名单和对申请人实施行政重点监管。8.从事食品网络销售，且有供应商（厂家）直接向消费者发货的经营主体，应当在经营场所接受检查，并提供完整的索证索票及进货查验履行相关台账及资料。申请人(公章):法定代表人(负责人)(签名):年月日食品经营许可“告知承诺制”食品经营单位经营条件自查清单序号项目内容自查结果备注1食品安全人员要求配备专职或兼职食品安全管理人员□

是；□

否2食品安全管理人员经过培训和考核合格（取得国家、省或行业规定的食品安全相关资质，可免考核）□

是；□

否3食品安全管理制度要求具有保证食品安全的管理制度（从业人员健康管理、食品安全自检自查与报告、进货查验记录、食品安全事故处置等制度；经营企业还建有从业人员培训制度、食品安全管理员制度、食品经营过程与控制制度、场所及设施设备清洗消毒和维修保养制度、食品贮存管理制度、废弃物处置制度等；从事食品批发的还建有食品批发销售记录制度）□

是；□

否4建有食品安全管理制度档案□

是；□

否5食品安全管理制度进行公示□

是；□

否6场所要求（销售场所和贮存场所）选择有给排水条件的地区，不得设在易受到污染的区域。距离粪坑、污水池、暴露垃圾场（站）、旱厕等污染源25m以上，并设置在粉尘、有害气体、放射性物质和其他扩散性污染源的影响范围之外。□

是；□

否7环境整洁，卫生状况良好，有良好的通风、排气装置，并避免日光直接照射□

是；□

否8地面做到硬化，平坦防滑并易于清洁消毒，并有适当措施防止积水□

是；□

否9食品与墙壁、地面保持10cm以上距离□

是；□

否10与生活区分（隔）开□

是；□

否11设备设施要求配有食品陈列或摆放设备或设施□

是；□

否12有相应的防腐、防尘、防蝇、防鼠、防虫等设备或设施□

是；□

否13有采光、照明、通风等设备或设施□

是；□

否14有洗涤和处理废水、存放垃圾和废弃物等设备或设施□

是；□

否15销售有温度控制要求食品的，配备与经营品种、数量相适应的冷藏、冷冻设备，并带有温度指示装置。设备应当保证食品贮存销售所需的温度等要求□

是；□

否16贮存冷藏冷冻等有温度要求的食品，贮存场所有保证食品贮存所需温度的设施□

是；□

否17布局流程要求销售场所食品销售区域和非食品销售区域分开设置□

是；□

否18药店从事食品销售的，按照经营项目分别设立专区或专柜，并设有标识□

是；□

否19贮存场所食品存放设专门区域，固定存放位置，并设有标识，不得与有毒有害物品同库存放□

是；□

否20食品与非食品有适当分隔措施□

是；□

否21连锁经营要求实行统一配送的连锁企业，食品运输必须采用符合食品安全标准的专用运输工具□

是；□

否22自动售货设备销售要求具有自动售货设备的产品合格证明□

是；□

否23具体放置地点以及关于经营者名称等信息公示位置与提交资料一致□

是；□

否24自动售货设备满足保证食品安全的温、湿度等相关要求□

是；□

否25建有自动售货设备定期检查、清洗、消毒、维护以及避免食品超过保质期的制度□

是；□

否26互联网经营要求具有可现场登录申请人网站、网页或网店等功能的设备设施□

是；□

否27现场登录网页查看的内容与提交资料一致□

是；□

否28无实体门店的互联网食品经营者具有与经营的食品品种、数量相适应的固定的贮存场所，贮存场所视同经营场所□

是；□

否29特殊食品（保健食品、婴幼儿配方乳粉、特殊医学用途配方食品、其他婴幼儿配方食品）要求厂家营业执照复印件、厂家特殊食品生产许可证复印件、厂家特殊食品批准证书复印件并加盖公章。注：如从经销商进货还需提供；经销商营业执照复印件和食品经营许可证复印件并加盖公章。□

是；□

否30散装食品要求是否办理《健康体检合格证明》和《卫生知识培训合格证》直接接触食品的从业人员具有健康证2、明直接接触食品的从业人员配备相应的衣服、帽子、口罩、手套等。3、销售区域有明显的区域或隔离措施，生鲜畜禽、水产品与散装直接入口食品有一定距离的物理隔离4、直接接触食品的设备或设施、工具、容器、包装材料等具有产品合格证明，安全、无毒、无异味、防吸收、耐腐蚀且可承受反复清洗和消毒的材料制作，易于清洁和保养□

是；□

否

法定代表人（负责人）（签名加按手印）：年

月

日食品经营许可“告知承诺制”责任自查清单序号自查内容对应法律条款自查结果1请晰了解《食品安全法》关于食品经营的有关规定，保证依法开展食品经营活动，诚信自律，保证食品安全。《食品安全法》第4条:食品生产经营者对其产经营食品的安全负责。食品生产经营者应当依照法律、法规和食品安全标准从事生产经营话动，保证食品安全，诚信自律，对社会和公众负责，接受社会监督，承担社会责任。是否2清晰了解申办食品经营许可的有关条件，并按照《食品经营单位经营条件自查清单》进行自查，保证完全符合许可要求，所提交的材料真实、合法、有效。《食品安全法》第35条第一款:国家对食品生产经营实行许可制度。从事食品生产、食品销售、餐饮服务，应当依法取得许可。但是，销售食用农产品，不需要取得许可。是否《行政许可法》第31条:申请人申请行政许可，应当如实向行政机关提交有关材料和反映真实情况，并对其申请材料实质内容的真实性负责。3清晰了解“告知承诺制”制度，如在事后检查过程中发现经营者承诺的条件与事实不符，将对此恶意造假行为所造成的后果承担相应的法律责任。《行政许可法》第79条:被许可人以欺骗、贿赂等不正当手段取得行政许可的、行政机关应当依法给予行政处罚；取得的行政许可属于直接关系公共安全、人身健康、生命财产安全事项的，申请人在三年内不得再次申请该行政许可；构成犯罪的，依法追究刑事责任。是否《行政许可法》第80条:被许可人有下列行为之一的，行政机关应当依法给予行政处罚；构成犯罪的，依法造究刑事责任...（三)向负责监督检查的行政机关隐瞒有关情况、提供虚假材料或者柜绝提供反映其活动情况的真实材料的。