结外鼻型NKT细胞淋巴瘤

结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤陈庆森五莲县人民医院放疗中心恶性淋巴瘤概述恶性淋巴瘤(ML)是发生于淋巴结和(或)结外部位淋巴组织的免疫细胞肿瘤，来源于淋巴细胞或组织细胞的恶变。按组织病理学改变：霍奇金淋巴瘤(HL)非霍奇金淋巴瘤（NHL）非霍奇金淋巴瘤（NHL）B细胞淋巴瘤T/NK细胞淋巴瘤五莲县人民医院放疗中心恶性淋巴瘤概述T/NK细胞淋巴瘤1.前驱T淋巴母细胞白血病/淋巴瘤（T-ALL/T-LEL）2.母细胞性NK细胞淋巴瘤3.慢性前淋巴细胞白血病/淋巴瘤(T-CLL/T-PLL)4.颗粒淋巴细胞白血病(T-LGL)5.侵袭性NK细胞白血病(ANKCL)6.成人T细胞淋巴瘤/白血病(ATCL/L)7.结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型（NK/TCL）五莲县人民医院放疗中心恶性淋巴瘤概述8.肠病型T细胞淋巴瘤（ITCL）9.肝脾YᶳT细胞淋巴瘤10.皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤11.菌样霉菌病/赛塞里（Sezary）综合征(MF/SS)12.间变性大细胞淋巴瘤（ALCL）,T和非T非B细胞，原发性皮肤型13.周围T细胞淋巴瘤（PTL）14.血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤(AITCL)15.间变性大细胞淋巴瘤（ALCL）,T和非T非B细胞，原发性全身型五莲县人民医院放疗中心恶性淋巴瘤概述成熟的NK/T细胞淋巴瘤是罕见的另一种NHL亚型。NK/T细胞淋巴瘤主要是结外型且大部分为鼻型。结外NK/T细胞淋巴瘤结外NK/T细胞淋巴瘤［ENKTL］是WHO2008年发布的关于淋巴造血组织肿瘤新分类中的一个独立类型，属于非霍奇金淋巴瘤(NHL)的一种特殊类型。结外NK/T细胞淋巴瘤［ENKTL］大部分恶性细胞来源于NK细胞(CD2+，CD56+，胞质CD3ε+及EBV+)，但也有很少一部分来源于表达EBV+，CD56-的细胞毒性T细胞，约占恶性淋巴瘤的2-10%。以面部中线部位的破坏为特征，并与EBV密切相关，好发于中青年男性。男女患病比例为2-3.3:1，中位年龄为45-50岁。五莲县人民医院放疗中心恶性淋巴瘤概述NK/T细胞淋巴瘤定义：NK/T细胞淋巴瘤是一组发生于淋巴结外，伴以坏死为主的血管损伤和破坏，细胞毒表型和EBV相关为特征的淋巴瘤。因为多数病例为NK细胞肿瘤，少数为T细胞毒表型而命名为NK/T细胞淋巴瘤。大多数病例为EBV（+）、CD56（+）的NK细胞表型，而少数病例具有EBV（+）、CD56（-）的细胞毒性T细胞表型。五莲县人民医院放疗中心恶性淋巴瘤概述所有各期又按患者有无全身组织分为A或B。A：无症状B：有全身症状，主要是指无原因的发热＞380，连续3天以上；盗汗；半年内体重减轻10%或更多分期标准I期IE期病变仅限于一个淋巴结区域病变仅限于淋巴结以外的单一器官II期IIE期病变累及同侧2个或更多淋巴结区域病变局限侵犯淋巴结以外器官及横膈同侧1个以上淋巴结区域III期IIIs期IIIE期IIIsE期横膈上下都有淋巴结受侵横膈上下都有淋巴结受侵，同时伴有脾脏累及横膈上下都有淋巴结受侵，同时伴有淋巴结以外某一器官受累横膈上下都有淋巴结受侵，同时加上脾脏及结外某一器官受累IV期病变已弥漫侵犯两个或更多的结外器官，如肺、肝、骨髓、胸膜、胃肠、骨骼、皮肤、肾脏等，淋巴结可有可无累及。淋巴瘤AnnArbor临床分期（1971）五莲县人民医院放疗中心恶性淋巴瘤概述NK/T细胞淋巴瘤影响预后的风险因素年龄>60岁B症状ECOG体能状态评分≥2分LDH升高区域性淋巴结受累肿瘤局部入侵：骨或皮肤高Ki-67染色的组织学证据EBVDNA滴度≥6.1×107拷贝/ml五莲县人民医院放疗中心恶性淋巴瘤概述NK/T细胞淋巴瘤预后指数危险因素血清LDH水平>正常B症状淋巴结，N1到N3期，未达到M1期安阿伯IV期危险因素的数目低危

0低/中危1高/中危2高危3或4《NCCN肿瘤学临床实践指南》非霍奇金淋巴瘤2014年第2版五莲县人民医院放疗中心结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤五莲县人民医院放疗中心结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤定义鼻腔NK/T淋巴瘤：由于结外NK/T淋巴瘤多原发于鼻腔，因此称鼻腔NK/T淋巴瘤鼻型NK/T淋巴瘤：原发于鼻腔以外的NK/T细胞淋巴瘤则称为鼻型NK/T淋巴瘤。鼻型NK/T淋巴瘤常常局限于上呼吸消化道，包括鼻腔、鼻咽、鼻窦、喉咽和喉头；鼻型NK/T淋巴瘤鼻外亚型最常受累或转移的部位包括皮肤、睾丸和胃肠道五莲县人民医院放疗中心结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤分型依据明显不同的生存和预后分型上呼吸消化道NK/T细胞淋巴瘤(UNKTL)：指原发肿瘤侵犯鼻腔、鼻咽、口腔、口咽、下咽,不管其他部位有无播散。非上呼吸消化道NK/T细胞淋巴瘤(EUNKTL)：指原发肿瘤在UAT外的部位如皮肤、胃肠道、骨髓、肺、眼眶、肾上腺、睾丸或中枢神经系统。UAT：上呼吸消化道；ENKTL：结外NK/T细胞淋巴瘤五莲县人民医院放疗中心结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤分期五莲县人民医院放疗中心鼻腔NK/T细胞淋巴瘤分期AnnArbor分期，鼻腔的NHL多为IE或IIE。不能准确反映预后。IE期的病例范围不同，预后差别很大建议将IE期分为局限IE期和超腔IE期分期定义5年OS局限IE期病变局限于鼻腔，原发灶未侵及邻近结构和器官90%超腔IE期肿瘤侵犯邻近结构或器官，但无淋巴结和远处器官受侵57%五莲县人民医院放疗中心鼻腔NK/T细胞淋巴瘤新分期五莲县人民医院放疗中心结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤病因确切病因不明鼻型NK/T细胞淋巴瘤与EB病毒感染关系密切,尤其是鼻腔病例,80%～100%都存在EB病毒感染,而鼻外部位NK/T细胞淋巴瘤EB病毒的检出率则相对较低(15%～50%)。五莲县人民医院放疗中心结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤诊断临床表现免疫表型影像学病理特征五莲县人民医院放疗中心结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤诊断体检：对鼻咽部受累做完整ENT（耳鼻喉）评估（包括韦氏环），并评估睾丸和皮肤。检测：血细胞计数、白细胞分类、血小板计数、生化常规、血清尿酸、以及乳酸脱氢酶（LDH）水平。检查：胸部、腹部和盆腔增强CT扫描，或PET-CT扫描。除了鼻腔、硬腭和颅前窝的专用CT扫描，初始检查还必须进行鼻咽部MRI扫描。如果考虑使用含蒽环类药物或蒽二酮方案，应对患者进行MUGA扫描或超声心动图检查。五莲县人民医院放疗中心结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤诊断推荐进行骨髓活检和穿刺。诊断时骨髓受累并不常见，且仅见于不到10%的患者中。形态学检查为阴性的活检标本需要进行EBER-ISH（EBV编码RNA的原位杂交技术）

检测，如果为阳性，则考虑为受累。EBVDNA病毒载量测定与临床分期、疗效以及低生存率间有着很好的相关性。EBVDNA6.1x107拷贝/mL或更高与无病生存期短相关。五莲县人民医院放疗中心结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤诊断对于选定的病例有助于诊断的检查：育龄期妇女进行妊娠试验、讨论生育问题和精子储存、HIV检测计算NK/T细胞预后指数确诊必须依赖于组织病理学检查和充分的免疫表型分型。EBV感染始终存在，应当通过EBV编码RNA的原位杂交技术（EBER-ISH）测定。如果EBER-ISH结果为阴性，则提示应进行血液病理学检查以鉴别诊断。五莲县人民医院放疗中心1、临床及组织学符合，CD3(+/)，CD56(+),βF1(-)NK2、临床及组织学符合,CD3(+),CD56(+/-),βF1(+)T3、组织学或免疫组化不典型,增加EBER协助。4,如果以上都不能明确诊断,建议再次活检。

结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤诊断步骤鼻腔、鼻窦及鼻咽淋巴瘤近80％为NK/T或非特殊性外周T细胞淋巴瘤五莲县人民医院放疗中心结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤临床表现多见于上呼吸消化道发生于沿中线部位包括鼻咽、鼻窦、上颚、扁桃体、下咽、咽、喉；很少累及眼眶/眼。主要表现为进行性鼻塞，少数有血涕、鼻黏膜糜烂坏死、鼻及鼻背隆起、恶臭、颈淋巴结肿大、眼症状、口腔溃疡或包块、颅神经瘫痪、声嘶、鼻中隔穿孔及口腔硬腭骨质破坏穿孔、甚至鼻骨塌陷等。五莲县人民医院放疗中心结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤临床表现鼻外表现：累及皮肤、胃肠道、肝、唾液腺、肾上腺、脾脏、睾丸、淋巴结、软组织等。如皮肤,可表现为结节、溃疡和黏膜红斑等;胃肠道,可引起腹痛、肠梗阻或穿孔等;肺部可有咳嗽、咯血和肺部肿块等症状；多数鼻部症状与全身体征分离,即鼻面腭中线大片坏死溃疡,而全身精神状态及一般状况良好。五莲县人民医院放疗中心结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤临床表现骨髓和中枢神经系统受侵罕见。还有极少数病例发病时即表现为全身播散，多数病例伴有：B症状：6个月内不明原因的体重下降＞10%；原因不明的发热；

盗汗等。嗜血细胞综合征：发热、血细胞减少、肝脾肿大、骨髓增生减少或增生异常、肝功能异常。五莲县人民医院放疗中心结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤临床表现鼻部隆起，CT示鼻腔软组织肿块五莲县人民医院放疗中心结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤临床表现口腔溃疡口腔包块五莲县人民医院放疗中心结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤临床表现鼻腔、上腭、鼻咽进行性坏死性溃疡和坏死性肉芽肿病变五莲县人民医院放疗中心结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤临床表现五莲县人民医院放疗中心结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤组织病理学特征弥漫性淋巴瘤浸润、血管中心性、血管破坏性生长模式，导致组织缺血和坏死，以及粘膜部位溃疡。淋巴瘤细胞多种多样，但是通常为中等大小或小细胞和大细胞混杂在一起。诊断活检中坏死很常见，而且很可能会延误诊断。活检样本应当包括病变的边缘，以便增加包括活性组织的机会。即便是在没有明显受累的区域，多次鼻咽活检也有可能是有效的检查方法。五莲县人民医院放疗中心结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤免疫表型典型的NK细胞亚型一般表达：CD2+、胞质CD3(ε)+、CD7+、CD56+、EBV+等，而膜CD3常是阴性的。典型的T细胞亚型一般表达CD56-、EBV+五莲县人民医院放疗中心结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤分子遗传学改变TCR基因重排：γδ-基因重排最常见P53基因突变Fas基因变异；Bcl-2蛋白↑p73基因↓、suvivin基因↑、EBER原位杂交（+）染色体的异常：6、11、13和17染色体长臂缺失五莲县人民医院放疗中心结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤影像学表现

鼻腔NK/T细胞淋巴瘤在普通X线平片无特异征象,仅见鼻腔软组织肿胀,鼻窦腔混浊或粘膜增厚，腔内多无积液。CT主要表现:CT检查可较好地显示肿瘤的形态、位置和范围,有助于放射治疗计划的制定。（1）原发于面部中线,双侧或单侧,以鼻腔和口咽部为主五莲县人民医院放疗中心结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤影像学表现（2）鼻腔或咽部不规则软组织密度影,与周围正常组织界限不清,肿块内部密度不均匀,无明显实质强化。（3）病变进展则侵犯广泛,可发生骨质破坏,最多见于鼻中隔、鼻甲和上颌窦骨壁。（4）多无颈淋巴结肿大。五莲县人民医院放疗中心结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤影像学表现右侧鼻腔前部和前庭不规则软组织密度影,浸润性生长,近鼻腔内表现凹凸不平。五莲县人民医院放疗中心结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤治疗原则治疗原则鼻型NK/T细胞淋巴瘤有超出鼻腔侵犯邻近组织和器官的倾向，病情进展快，治疗上应根据不同的分期，合理选用放、化疗为主的综合治疗方案。原则上ⅠE未超腔者单纯放疗，ⅠE超腔者和ⅡE期以后者放疗合并全身化疗。五莲县人民医院放疗中心结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤治疗证据

（李烨雄）肿瘤对化疗抗拒,对放疗敏感放疗为主的治疗优于化疗化疗加入放疗未改善生存率化疗疗效差化疗失败后仍可被放疗挽救治疗五莲县人民医院放疗中心临床试验或序贯化放疗或序贯化放疗或同步化放疗或同步化放疗或单独放疗诱导治疗临床试验结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤治疗方案选择评估危险因素无危险因素

存在任何危险因素

I期：任何期ENKL患者参加临床试验都是最佳选择推荐剂量≥50Gy放疗50Gy和3个疗程的DeVIC；或放疗40-52.8Gy加顺铂化疗并继以3周期的VIPDSMILE化疗继以45-50.4Gy或VIPD化疗继以45-50.4Gy《NCCN肿瘤学临床实践指南》非霍奇金淋巴瘤2014年第2版五莲县人民医院放疗中心结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤治疗方案选择II期:临床试验或同步化放疗或序贯化放疗任何期ENKL患者参加临床试验都是最佳选择放疗50Gy和3个疗程的DeVIC；或放疗40-52.8Gy加顺铂化疗并继以3周期的VIPDSMILE化疗继以45-50.4Gy或VIPD化疗继以45-50.4GyIII期:临床试验或同步化放疗或序贯化放疗任何期ENKL患者参加临床试验都是最佳选择放疗50Gy和3个疗程的DeVIC；或放疗40-52.8Gy加顺铂化疗并继以3周期的VIPDSMILE化疗继以45-50.4Gy或VIPD化疗继以45-50.4Gy或联合化疗方案（以培门冬酶为基础）±放疗AspaMetDex或SMIE方案《NCCN肿瘤学临床实践指南》非霍奇金淋巴瘤2014年第2版五莲县人民医院放疗中心结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤化疗De：地塞米松

V：VP-16I:IFO（异环磷酰胺）

C：CBP（卡培他滨）五莲县人民医院放疗中心结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤化疗CHOP化疗方案（每3周重复1次）药物用量用药方法用药时间C：环磷酰胺750mg/m2静注第1天H：阿霉素50mg/m2静注第1天O：长春新碱1.4mg/m2静注第1天P：泼尼松100mg/m2每日口服第1-5天CHOP化疗方案是治疗非霍齐金淋巴瘤的经典方案CHOP方案对NK/T细胞淋巴瘤疗效大约1/3的病人原发耐药大约1/3的病人短期敏感大约1/3的病人治疗有效五莲县人民医院放疗中心结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤化疗联合左旋门冬酰胺酶（L-ASP）的化疗CHOP-L方案SMILE方案以培门冬酶为基础联合化疗方案AspaMetDex方案：培门冬酶、甲氨蝶呤、地塞米松SMILE：地塞米松，甲氨蝶呤，异环磷酰胺，培门冬酶，依托泊苷五莲县人民医院放疗中心结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤化疗基于L-天门冬酰胺酶为基础的治疗方案对于晚期、复发或难治性外NK/T细胞淋巴瘤患者具有疗效，可能是一个合理的选择。但需要进一步在较大规模的随机临床试验中证实其疗效。对NK细胞肿瘤初治和复发患者SMILE(地塞米松、甲氨蝶呤、异环磷酰胺、L-天门冬酰胺酶和依托泊苷)缓解率无差异。《NCCN肿瘤学临床实践指南》非霍奇金淋巴瘤2014年第2版五莲县人民医院放疗中心43结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤放疗单存放疗推荐的肿瘤放射剂量为≥50Gy早期或前期放疗对于提高鼻型局限性鼻外NK/T细胞淋巴瘤（位于上呼吸道）患者的总生存期（os）和无病生存期（DFS）有着重要的作用。对于I期患者，前期放疗可能对生存期更有益。《NCCN肿瘤学临床实践指南》非霍奇金淋巴瘤2014年第2版五莲县人民医院放疗中心结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤综合治疗结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤对化疗不敏感，且易复发。目前多个随机前瞻性研究显示联合化疗+局部放疗对局限性的病变能改善预后。其标准治疗为：联合3个周期CHOP方案和受累区域35-40Gy放疗。化疗联合放疗不能改善早期鼻型NK/T细胞淋巴瘤的生存联合DeVIC方案的同步化放疗，对于初治的Ⅰ、Ⅱ鼻的NK/T细胞淋巴瘤是安全和有效的，值得推广，同时也为此病的进一步研究提供了基础五莲县人民医院放疗中心45结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤综合治疗同步化放疗（CCRT）CCRT：放射剂量50Gy、及3个疗程的DeVIC化疗（依托泊苷、异环磷酰胺、卡铂、地塞米松）CCRT（放射剂量40至52.8Gy、顺铂），随后行3周期的VIPD化疗（依托泊苷、异环磷酰胺、顺铂、地塞米松）序贯化放疗SMILE继以放疗45-50.4GyVIPD继以放疗45-50.4Gy《NCCN肿瘤学临床实践指南》非霍奇金淋巴瘤2014年第2版五莲县人民医院放疗中心结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤综合治疗综合治疗：含阿霉素化疗、受累野放疗局限期的患者：105例早期NK/T细胞淋巴瘤放化疗效果（其中ⅠE/83ⅡE/22）治疗方式例数CR首选放疗单放疗31例83%

放疗+化疗34例首选化疗化疗+放疗37例20%

单化疗3例五莲县人民医院放疗中心结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤综合治疗102例早期NK/T细胞淋巴瘤各种治疗手段的长期疗效对初治早期NK/T细胞淋巴瘤放射治疗疗效较好，放疗联合化疗并未改善患者总生存YexiongLi,JCliniOncol,2006,20:181.五莲县人民医院放疗中心结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤综合治疗先放疗后化疗：主要针对局限于鼻腔的IE期患者，之后是否加做化疗，存在争议。先化疗后放疗：对超腔患者防止病变播散，可先化疗2-6个疗程，再行局部放疗。五莲县人民医院放疗中心结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤综合治疗局限性I/II期ENKL（鼻型）：放疗是初始治疗的重要部分54Gy或更大剂量的放疗较接受54Gy以下放疗剂量具有较好的os和DFS单独放疗的CR率高于单独化疗化疗+放疗CR率提高但没有改善患者的os同步放化疗对于局限性ENKL患者是一种可行且有效的治疗。尤对于伴高风险患者。同步化放疗也是晚期患者的首选治疗方案，而局部放疗则是局部控制病变的必要辅助手段。《NCCN肿瘤学临床实践指南》非霍奇金淋巴瘤2014年第2版五莲县人民医院放疗中心结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤综合治疗诊疗方式新变化首先，通过对比2015年和2016年美国国立综合癌症网络（NCCN）指南对ENKTL的诊疗方式发现一些变化：2015年指南建议，对于Ⅰ期的患者，应先评估患者是否存在与预后有关的一系列危险因素；若存在任一危险因素，则考虑化疗与放疗相结合的治疗模式，否则可考虑单纯放射治疗；而2016年的指南中，对于早期（Ⅰ～Ⅱ期）患者，除了不适合化疗的患者以外，均要考虑化疗与放疗联合治疗的方式。由此可看出，化疗在ENKTL患者的治疗中，越来越重要。五莲县人民医院放疗中心结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤综合治疗赵东陆马军（哈尔滨血液病肿瘤研究所）NK/T细胞淋巴瘤目前尚无标准的一线治疗方案，CHOP方案疗效欠佳。对于早期的患者，放疗取得了良好的缓解率和生存率，目前的研究显示同步化疗可以增加放疗的敏感性，尤其是对于那些具有高危因素的患者。同步放化疗同样适用于晚期及复发难治的患者。无论早期患者，还是晚期及复发难治的患者，目前都推荐使用含有左旋门冬酰胺酶（L-ASP）和培门冬酶（PEG-L-Asp）的化疗方案。五莲县人民医院放疗中心结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤综合治疗自体干细胞移植目前已经成为NK/T细胞淋巴瘤治疗的常规手段，明显的延长了NK/T细胞淋巴瘤患者的无进展生存及总生存。对于放化疗后或者自体造血干细胞移植后的维持治疗，目前尚无定论，相关的研究正在推进中，也是今后研究的方向。在治疗前准确的临床分期对NK/T细胞淋巴瘤的预后十分重要。有研究发现PET/CT可以改变10％~40％患者的CT/MR分期。PET/CT有助于在治疗前做出准确的分期，在治疗过程中监测疗效，以及在治疗结束后监测残留的肿瘤细胞，并且能够精准的定位复发病灶。五莲县人民医院放疗中心结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤综合治疗分子靶向治疗及免疫治疗在B细胞淋巴瘤和霍奇金淋巴瘤中取得了非常好的疗效，但是在T细胞淋巴瘤中疗效欠佳。但是，我国具有自主知识产权的组蛋白去乙酰化酶（HDAC）抑制剂--西达本胺，取得了较好的疗效，优于其他HDAC抑制剂。另外，有多个治疗初诊或复发难治的NK/T细胞淋巴瘤的大规模，多中心，随机对照的临床研究正在进行中。相信在不久的将来，会有精选出疗效更高，毒副作用更小，更适合我国患者的治疗方案。五莲县人民医院放疗中心结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤综合治疗伍钢（武汉协和医院）放射治疗是早期鼻腔NK/T细胞淋巴瘤的主要治疗方式，放疗介入的时机不同可能导致不同的预后。最新的研究结果显示应根据患者不同的危险分层来选择恰当的治疗模式。李晔雄教授建立的预后模型是在5个独立预后因素（年龄、ECOG评分、LDH、Ⅱ期和Ⅲ～Ⅳ期、局部肿瘤侵犯）的基础上将患者分成低危和高危组。对于早期低危的鼻腔NK/T细胞淋巴瘤患者，单纯放疗的5年OS为88.8%，放疗联合化疗并没有进一步提高疗效，因此对于低危患者可以采取单纯放疗的治疗策略。五莲县人民医院放疗中心结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤综合治疗高危患者中，放疗后巩固化疗显示出比诱导化疗联合放疗、单纯放疗更好的5年OS(72.8%对57.3%，57.9%)，因此对于高危患者，建议采取先放疗再化疗的治疗模式。此外，放疗的剂量是肿瘤局部控制的关键，研究表明NK/T细胞淋巴瘤的局部控制率（LRC）、PFS、OS均与放疗剂量显著相关，目前推荐放疗剂量应大于50Gy。五莲县人民医院放疗中心结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤综合治疗根据目前的NK/T细胞淋巴瘤的靶区勾画指南，病变位于一侧鼻腔时，同侧的上颌窦应完整的包括在CTV中。但一项最新的基于患者MRI影像的回顾性研究结果显示，上颌窦内侧壁是鼻腔NK/T细胞淋巴瘤局部侵犯高危区域，而后、外侧壁是肿瘤局部侵犯的低危区域。这提示我们CTV覆盖完整的上颌窦不一定是必须的，当然，这需要将来更多的临床研究来证实。五莲县人民医院放疗中心结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤预后指数五莲县人民医院放疗中心结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤放疗靶区勾画一、靶区定义1、GTV：原发肿瘤2、GTVnd：阳性淋巴结3、CTV：肿瘤临床靶区局限IE期（肿瘤局限一侧鼻腔，未侵犯邻近器官或组织结构）：双侧鼻腔，双侧前组筛窦，硬腭及同侧上颌窦。广泛IE期（肿瘤超出鼻腔）：靶区应扩大至受累的邻近器官或结构五莲县人民医院放疗中心结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤放疗靶区勾画若病变累及皮肤或副鼻窦，靶区应扩大并包括该区域。若前组筛窦受侵，应包括同侧后组筛窦。若邻近后鼻孔，照射野应包括鼻咽部。若侵犯鼻咽部，应包括整个韦氏环。IIE期伴有颈部淋巴结淋巴结转移，包括双侧颈部淋巴结五莲县人民医院放疗中心结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤放疗靶区勾画原发于韦氏环，应包括整个韦氏环（鼻咽部、偏桃体、舌根部及口咽部）及受累的邻近器官或结构。IIE原发于韦氏环的病变，应常规给予预防性颈部淋巴结照射。4、PTV：计划靶区:根据各单位放疗设备及摆位误差，酌情外放2-3mm.五莲县人民医院放疗中心结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤放疗靶区勾画二、CT扫描条件：CT层厚3.75mm，间隔1层三、照射剂量：推荐剂量54Gy（1.8-2.0Gy/30-27次），最低剂量50Gy。四、危及器官（OAR）勾画：包括眼球、视神经、视交叉、脑干腮腺、舌下腺、脊髓。五莲县人民医院放疗中心结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤放疗靶区勾画五、病例示例一原发鼻腔NK/T细胞淋巴瘤IIEB期患者，男性，42岁，以“鼻塞7个月，间断发热2月，加重20天”就诊。鼻窦CT提示双侧鼻窦、鼻腔及鼻咽部软组织密度影。鼻腔肿物活检提示：鼻腔粘膜NK/T细胞淋巴瘤。免疫组化：CK（-），EMA（-），CD3（+），CD56（+），S100（-），CD68散在（+），CD20（-），VIM（-）。经过3周期化疗后行放疗。病变累及双侧鼻腔、鼻窦、鼻咽部及双侧颈部淋巴结。CTV包括双侧鼻腔、鼻窦，韦氏环及双侧颈部淋巴结。五莲县人民医院放疗中心结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤放疗靶区勾画CTV包括额窦PTV为GTV外放3mm五莲县人民医院放疗中心结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤放疗靶区勾画CTV包括筛窦PTV为GTV外放3mm五莲县人民医院放疗中心结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤放疗靶区勾画CTV包括筛窦PTV为GTV外放3mm五莲县人民医院放疗中心结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤放疗靶区勾画CTV包括筛窦PTV为GTV外放3mm五莲县人民医院放疗中心结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤放疗靶区勾画CTV包括双侧鼻腔、双侧上颌窦PTV为GTV外放3mm五莲县人民医院放疗中心结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤放疗靶区勾画韦氏环：鼻咽部、偏桃体、舌根部及口咽部。CTV包括双侧鼻腔、双侧上颌窦、鼻咽部PTV为GTV外放3mm五莲县人民医院放疗中心结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤放疗靶区勾画韦氏环：鼻咽部、偏桃体、舌根部及口咽部。CTV包括双侧鼻腔、双侧上颌窦、鼻咽部PTV为GTV外放3mm五莲县人民医院放疗中心结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤放疗靶区勾画韦氏环：鼻咽部、偏桃体、舌根部及口咽部。CTV包括双侧鼻腔、鼻咽部、硬腭PTV为GTV外放3mm五莲县人民医院放疗中心结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤放疗靶区勾画韦氏环：鼻咽部、偏桃体、舌根部及口咽部。CTV包括硬腭、口咽部PTV为GTV外放3mm五莲县人民医院放疗中心结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤放疗靶区勾画韦氏环：鼻咽部、偏桃体、舌根部及口咽部。CTV包括口咽、舌根、扁桃体PTV为GTV外放3mm五莲县人民医院放疗中心结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤放疗靶区勾画韦氏环：鼻咽部、偏桃体、舌根部及口咽部。CTV包括口咽、舌根、扁桃体PTV为GTV外放3mm五莲县人民医院放疗中心结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤放疗靶区勾画CTV包括双侧颈部淋巴结PTV为GTV外放3mm五莲县人民医院放疗中心结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤放疗靶区勾画CTV包括双侧颈部淋巴结PTV为GTV外放3mm五莲县人民医院放疗中心结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤放疗靶区勾画CTV包括双侧颈部淋巴结PTV为GTV外放3mm五莲县人民医院放疗