ICU宝典之肺部感染与抗生素的使用

1/1ICU宝典之肺部感染与抗生素的使用ICU宝典之肺部感染与抗生素的使用ICU患者肺部感染与抗生素的使用ICU患者患有肺部感染与一般社区获得性肺炎相比,有较高可能为革兰阴性杆菌或金葡菌等定植菌和多重耐药（MDR）病原菌感染。

入院4天内发生的肺部感染多由对抗菌药较敏感的细菌引起，为早发者，患者预后较好；入院5天后发生的，多由MDR病原菌引起，为晚发者，患者病死率较高；若患者入院前曾使用过抗生素或入院前90天内曾住院，则极大可能为定植菌或MDR病原菌感染，处理同晚发者。

治疗：

医院获得性肺炎(HAP)，呼吸机相关性肺炎(VAP)，医疗保健相关性肺炎（HCAP)。

每例患者均应拍摄X胸片，所有疑似患者均应行血培养。

但阳性结果不能确定为肺部感染或其它部位感染。

下呼吸道分泌物定量培养可明确肺炎诊断及病原菌。

所有患者在抗菌药物使用前均应收集下呼吸道分泌物做培养。

留前先漱口，做深咳嗽留脓性痰送检，连续送检2-3次，痰标本在半小时内送检。

痰培养出病原菌，经支气管镜或者气管吸引物病原菌浓度》++或》105cfu／ml，防污染毛刷标本浓度》+或者》103cfu/ml，有重要诊断意义。

医院获得性肺炎尤其是机械通气患者的痰标本病原学检查存在的问题不是假阴性，而是假阳性。

培养结果意义的判断需参考细菌浓度。

延迟初始适当抗菌药物治疗将增加患者病死率。

原则上所有患者开始治疗时都应静脉给药，雾化吸入的抗菌效果不可靠，但可作为全身应用抗菌药治疗无效的MDR革兰阴性菌感染的辅助治疗之一。

无MDR感染危险因素、早发肺部感染的病原菌主要为：

肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、甲氧西林敏感的金葡菌、抗菌药敏感的革兰阴性杆菌(大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、肠杆菌属、变形菌属、黏质沙雷菌等)，推荐抗菌药物主要为：

头孢曲松、左氧氟沙星、莫西沙星、环丙沙星、氨苄西林一舒巴坦、厄他培南等。

需指出的是，耐青霉素的肺炎链球菌和MDR肺炎链球菌发生率正在上升，左氧氟沙星、莫西沙星对其的疗效优于环丙沙星。

有MDR感染危险因素、晚发的不同严重程度肺部感染的病原菌主要为MDR病原菌，包括铜绿假单胞菌、产ESBL的肺炎克雷伯菌、不动杆菌属、MRSA及嗜肺军团菌。

推荐抗菌药物联合治疗方案包括：

有抗铜绿假单胞菌活性的头孢菌素类(如头孢吡肟、头孢他啶)、或有抗铜绿假单胞菌活性的碳青霉烯类(如亚胺培南，美罗培南)、或-内酰胺类／-内酰胺酶抑制剂(如哌拉西林一他唑巴坦)联合有抗铜绿假单胞菌活性的氟喹诺酮类(如环丙沙星，左氧氟沙星)、或氨基苷类(如阿米卡星，庆大霉素，妥布霉素)。

有MRSA危险因素或当地MRSA发生率较高，尚需联合利奈唑胺或万古霉素。

如肺炎克雷伯菌或不动杆菌属疑为产ESBL菌株，应选用碳青霉烯类；如为嗜肺军团菌，联合用药方案中应包括大环内酯类，或氟喹诺酮类，而不用氨基苷类。

最初的超广谱经验治疗4872小时后，即应根据患者的反应和检出菌及药敏试验改用目标治疗。

对MSSA可选用苯唑西林、氯唑西林、头孢唑啉、头孢呋辛或新氟喹诺酮类；对MRSA选万古霉素、替考拉宁或利奈唑酮；对肠杆菌科细菌选第二、三代头孢菌素、氨曲南、氟喹诺酮类，单用或联合氨基糖苷类；对产ESBLs菌株选用亚胺培南、美罗培南、-内酰胺类／-内酰胺酶抑制剂、头孢西丁等；对产Bush型酶者选用碳青酶烯类或头孢吡肟(产酶量低时)；对不动杆菌可选亚胺培南、头孢哌酮／舒巴坦等，均可与氟喹诺酮类联用。

厌氧菌可选青霉素类联合甲硝唑或替硝唑，或头霉素类(头孢西丁、头孢美唑、拉氧头孢)。

对嗜肺军团菌应选用大环内酯类(阿奇霉素、红霉素等)或氟喹诺酮类。

青霉素类、头孢菌素类和其他内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药。

氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次(重症感染者例外)。

一般宜用至体温正常、症状消退后72～96小时。

特殊病原菌的治疗：

金黄色葡萄球菌（MSSA）首选：

苯唑西林或氯唑西林单用或联合利福平、庆大霉素；替代：

头孢唑啉或头孢呋辛、克林霉素、复方磺胺甲唑、氟喹诺酮类。

MRSA首选：

去甲万古霉素单用或联合利福平或奈替米星；替代（须经体外药敏试验）：

氟喹诺酮类、碳青霉烯类或壁霉素。

肠杆菌科（大肠杆菌、克雷伯杆菌、变形杆菌、肠杆菌属等）首选：

第二、三代头孢菌素联合氨基糖苷（参考药敏试验可以单用)。

替代：

氟喹诺酮类、氨曲南、亚胺培南、内酰胺类/内酰胺酶抑制剂。

流感嗜血杆菌首选：

第二、三代头孢菌素、新大环内酯类、复方磺胺甲唑、氟喹诺酮类。

替代：

内酰胺类/内酰胺酶抑制剂（氨苄西林/舒巴坦钠、阿莫西林/克拉维酸）。

铜绿假单胞菌感染推荐联合用药，在应用-内酰胺类抗生素治疗铜绿假单胞菌肺炎时，可短期(5d)联合氨基苷类抗生素治疗。

首选：

氨基糖苷类、抗假单胞菌内酰胺类(如哌拉西林/他佐巴坦、替卡西林/克拉维酸、美洛西林、头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦钠等)及氟喹诺酮类。

替代：

氨基糖苷类联合氨曲南、亚胺培南。

推荐使用对肺炎链球菌和假单胞菌有抗菌活性的-内酰胺类(哌拉西林-三唑巴坦、头孢吡肟、亚胺培南或美罗培南)+环丙沙星或左氧氟沙星(750mg)，或者上述-内酰胺类+一种氨基糖苷类十阿齐霉素，或者上述-内酰胺类(如果患者对青霉素过敏，可采用胺曲南替代)+一种氨基糖苷类+一种对肺炎链球菌有抗菌活性的氟喹诺酮类。

对于不动杆菌属细菌最具抗菌活性的是碳青霉烯类、舒巴坦、多黏菌素B和多黏菌素E，耐碳青霉烯类的不动杆菌属HAP可用多黏菌素治疗。

首选：

亚胺培南或氟喹诺酮类联合阿米卡星或头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦钠。

军团杆菌首选：

红霉素或联合利福平、环丙沙星、左氧氟沙星。

替代：

新大环内酯类联合利福平、多西环素联合利福平、氧氟沙星。

厌氧菌首选：

青霉素联合甲硝唑、克林霉素、内酰胺类/内酰胺酶抑制剂。

替代：

替硝唑、氨苄西林、阿莫西林、头孢西丁。

真菌首选：

氟康唑,酵母菌（新型隐球菌）、酵母样菌（念珠菌属）和组织胞浆菌大多对氟康唑敏感。

两性霉素B抗菌谱最广，活性最强，但不良反应重，当感染严重或上述药物无效时可选用。

替代：

5-氟胞嘧啶（念珠菌、隐球菌）；咪康唑（芽生菌属、组织胞浆菌属、隐球菌属、部分念珠菌）；伊曲康唑（曲菌、念珠菌、隐球菌)。

巨细胞病毒首选：

更昔洛韦单用或联合静脉用免疫球蛋白（IVIG）、或巨细胞病毒高免疫球蛋白。

替代：

磷甲酸钠。

卡氏肺孢子虫首选：

复方磺胺甲唑。

如病原菌为产EsBLs（超广谱内酰胺酶）的肠杆菌科细菌，应避免单用第三代头孢菌素，最有效的药物是碳青霉烯类。

治疗MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）感染首选万古霉素，利奈唑胺可作为替代药物。

初步资料表明利奈唑胺治疗MRsA引起的肺部感染效果更佳。

各类抗菌药物的适应证和注意事项1.青霉素：

青霉素适用于溶血性链球菌、肺炎链球菌、对青霉素敏感（不产青霉素酶）金葡菌等革兰阳性球菌所致的感染，也可用于治疗草绿色链球菌和肠球菌心内膜炎等。

广谱青霉素如哌拉西林、阿洛西林和美洛西林对革兰阴性杆菌的抗菌谱较氨苄西林为广，抗菌作用也增强。

除对部分肠杆菌科细菌外，对铜绿假单胞菌亦有良好抗菌作用；适用于肠杆菌科细菌及铜绿假单胞菌所致的呼吸道感染、尿路感染、胆道感染、腹腔感染、皮肤软组织感染等。

2.第一代头孢菌素主要作用于需氧革兰阳性球菌，仅对少数革兰阴性杆菌有一定抗菌活性；常用的注射剂有头孢唑林、头孢噻吩、头孢拉定等，主要适用于甲氧西林敏感葡萄球菌、溶血性链球菌和肺炎链球菌所致的上、下呼吸道感染等。

第二代头孢菌素对革兰阳性球菌的活性与第一代相仿或略差，对部分革兰阴性杆菌亦具有抗菌活性；注射剂有头孢呋辛、头孢替安等，主要用于治疗甲氧西林敏感葡萄球菌、链球菌属、肺炎链球菌等革兰阳性球菌，以及流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、奇异变形杆菌等中的敏感株所致的呼吸道感染、尿路感染等。

用于腹腔感染和盆腔感染时需与抗厌氧菌药合用。

头孢呋辛尚可用于对磺胺药、青霉素或氨苄西林耐药的脑膜炎球菌、流感嗜血杆菌所致脑膜炎的治疗。

第三代头孢菌素对肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌具有强大抗菌作用，头孢他啶和头孢哌酮除肠杆菌科细菌外对铜绿假单胞菌亦具高度抗菌活性；注射品种有头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮等，适用于敏感肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌所致严重感染，治疗腹腔、盆腔感染时需与抗厌氧菌药如甲硝唑合用。

本类药物对化脓性链球菌、肺炎链球菌、甲氧西林敏感葡萄球菌所致的各种感染亦有效，但并非首选用药。

头孢他啶、头孢哌酮（头孢哌酮可导致低凝血酶原血症或出血，合用维生素K可预防出血）。

第四代头孢菌素常用者为头孢吡肟，它对肠杆菌科细菌作用与第三代头孢菌素大致相仿，其中对阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、柠檬酸菌属等的部分菌株作用优于第三代头孢菌素，对铜绿假单胞菌的作用与头孢他啶相仿，对金葡菌等的作用较第三代头孢菌素略强。

所有头孢菌素类对甲氧西林耐药葡萄球菌和肠球菌属抗菌作用均差，故不宜选用于治疗上述细菌所致感染。

3.碳青霉烯类抗生素有亚胺培南/西司他丁、美罗培南和帕尼培南/倍他米隆。

碳青霉烯类抗生素对各种革兰阳性球菌、革兰阴性杆菌（包括铜绿假单胞菌）和多数厌氧菌具强大抗菌活性，对多数内酰胺酶高度稳定，但对甲氧西林耐药葡萄球菌和嗜麦芽窄食单胞菌等抗菌作用差。

适用于多重耐药但对本类药物敏感的需氧革兰阴性杆菌所致严重感染，包括由肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、阴沟肠杆菌、柠檬酸菌属、粘质沙雷菌等肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌属等细菌所致感染等；用于铜绿假单胞菌所致感染时，需注意在疗程中某些菌株可出现耐药；脆弱拟杆菌等厌氧菌与需氧菌混合感染的重症患者；病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重症感染的经验治疗。

亚胺培南/西司他丁可能引起癫痫、肌阵挛、意识障碍等严重中枢神经系统不良反应，故不适用于治疗中枢神经系统感染。

美罗培南、帕尼培南-倍他米隆则除上述适应证外，尚可用于年龄在3个月以上的细菌性脑膜炎患者。

4.-内酰胺类／-内酰胺酶抑制剂目前临床应用者有阿莫西林/克拉维酸、替卡西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦、头孢哌酮-舒巴坦和哌拉西林-三唑巴坦。

适用于因产内酰胺酶而对内酰胺类药物耐药的细菌感染，但不推荐用于对复方制剂中抗生素敏感的细菌感染和非产内酰胺酶的耐药菌感染。

头孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉维酸和哌拉西林/三唑巴坦仅供静脉使用，适用于产内酰胺酶的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌和拟杆菌属等厌氧菌所致的各种严重感染。

5．氨基糖苷类抗生素主要有：

对铜绿假单胞菌无作用者，如链霉素、卡那霉素、核糖霉素。

对肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌具强大抗菌活性，对葡萄球菌属亦有良好作用者，如庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、异帕米星、小诺米星、依替米星。

适用于中、重度肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌感染；中、重度铜绿假单胞菌感染。

治疗此类感染常需与具有抗铜绿假单胞菌作用的内酰胺类或其他抗生素联合应用；严重葡萄球菌或肠球菌感染治疗的联合用药之一(非首选)。

所有氨基糖苷类药物对肺炎链球菌、溶血性链球菌的抗菌作用均差，又有明显的耳、肾毒性，因此本类药物不宜用于单纯性上、下尿路感染初发病例的治疗。

6.林可霉素类包括林可霉素及克林霉素，林可霉素适用于敏感肺炎链球菌、其他链球菌属（肠球菌属除外）及甲氧西林敏感金葡菌所致的各种感染。

克林霉素适用于厌氧菌、肺炎链球菌、其他链球菌属（肠球菌属除外）及敏感金葡菌所致的下呼吸道感染和皮肤软组织感染；并常与其他抗菌药物联合用于腹腔感染及盆腔感染。

7.万古霉素和去甲万古霉素属糖肽类抗生素。

万古霉素及去甲万古霉素适用于耐药革兰阳性菌所致的严重感染，特别是甲氧西林耐药金葡菌（MRSA）或甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）、肠球菌属及耐青霉素肺炎链球菌所致感染；也可用于对青霉素类过敏患者的严重革兰阳性菌感染。

粒细胞缺乏症高度怀疑革兰阳性菌感染的患者。

8.磷霉素钠注射剂：

可用于治疗敏感金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌(包括甲氧西林敏感及耐药株)和链球菌属、流感嗜血杆菌、肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌所致呼吸道感染、尿路感染、皮肤软组织感染等。

治疗严重感染时需加大治疗剂量并常须与其他抗菌药物联合应用，如治疗甲氧西林耐药金葡菌重症感染时与万古霉素或去甲万古霉素联合。

9.氟喹诺酮类，有诺氟沙星、依诺沙星、氧氟沙星、环丙沙星等。

环丙沙星、氧氟沙星等主要适用于肺炎克雷伯菌、肠杆菌属、假单胞菌属等革兰阴性杆菌所致的下呼吸道感染。

左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星等可用于肺炎链球菌和溶血性链球菌所致的急性咽炎和扁桃体炎、中耳炎等，及肺炎链球菌、支原体、衣原体等所致社区获得性肺炎，此外亦可用于革兰阴性杆菌所致下呼吸道感染。

伤寒沙门菌感染在成人患者中本类药物可作为首选。

本类药物偶可引起抽搐、癫痫、神志改变、视力损害等严重中枢神经系统不良反应，在肾功能减退或有中枢神经系统基础疾病的患者中易发生，因此本类药物不宜用于有癫痫或其他中枢神经系统基础疾病的患者。

10.呋喃类药物包括呋喃妥因、呋喃唑酮和呋喃西林。

多用于急性单纯性膀胱炎，尿路感染，肠道感染等。

预防：

1.插管与机械通气尽量减少侵入性管道的留置，如胃肠道管，气管插管等。

应尽可能避免插管及反复插管，必须插管时应尽可能采用无创方式，进口插管优于经鼻插管，水囊压力20cm水柱以上，防止水囊周围的病原菌漏入下呼吸道，及时清除呼吸肌循环中的冷凝剂，加速脱机。

2.误吸，体位与肠内营养应采取半坐位而不是仰卧位可减少误吸，肠内营养者尤其如此；肠内营养优于肠外营养，预防小肠粘膜纤毛萎缩，减少细菌定植转移。

3.口服抗菌药及局部用药常规无需口服用药，应尽量避免局部用药，易引起过敏反应或导致耐药菌产生。

4.无菌操作诊疗器械特别是呼吸治疗器械严格消毒，灭菌，切实执行无菌操作制度。

医护人员洗手是减少和防止交叉感染的最简便和有效措施之一。

5.镇静剂应尽可能避免使用麻痹性药物，并尽可能较少使用镇静剂。

6.应激性出血的预防，输血及高血糖硫糖铝可减少医院获得性肺炎的发生，但消化道大出血的发生率较高；有输血指征者，输注红细胞可能减少医院获得性肺炎的发生；大剂量胰岛素治疗，使血糖维持在4.5-6.0mmol/l能较少ICU患者发生医院血流感染的概率，肺炎发生率及病死率，缩短其通气治疗时间及入住ICU时间。

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