医院质控和等级评审培训课件

新进实习医师入院培训：

医院质控和等级医院评审成都大学附属医院质控部-病案统计室陈志凡2016年6月新进实习医师培训-医院质控和等级评审目录Contents1新时期病历的作用2临床风险管理3我院病历书写规范要求4我院医疗质量安全管理控制系统和制度56病历质控操作系统简介临床科室质控指标和要素78病历书写常见错误剖析三级甲等综合医院评审浅析新进实习医师培训-医院质控和等级评审新进人员培训纲要（质控部）新进实习医师培训-医院质控和等级评审目录Contents1新时期病历的作用2临床风险管理3我院病历书写规范要求4我院医疗质量安全管理控制系统和制度56病历质控操作系统简介临床科室质控指标和要素78病历书写常见错误剖析三级甲等综合医院评审浅析新进实习医师培训-医院质控和等级评审新时期病历的作用成都大学附属医院质控部新进实习医师培训-医院质控和等级评审病历的基本概念病案的作用相关法律、法规病历的书写要求关于时限常见缺陷内容提纲新进实习医师培训-医院质控和等级评审病历：医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。资料从建立之时起到整理归档之前统称为病历。病案：病历转交到病案室并经病案管理人员整理后归档即为病案。病历的基本概念新进实习医师培训-医院质控和等级评审病历是关于患者疾病发生、发展、诊断、治疗、病情演变、转归情况的系统记录病历是临床医师根据问诊、查体、辅助检查以及对病情的详细观察、评估所得的资料病历是医师对病情经过归纳、分析、整理、总结书写而成的医疗活动记录资料病历书写：是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历的概念新进实习医师培训-医院质控和等级评审真实反映患者病情直接反映医疗质量、学术技术水平和管理水平是医疗、科研、教学的基础资料为医院管理、政府决策提供依据判定法律责任的重要依据医疗保险付费的凭据病历的作用（一）新进实习医师培训-医院质控和等级评审健康档案资料：疾病发生、发展、变化、诊断、治疗和转归的全过程。涉及健康状况涉及民事权利涉及个人隐私病历的作用（二）

患者新进实习医师培训-医院质控和等级评审医疗行为的详细记录临床实践的原始记录反映医疗活动的实际情况判断医疗技术水平的依据之一判断医务人员行为是非的依据之一病历的作用（三）

临床风险管理新进实习医师培训-医院质控和等级评审准确评估病情正确诊断的依据决定治疗方案的依据医疗活动中医务人员沟通、协作的基础病历的作用（四）

医疗新进实习医师培训-医院质控和等级评审临床诊疗系统运行的真实记录协和三宝之一实例教学的材料病历的作用（五）

教学新进实习医师培训-医院质控和等级评审对临床资料的研究，得出经验，甚至推动学科发展（林巧稚例）（绒毛膜癌）科研原始资料扩大医学研究范围病历的作用（六）

科研新进实习医师培训-医院质控和等级评审反映医疗技术水平反映医疗质量水平反映医疗服务水平反映医院资源利用、管理水平反映费用管理水平统计数据的基础第三方检查（评价）的主要内容卫生行政检查（评价）的主要内容病历的作用（七）

医院管理、统计新进实习医师培训-医院质控和等级评审法律的原始证据意外伤害类事件鉴定的证据体现公民民事权利的证据判断某些病人行为能力的证据司法鉴定、劳动力鉴定的依据病历的作用（八）

纠纷新进实习医师培训-医院质控和等级评审付费的基本依据病历的作用（九）

医疗保险新进实习医师培训-医院质控和等级评审解释一定历史背景下医疗发展的情况提供某些社会、政治方面的必须资料疾病流行、预防管理医疗机构的发展历史病历的作用（十）

政治、历史、社会新进实习医师培训-医院质控和等级评审医生最基本、最重要的基本功（基本技能）培养临床医师临床思维能力的基本方法提高临床医师业务水平的重要途径考核临床医师工作能力的客观检验标准考核临床医师对病历书写的规章制度的理解执行情况，对医院制度的遵守、对岗位职责的履行情况，对核心制度的落实情况病历书写的作用新进实习医师培训-医院质控和等级评审写大病历的阶段至为重要，要通过它形成一种终身不改的习惯，即在诊务繁忙之中也能如条件反射般运用，在诊治病人过程中不遗漏任何要点。这种训练是短暂的，稍纵即逝，一旦落课，就无法再补，切勿等闲视之。

张孝骞教授病历书写培训的意义新进实习医师培训-医院质控和等级评审《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》《医疗机构管理条例》《医疗事故处理条例》、《中华人民共和国侵权责任法》《病历书写基本规范（试行）》《电子病历基本规范（试行）》《医疗机构病历管理规定》《四川省病历质量评分标准（试行）》《处方管理办法》《手术安全核查制度》《传染病防治法》《关于民事诉讼证据的若干规定》………相关法律法规新进实习医师培训-医院质控和等级评审客观真实准确及时完整规范病历书写的基本原则新进实习医师培训-医院质控和等级评审病历书写的时间点质控要点（一）入院记录、再次入院记录24小时内入出院记录24小时内入院死亡记录首次病程记录首次查房：主治医师首次查房：副主任、主任病程记录：病危病程记录：病重病程记录：一般出院记录：死亡记录：死亡讨论入院后24小时内出院后24小时内死亡后24小时内入院8小时内入院48小时内入院72小时内每天至少一次；随时记录病情变化每两天至少一次每三天至少一次出院后24小时内死亡后24小时内死亡后1周内新进实习医师培训-医院质控和等级评审病历书写的时间点质控要点（二）上级医师查房：病危上级医师查房：病重上级医师查房：一般术前记录：手术记录：术后病程记录：首次术后病程：出院前：每天至少一次每三天至少一次每一周至少一次术前一天术者查看的记录术后24小时内及时完成术后三天内每天有病程记录术后三天内有主治医师查房前一天或者当天有上级医师同意出院的记录新进实习医师培训-医院质控和等级评审病历书写的时间点质控要点（三）交班记录：接班记录：转出记录：转入记录：阶段小结：抢救记录：会诊记录：常规：会诊记录：急会诊：交班前接班后24小时内转科前转入后24小时内住院满月当日（交接班、转科记录可替代）抢救结束6小时内；随时记录病情变化申请发出后24小时内申请发出后10分钟内到场，会诊结束后即刻完成会诊记录新进实习医师培训-医院质控和等级评审病历书写的时间点质控要点（四）辅助检查：阳性和重要阴性结果危急值报告收到报告后48小时内？，在病程中有分析、记录收到后即刻分析记录新进实习医师培训-医院质控和等级评审核心制度体现新进实习医师培训-医院质控和等级评审什么是医疗核心制度？确保医院医疗护理质量、规范诊疗行为、保障患者安全、杜绝医疗事故发生的重点规范制度，也是医务人员正常医疗活动中必须遵循的工作守则。医疗核心制度的每一条都是用血淋淋的事实换来的。医疗核心制度不在于多少，也不在于背得多熟，关键在于执行！新进实习医师培训-医院质控和等级评审首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救及报告制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、交接班制度、医疗技术准入和分类制度、患者知情同意告知制度（医患沟通制度）手术分级管理制度、临床用血审核制度、病历书写基本规范与管理制度核心制度一、首诊负责制度二、三级医师查房制度三、疑难病例讨论制度四、会诊制度五、危重患者抢救制度六、手术分级管理制度七、查对制度八、死亡病例(术前)讨论制度九、医生交接班制度十、新技术准入制度十一、病历管理制度十二、病历书写规范十三、临床用血审核制度新进实习医师培训-医院质控和等级评审医疗核心制度首诊负责制三级医师查房制度疑难病例讨论制度会诊制度危重患者抢救制度手术分级制度术前讨论制度死亡病例讨论制度分级护理制度查对制度病历书基本规范与管理制度交接班制度临床用血审核制度病人知情同意书管理制度转院转科制度临床药事管理制度麻醉精神药品处方管理制度新进实习医师培训-医院质控和等级评审目录Contents1新时期病历的作用2临床风险管理3我院病历书写规范要求4我院医疗质量安全管理控制系统和制度56病历质控操作系统简介临床科室质控指标和要素78病历书写常见错误剖析三级甲等综合医院评审浅析新进实习医师培训-医院质控和等级评审现代临床风险成都大学附属医院质控部2015年6月新进实习医师培训-医院质控和等级评审临床不良事件或者患者安全事故，已经成为患者死亡和损伤的主要原因之一（美国：排在交通事故、乳腺癌和AIDS之前）患者及其家庭成员最看重的是医疗服务质量，患者安全是医疗服务质量和护理服务质量的关键要素或者“底线”医疗纠纷是临床风险的折射背景新进实习医师培训-医院质控和等级评审新进实习医师培训-医院质控和等级评审在某些国家，未经消毒而重复使用注射器或针头注射率高达70%外科手术是最复杂的健康干预措施之一增进患者安全的经济效益令人惊讶，诱惑力难以抵挡航空航天与核工业等高风险产业的安全记录明显高于医疗卫生领域国际患者安全运动的核心是患者的医疗感受和体验关于全球患者安全的十大事实

（WHO，2007）新进实习医师培训-医院质控和等级评审临床风险管理临床风险管理患者安全损失预防临床风险管理新进实习医师培训-医院质控和等级评审广义：事物运动变化之未来结果的不确定性狭义：在未来的某一时间发生某种不良事件的可能性。风险的概念新进实习医师培训-医院质控和等级评审临床风险广义：在患者的诊断、预防、治疗和护理过程中，患者权益因为医护人员临床实务不当而遭受侵害，致使医疗机构和医务人员承担相应的民事、行政或者刑事责任，进而遭受经济赔偿损失、社会名誉损害、医疗市场消减、组织目标实现受阻等多种不良后果的可能性。狭义（针对患者安全事故）：未来发生医疗护理不良行为的可能性，进而导致非预期患者结果的可能性，以及医疗机构最终遭受医疗专业民事赔偿损失和社会声誉破坏的可能性。新进实习医师培训-医院质控和等级评审医院是一个高风险的健康服务产业领域在大多数情况下，临床诊断、预防、治疗和护理活动，都是一个患者结果不能确定的过程。作为不同的主体，医疗机构、医护人员、患者和患者亲属每时每刻都面临着发生患者安全事故的风险。新进实习医师培训-医院质控和等级评审医院是一个高风险的健康服务产业领域现有医疗体制下患者和家属以及社会的预期医疗服务质量过高和感知医疗服务质量过低的差距，是高风险的基本原因。差距产生的原因：管理和监督、职员对标准规则的认识和对患者和家属的需求的认知、运行系统和技术的支持新进实习医师培训-医院质控和等级评审医务人员面对临床风险

应该思考的十大问题我们是否可以保证自己在长期的临床医疗、护理实践中不发生失误？我们能否保证工作环境因素不影响自己的思维和注意力？我们总是能够做出准确的疾病诊断和病情评估吗？我们绝对不会在药物治疗上出现差错吗？我们的每一台外科手术都将是万无一失吗？我们的患者在出院时总能达到预期的医疗结果吗？我们能否保证其他的医务人员不发生患者安全事故？我们能否保证所有的医务人员不会侵犯患者的隐私权？我们能否保证医院不会因为临床失误而遭受赔偿？我们会不会遭到患者和（或）患者家属的投诉？新进实习医师培训-医院质控和等级评审临床风险管理核心：医疗机构的系统性患者安全问题不会成为医护人员临床失误的促发因素内容：未来医疗护理行为的不确定性未来患者结果的不确定性未来患者及其家庭成员对医疗护理结果反映的不确定性新进实习医师培训-医院质控和等级评审临床风险管理时机：未来发生医疗护理不良行为的可能性医疗护理不良行为进而侵害患者权益的可能性医疗机构最终遭受权益受损患者索赔、诉讼的可能性新进实习医师培训-医院质控和等级评审临床风险三要素主观层面临床风险不良事件可能发生的感知临床风险不良事件发生的可能性临床风险不良事件一旦发生可能产生什么样的后果客观层面临床风险因素临床风险事故临床风险损害新进实习医师培训-医院质控和等级评审临床风险感知概念：对于临床不良事件或医疗纠纷事件可能发生的感知主体：医疗服务机构医护人员接受医疗护理服务的社会大众及其患者医护人员从不同的时空范围感知临床风险，会得出不同的临床风险概率预估。社会大众对临床风险的不同感知，会极大的影响他们对医院及其医护人员的态度。新进实习医师培训-医院质控和等级评审医疗纠纷事件的原因医学学科和医疗技术的进步，使得医生能够救治更多的病人，对应的，医生的临床风险也是前所未有的、空前的。国家强制医生履行限制医疗成本的义务。医生对“获得怎样的不能担保恢复健康和保持健康的医疗权利”感到迷惑不解媒体通过怀疑医生所掌握的知识、临床技能和医疗活动行为，通过鼓励护着对医生提起诉讼，引起社会关注，引起社会大众对医护人员的不信任。医疗纠纷事件的增加导致防御性医疗defensivemedicine盛行医疗实务不当和患者非预期结果的区分新进实习医师培训-医院质控和等级评审临床迹近失误clinicalnearmiss——

我们质量安全管理的着眼点概念由于及时的、有意或者无意的介入干预行动，在患者安全事故发生之前即被终止或者阻拦，因而没有导致患者事故性损伤的一类单纯的临床失误。否则，原本可能导致损伤和损害的患者安全事故就可能会真正发生。几乎每一个医护人员在自己长期的医疗护理职业生涯中都会发生这样的或那样的的、性质不同、严重程度不等的、事故性损伤事件或没有造成患者的事故性损伤事件。clinicalnearmiss新进实习医师培训-医院质控和等级评审临床风险概率患者的损伤事件并非归因于患者的原有疾病，而是由于医疗和（或）护理行为造成的，包括患者损伤、住院时间延长或在离院时仍然带有某种程度的功能丧失甚至于死亡。（医疗安全不良事件）可预防性：大于50%过失性：大于25%药物并发症：近20%（最多）死亡/永久性功能丧失：10%左右……被低估的临床风险概率……《人皆失误：构建更加安全的健康服务系统》，美国科学医学研究所，IOM，2000新进实习医师培训-医院质控和等级评审临床风险结果患者或者亲属的健康损伤患者或者亲属的心理损害、经济损失、生活质量影响社会公众对医务人员的认同感降低社会公众对医疗机构的认同感降医务人员的心理压力医疗纠纷的灾难性后果……新进实习医师培训-医院质控和等级评审临床风险要素

（患者安全问题）（举例：NIDM）临床风险因素：导致和促发临床风险事故的各种原因和条件临床风险事故：医疗机构的系统运行过程中所发生的某种非预期的变异结果。临床风险损害：临床风险事故损伤的各种不良后果。刹车失灵诊断失误、治疗计划失误、药物剂量过大、药物保存不良、操作失当、延迟进餐或者少进餐、未测量血糖、患者体力活动管理适当……撞车个人知识（认知）缺陷、没有岗前培训制度、护理人员短缺……车毁人亡患者死亡（最大可能性：低血糖死亡）新进实习医师培训-医院质控和等级评审医护人员的不安全行为医护人员的不安全行为的促发因素医护人员的故意侵权和犯罪行为医疗机构的系统性患者安全问题健康服务产业性患者安全问题临床伦理冲突常见临床风险范畴

（临床风险因素）新进实习医师培训-医院质控和等级评审损害事故因素临床风险三大要素的关系

（因素、事故、损害）因素和事故可能同时或者不同时存在存在迹近临床风险是判断医疗机构是否承担赔偿的三要素临床风险赔偿临床风险因素理由临床风险事故前提条件临床风险损害赔偿量的客观依据新进实习医师培训-医院质控和等级评审实例分析

胎儿窘迫和分娩延迟XX，女，孕38周加4天，宫颈口完全张开。胎心监测显示持续性心率迟缓，表明脐带受压。护士没有及时通知医生。半小时后，产妇被送往产房。医生没有使用产钳或负压吸引；18分钟后胎儿娩出。新生儿评分低于正常值。诊断：HIE、痉挛性四肢瘫痪、大脑麻痹。鉴定：婴儿预期寿命：18年。医生：护士未报告胎儿窘迫；分娩延迟是由于医院当时没有负压吸引设备。护士：发现并报告了产科医生新进实习医师培训-医院质控和等级评审实例分析

胎儿窘迫和分娩延迟临床风险因素临床风险事故临床风险损害胎儿窘迫诊断不及时分娩延迟产房未备负压吸引设备未使用产钳加速分娩胎儿窘迫过久，新生儿遭受缺氧性脑损伤痉挛性四肢瘫痪大脑麻痹预期18年的寿命，带来的巨大经济负担和精神痛苦新进实习医师培训-医院质控和等级评审临床风险的一般情景

riskyclinicalcircumstances

概念临床风险因素更加容易发生或者狙击，并且很有可能引发患者安全事故的情形和境况。是临床风险管理人员和临床医护人员应当时刻保持警觉和警惕状态的状况。是临床风险管理人员应当治理的问题，是医疗机构的系统性管理问题。新进实习医师培训-医院质控和等级评审十大临床风险的一般情景

riskyclinicalcircumstances单一患者需要接受多种或多重的诊断和（或）治疗措施多种诊断、治疗和护理设备的同时使用单一患者的诊断、治疗、护理需要多名、多部门的医护人员参与，需要进行多重的手续移交和信息沟通危急重症周围工作环境因素易于分散医务人员注意力病情或者其它因素导致医护人员感受到时间紧迫和工作压力大。高患者流量、不可预见的患者流量陡增或者临床工作负荷过重安全范围狭窄、比较危险的诊疗措施，如高风险药物的临床应用沟通障碍：医护之间、医患之间在诊断、治疗和护理过程中有实习生、进修生、规培生（三生）参与的临床教学环境新进实习医师培训-医院质控和等级评审医护人员的不安全行为的类别故意行为临床违规违反常规合乎逻辑鲁莽恶意临床错误规则性知识性医护人员的不安全行为非故意行为临床技能型差错医疗护理计划制定失误临床记忆疏忽医疗护理计划执行失误新进实习医师培训-医院质控和等级评审Taking-homepoints总结患者及其家庭成员最看重的是医疗服务质量，患者安全是医疗服务质量和护理服务质量的关键要素或者“底线”；患者安全运动的核心是患者的医疗感受和体验。对临床风险的普遍性、严重性的深刻认知，可以指导和规范医务人员的医疗行为。临床风险管理的主要内容是患者安全和损失预防两个方面临床风险要素分为因素、事故和损害三个方面；它们决定了医院赔偿的判定。十大临床风险的一般情景是临床医务人员规避临床风险、降低临床风险发生率的要点，是医院风险管理部门的着力点和关注点。新进实习医师培训-医院质控和等级评审目录Contents1新时期病历的作用2临床风险管理3我院病历书写规范要求4我院医疗质量安全管理控制系统和制度56病历质控操作系统简介临床科室质控指标和要素78病历书写常见错误剖析三级甲等综合医院评审浅析新进实习医师培训-医院质控和等级评审病历书写的基本要求成都大学附属医院质控部

2015年6月新进实习医师培训-医院质控和等级评审终末病历缺陷项目管理规定质控部2016.6新进实习医师培训-医院质控和等级评审《四川省住院病历质量评分标准》（2010年版）评审标准：

甲级病历：评审得分≥90分，且没有单否乙级或者单否丙级项目缺陷；乙级病历：90＞评审得分≥75分；或者有单否乙级项目缺陷为乙级病历；丙级病历：＜75分；或者有单否丙级项目病历核定为丙级病历；或者有两项单否乙级项目病历核定为丙级病历。新进实习医师培训-医院质控和等级评审对于经病案评审专家（质控医师）评审整改后的病历，若被上级部门检查认定为单项否决丙级病历，扣罚评审专家（质控医师）500元/份；对于经病案评审专家（质控医师）评审整改后的病历，认定为单项否决乙级病历扣罚评审专家（质控医师）100元/份。病历复核管理规定新进实习医师培训-医院质控和等级评审终末病历绩效管理规定按照四川省卫生厅2012年下发的《四川省住院病历质量评分标准》的相关标准，对终末病历出现缺陷进行相关规定：

1.单项否决丙级病历

扣罚当事科室

500元/份

扣罚比例为住院医生:主治医师:主任/副主任医师:科室主任=3:3:2:2

2.单项否决乙级病历

扣罚当事科室100元/份

扣罚比例为住院医生:主治医师:主任/副主任医师:科室主任=3:3:2:2新进实习医师培训-医院质控和等级评审

3.终末病历出现重要缺陷（项目扣分值为5分）

扣罚当事科室30元/份

扣罚比例为住院医生:主治医师=1:1

终末病历绩效管理规定新进实习医师培训-医院质控和等级评审1.1首页：空白、出院诊断/手术操作名称填写错误。（3）1.2病历主要内容缺失：无入院记录/抢救病人无抢救记录/无麻醉记录单/无手术记录/出院病人无出院记录/死亡病人无死亡记录/患者入院不足24小时出院的无24小时人出院记录/患者入院不足24小时死亡的无24小时内入院死亡记录/24小时内未按规定书写手术记录。（9）1.3合理诊疗：首次病程记录无诊断依据/输血病人未做输血前相关九项检查/抗菌药物使用不符合《抗菌药物临床应用指南》无指征使用抗菌素。（3）四川省病历评审标准

单项否决丙级项目——24项

单项否决丙级项目新进实习医师培训-医院质控和等级评审四川省病历评审标准

单项否决丙级项目1.4依法执业：实习医务人员或试用期医务人员书写的病程记录无本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改签字/篡改、伪造病历。（2）1.5知情同意：无手术同意书或无医师和病人签名/无麻醉同意书或无签名。（2）1.6新生儿性别错误（出院记录）。（1）1.7无长期医嘱单。（1）1.8因病历书写错误有医疗事故隐患/病历质量严重错误。（2）1.9病历打印模糊不清。（1）单项否决丙级项目新进实习医师培训-医院质控和等级评审2.1首页：出院诊断填写错误（主要表现为首页出院诊断与入院记录、出院记录不一致）/血型填写错误/传染病漏报。（3）2.2未按时完成：入院记录、再入院记录未在24小时内完成/未能在8小时内完成首次病程记/未能在6小时内及时完成抢救记录/未在24内完成转入、转出记录/未按时完成交接班记录（接班记录24小时内完成）/入院48小时内无主治医师首次查房记录/出院记录未在24小时内完成/死亡记录未在24小时内完成/病危患者未按照规定及时完成病程记录（应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次）。（9）四川省病历评审标准

单项否决项目（38项）单项否决乙级项目新进实习医师培训-医院质控和等级评审2.3内容缺失：无体格检查/无专科体格检查/首次病程记录无鉴别诊断/首次病程记录无诊疗计划/无出院诊断/无转入、出记录/无交接班记录/会诊病人无会诊记录/无新生儿患者出院记录/无临时医嘱单/无术后医嘱/病历记录缺页/出院记录无出院诊断。（13）2.4知情同意：无病危《重》通知书/无完全民事行为能力的患者填写为病史陈述者/输血病人无输血治疗同意书和签字/无特殊检查、特殊治疗同意书/无临床试验、药物及医疗器械试验的知情同意书。（5）四川省病历评审标准

单项否决乙级项目——单项否决乙级项目新进实习医师培训-医院质控和等级评审四川省病历评审标准

单项否决项目2.5合理诊疗：抗菌素使用不符合《抗菌指南》/无住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告。（2）2.6核心制度：病危、病重、疑难病人无主（副主）任医师或科主任查房记录/病情较重、难度较大的手术无术前讨论/无按规定手术应经过审批或授权的记录。（3）2.7依法执业：在病历中摹仿或代替他人签名/违规涂改病历。（2）2.8因病历书写错误有医疗纠纷隐患。（1）单项否决乙级项目新进实习医师培训-医院质控和等级评审

我院质控病历的常见缺陷实例新进实习医师培训-医院质控和等级评审

终末病历重要

缺陷项目1.病案首页1.1入院诊断未填写1.2入院诊断填写错误1.3入院诊断漏填写1.4血型漏填1.5输血品种或输血量填写错误或漏填1.6输血反应填写错误或漏填新进实习医师培训-医院质控和等级评审

终末病历重要

缺陷项目2.入院记录2.1无主诉2.2未描述个人史2.3入院记录无入院初步诊断2.4入院记录无记录的医师签名新进实习医师培训-医院质控和等级评审

终末病历重要

缺陷项目3.病程记录3.1确诊困难或疗效不佳病例无疑难病例讨论记录3.2死亡病人无死亡病例讨论记录3.3无有创诊疗操作记录或未即刻书写有创诊疗操作记录3.4无阶段小结3.5申请会诊医师未在病程记录中记录会诊意见及执行情况新进实习医师培训-医院质控和等级评审终末病历重要

缺陷项目3.6输血病人无输血评价记录、输血反应记录3.7输血记录单填写不全3.8自动出院、放弃治疗或放弃抢救者无记录及患者、法定代理人或授权委托人签名3.9病程记录重要病情变化、体征变化记录未记录或记录不全新进实习医师培训-医院质控和等级评审终末病历重要

缺陷项目3.10未对治疗中改变的药物、治疗方式进行说明3.11重要病情变化未向患者及其法定代理人或授权委托人告知3.12病程记录中对病情变化无分析判断或无具体处理意见3.13重要的治疗措施未记录或记录不全3.14病程记录中未反映重要医嘱的修改及分析3.15无对检查结果异常的分析新进实习医师培训-医院质控和等级评审终末病历重要

缺陷项目3.16无对检查结果异常的相应处理意见3.17检查不合理3.18重要操作未记录或记录不规范、不完善3.19无重要辅助检查记录新进实习医师培训-医院质控和等级评审终末病历重要

缺陷项目4.手术相关记录4.1手术无术前小结4.2无术前一天内第一手术者查看病人的记录4.3无麻醉术前访视记录4.4手术记录无第一手术者签名4.5无手术安全核查记录4.6无术后首次病程记录4.7无麻醉术后访视记录新进实习医师培训-医院质控和等级评审终末病历重要

缺陷项目5.上级医师查房记录5.1入院72小时以上无副主任(主任)医师首次查房记录6.出院记录6.1出院记录无医师签名及上级医师审签6.2出院诊断填写错误7.辅助检查7.1凡做病检者无病理报告新进实习医师培训-医院质控和等级评审我院病历书写的基本要求（一）规定格式规定内容规定人员（资质）使用中文书写可以使用规范、通用的外文缩写，没有正式中文译文的症状、体征、疾病名称可以使用外文规范使用医学术语表述准确、文字通顺，标点正确不得刮、檫、涂改写病历。上级医务人员有审查、修改下级医务人员书写的病历的责任时间使用阿拉白数字，使用24小时制，一般精确至小时，抢救、急诊、危急重症病程记录、死亡时间、医嘱下达时间等精确至分钟各种记录单填写完整，标注清楚页码，排序正确各种辅助检查报告单填写完整，不得空项收到检查报告后24小时内归入病历内新进实习医师培训-医院质控和等级评审我院病历书写的基本要求（二）需要取得患者同意的方可进行的医疗活动需要签署知情同意书本人签署法定代理人签署、被授权人签署医疗机构负责人或者被授权的负责人签署实施保护性医疗活动不宜向患者说明情况的知情同意书的签署患者近亲属签署法定代理人或者关系人签署新进实习医师培训-医院质控和等级评审目录Contents1新时期病历的作用2临床风险管理3我院病历书写规范要求4我院医疗质量安全管理控制系统和制度56病历质控操作系统简介临床科室质控指标和要素78病历书写常见错误剖析三级甲等综合医院评审浅析新进实习医师培训-医院质控和等级评审成都大学附属医院

医疗质量安全管理控制系统成都大学附属医院质控部新进实习医师培训-医院质控和等级评审制度是质量的基础保证

制度的第一含义：指要求成员共同遵守的，按一定程序办事的规程——《辞海》社会学家：所谓的制度是指人们在行为中共同遵守的办事规程或行为准则。新进实习医师培训-医院质控和等级评审我院未来医疗质控体系建立的目标构想

全员、全覆盖、多维度立体架构质控周报及质控月报——个体纠错基础质控：个人-医疗组长-科主任-科室质控小组环节质控：每日，院、科（医疗小组）、个人三级专项质控：院级，每月重点质控项目追踪：院级，每月（业务）院长每（周）月重点科室专科查房职能科室-业务科室对接的质控督查终末质控：院、科两级，每月委员会讨论——质量深层次问题医疗质量与安全委员会（扩大会议）医疗安全不良事件分析会医疗质量与安全追踪分析会每季度/不定时新进实习医师培训-医院质控和等级评审成都大学附属医院医疗质控体系日常质控重点、专项质控自查为主他查补充医疗质量和安全基础核心质量环节过程质量终末评审质量内在技术质量工作质量规定质量要求质量魅力质量医院科室个人定时：每日每周、每月、每季度、每年统计数据后台实时追踪检查实地查视不定时追踪分析会职能科室对接督促新进实习医师培训-医院质控和等级评审一个中心：以病人为中心，患者至上。两个模式：一个是从上到下进行项目制、质量管理工具运用的科学化为主的深度推进和渐次扩展到全院的广度推进，一个是从下到上的自我检查、自我整改的夯实基础质量管理的推进。三个全面：全院参与、全过程质量管理以及全方位的质量管理。四大支柱：质量标准、质量培训、质量控制、质量改进。五个推进：推进医疗质量持续创新；强化科室为单位的质量管理架构即兼职管理员，推进医护一体化战略；完善信息支撑质量改进体系，推进信息化支撑医疗质量管理；建立质量导向的绩效考核体系，推进新型绩效考核支撑医疗质量持续改进；推进高级模拟培训，加强住院医师培训，做好质量管理，保障临床安全。以为病人服务为中心的

医疗质量的管理战略新进实习医师培训-医院质控和等级评审

成都大学附属医院

病历质量控制的相关管理制度（1）会议纪要：成大附院纪要（2014）46号：院长办公会会议纪要（2）院发（2014）51号文件：《临床科室病历环节质量管理实施方案》（3）院发（2014）52号文件：《终末病历质量管理规定》（4）院发（2015）24号文件：《提高住院病历质量的实施方案（草案1）》（5）院发（2015）33号文件：《提高住院病历质量的实施方案（草案2）》（6）院发（2015）46号文件：《提高住院病历质量的实施方案（草案3）》（7）院发（2015）97号文件：《病案展评活动方案》新进实习医师培训-医院质控和等级评审成都大学附属医院

病历质量控制的相关管理制度院发（2015）24号文件：《提高住院病历质量的实施方案（草案1）》——针对薄弱临床住院科室分别以内、外科系统计，按照每月终末病历评审结果得分、单否病历份数两项进行排序，综合排名后3位科室下一月，选出终末病历评审得分低的或有单否病历的临床医师进入质控部进行短期质控培训。在规定培训时间内，上月综合排名后三位的科室，每月进入质控部培训的人数累计不超过3名，每人至少接受3个工作日的培训，培训时间为每个工作日下午半天。。新进实习医师培训-医院质控和等级评审成都大学附属医院

病历质量控制的相关管理制度院发（2015）33号文件：《提高住院病历质量的实施方案（草案2）》——新进人员我院每年新进的临床医生都必须进入质控部进行短期的质量控制培训，培训时间规定为1月培训考核主要内容有分为三个方面：综合评价、理论考核、实践操作考核培训期间工作量规定：培训期间评审病历份数不得低于300份新进实习医师培训-医院质控和等级评审成都大学附属医院

病历质量控制的相关管理制度院发（2015）46号文件：《提高住院病历质量的实施方案（草案3）》每一位临床医师在即将晋升职称前两年，可以向质控部提申请进入相应专家库，质控部在接到书面申请3个工作日内，将向人事科确认申请者的资质。新进实习医师培训-医院质控和等级评审目录Contents1新时期病历的作用2临床风险管理3我院病历书写规范要求4我院医疗质量安全管理控制系统和制度56病历质控操作系统简介

临床科室质控指标和要素78病历书写常见错误剖析三级甲等综合医院评审浅析新进实习医师培训-医院质控和等级评审

临床科室质量管理要素成都大学附属医院质控部2015-4-28新进实习医师培训-医院质控和等级评审加强我院临床科室质量管理我院科室质量管理现状加强临床科室质量管理的基本要求临床科室质量管理的组织结构临床科室质量管理的主要内容和要求新进实习医师培训-医院质控和等级评审我院科室质量管理现状超过三分之二的临床科室“质控小组活动记录”最后时间在2013年11月份临床医师不明白“为谁写病历”临床医师缺乏“医疗质量概念”统计数据结果新进实习医师培训-医院质控和等级评审临床医师缺乏“医疗质量概念”对医疗质量和职业安全的关系认知程度不足、重视程度不足——医疗职业风险意识缺陷回避医疗质量问题掩盖医疗质量缺陷抵制质量管理采取辩护性诊疗措施新进实习医师培训-医院质控和等级评审我院未来医疗质控体系建立的目标构想

全员、全覆盖、多维度立体架构质控周报及质控月报——个体纠错基础质控：个人-医疗组长-科主任-科室质控小组环节质控：每日，院、科（医疗小组）、个人三级专项质控：院级，每周重点质控项目追踪：院级，每月（业务）院长每（周）月重点科室专科查房职能科室-业务科室对接的质控督查终末质控：院、科两级，每月委员会讨论——质量深层次问题医疗质量与安全委员会（扩大会议）医疗安全不良事件分析会医疗质量与安全追踪分析会每季度/不定时新进实习医师培训-医院质控和等级评审成都大学附属医院医疗质控体系日常质控重点、专项质控自查为主他查补充医疗质量和安全基础核心质量环节过程质量终末评审质量内在技术质量工作质量规定质量要求质量魅力质量医院科室个人定时：每日每周、每月、每季度、每年统计数据后台实时追踪检查实地查视不定时追踪分析会职能科室对接督促新进实习医师培训-医院质控和等级评审以为病人服务为中心的

医疗质量的管理战略一个中心：以病人为中心，患者至上。两个模式：一个是从上到下项目制的推进，一个是从下到上以质量管理工具运用为中心的推进。三个全面：全院参与、全过程质量管理以及全方位的质量管理。四大支柱：质量标准、质量培训、质量控制、质量改进。五个推进：推进医疗质量持续创新；强化科室为单位的质量管理架构即兼职管理员，推进医护一体化战略；完善信息支撑质量改进体系，推进信息化支撑医疗质量管理；建立质量导向的绩效考核体系，推进新型绩效考核支撑医疗质量持续改进；推进高级模拟培训，加强住院医师培训，做好质量管理，保障临床安全。8/20/2024新进实习医师培训-医院质控和等级评审加强临床科室质量管理的要求医师的职业愿景临床专科建设的基本要素行业管理要求医院等级评审标准要求作为医生，职业的理想和目标科室建设发展的目标定位新进实习医师培训-医院质控和等级评审临床科室质量管理的层级结构医务人员（操作者）的自我检查医疗小组的质量控制质控小组的质量控制科主任的质量控制科室人人参与的工作（全员质控）新进实习医师培训-医院质控和等级评审临床科室质量管理的主要内容和要求

（一）质量的相关概念质量质量管理质量控制基础质量（要素）过程（环节）质量终末质量内在质量（技术质量）工作质量规定质量要求质量魅力质量质量指标全面质量管理，TQM医院质量医疗质量……新进实习医师培训-医院质控和等级评审质量的相关概念狭义医疗质量概念广义医疗质量概念立体医疗质量概念诊疗技术效果医疗服务过程生活服务质量即达到满足病人康复的预定标准的程度新进实习医师培训-医院质控和等级评审全面医疗质量管理加强医疗质量控制基础质量管理：人员、技术、物资、规章制度、时间、环境六个基本要素管理环节质量管理：医疗服务、诊断、治疗、护理等过程管理终末质量管理：以数据为依据综合评价医疗终末效果，发现并解决医疗质量问题分层质量控制：个体、科室、院级逐级控制重点质量控制：重点环节、重点对象信息质量控制：全面、准确、及时、可靠实时质量控制：选择关键要素、分析医疗过程新进实习医师培训-医院质控和等级评审质量的相关概念有关质量的基本概念回顾质量质量管理QualityManagement全面质量管理，TQMTotalQualityManagement医院质量HospitalQuality医疗质量MedicalQuality质量控制QualityControl新进实习医师培训-医院质控和等级评审质量的相关概念标准是对重复性事物和概念所做的统一规定以获得最佳秩序和社会效益医院*标准技术标准服务标准管理标准新进实习医师培训-医院质控和等级评审医疗质量的相关概念医疗质量：医疗效果+医疗服务的优劣程度医疗质量管理：为提高患者对医疗技术、医疗服务、医疗效果和医疗价格的满意度而进行的组织和控制活动。质量管理工具:管理者使用，直接或者间接作用于管理对象，能够帮助管理者实现管理目标的有形的事物。8/20/2024新进实习医师培训-医院质控和等级评审医疗质量的相关概念

全面质量管理：是把组织管理、数据统计、全程追踪和运用现代科学技术方法有机结合起来的一种系统管理。是对质量形成的全部门、全员和全过程进行有效的系统管理。8/20/2024新进实习医师培训-医院质控和等级评审临床科室质量管理的主要内容和要求

（二）医疗质量的构成要素医疗技术管理方法经济效益影响因素：不可控因素

可控因素选择出可解决的问题评估问题是否能够解决试探问题可否解决评估各方心力寻找出解决问题简单办法新进实习医师培训-医院质控和等级评审PDCA循环是进行任何一项工作的有效的、合乎逻辑的工作程序。一般问题的解决都必须一定的工作程序和方法偶然性原因不可避免、偶然发生、短时的孤立的、不易识别的、难以确定和消除的系统性原因：少量存在的、影响显著的、可以识别的、可以避免的质量波动的原因！我们的着力点新进实习医师培训-医院质控和等级评审临床科室质量管理的主要内容和要求

（三）医疗质量的内涵技术质量非技术质量——服务、满意度医生是在“看病人”，而不是“看病”优质服务！“有时，去治愈；常常，去帮助；总是，去安慰。”（美国）

特鲁多医师的墓志铭新进实习医师培训-医院质控和等级评审临床科室质量管理的主要内容和要求

（四）操作者的自我质控医院、科室层面：加强培训、教育，尤其是思想意识方面操作者自身：忠实履行岗位职责，严格执行规章制度，精细化管理每一位患者，做好每一个工作“动作”外科医生最重要的基础技能首先是病历书写，而不是外科手术！新进实习医师培训-医院质控和等级评审临床科室质量管理的主要内容和要求（五）医疗小组的质量控制医疗组长工作手册新进实习医师培训-医院质控和等级评审临床科室质量管理的主要内容和要求（六）质控小组的质量控制如何开好科室质控会？科室质控会基本要求科室质控会议程常用的质量管理工具新进实习医师培训-医院质控和等级评审临床科室质量管理的主要内容和要求（七）科主任的质量控制科主任工作手册新进实习医师培训-医院质控和等级评审科主任的质量控制科主任对科室工作安排每周/月/季/年应该有确定的工作计划（和日程）科主任每周抓好两个重要工作日主任行政查房日病例讨论日新进实习医师培训-医院质控和等级评审科室的过程质控——从医院工作流程

早会：“十二、晨交接班会制度”

医师交接班制度是医疗质量管理核心制度之一，有助于提高医疗质量和医疗安全，为规范医师交接班行为，切实落实好交接班制度，制定本规范。(一)基本规范1.交班时间：每天上午8：00。2.参加人员：科室主任（负责人）、科室护士长，交班医师、护士、接班医师及当日在班医师，包括本院医师、护士和进修、实习医护人员。科室主任为主持人。3.参与交接班人员要求：交班人员要在交接班前巡视病房，做好交班准备，将交班内容记录在交接班记录本上并签字，接班人员要提前到病区办公室，着装整洁，做好接班准备；交班人员、科室主任（负责人）、护士长正对医师办公室大门站立，交班护士、护士长在交班医师右侧，科室主任（负责人）在左侧，接班医护人员站立在两边，医师靠近主任一侧，护士靠近护士长一侧，接班医师（当日值班）站位于医师列前端，其余医护人员按照职称高低依次排列，职称越高的人员越靠近科室主任、护士长一端，进修医师按照自己的职称同本院医师排列，研究生排列在住院医师后面，见习医师按照工作年限依次站位于研究生后面，实习医师排列在见习医师后面，如因场地受限，可排列多排。新进实习医师培训-医院质控和等级评审科室的过程质控——从医院工作流程

早会：“十二、晨交接班会制度”4.交接班内容：新入院患者的基本情况和主要诊断处理；危重患者的病情变化与处理；当日手术患者的情况；有特殊病情变化和处理的患者；有医疗争议隐患的患者；死亡患者以及尚待处理的工作等。对于危重抢救患者、新入患者、当日手术患者以及有医疗争议隐患的患者应进行床旁交班。

5.交接班程序：科主任宣布交班－夜班护士交班－交班医师交班－科主任询问交班医师是否交班完毕、有无补充－科主任询问接班医师和当日在班医师是否清楚交班内容、有无问题提出－护士长安排当日工作－科主任安排当日工作－床旁交班。(二)注意事项1.交班人员声音洪亮，发音准确，每日做好书面交班记录。2.每日晨交班，值班医师将患者情况重点向主治医师或科主任报告，并向经治医师交清危重患者情况及尚待处理的工作。3.床旁交班应注意保护患者隐私权、知情同意权，对不宜让患者知道的病情或诊治措施应注意保密。晨交班站位图新进实习医师培训-医院质控和等级评审科室的过程质控

——从医院工作流程：查房（副）主任医师查房主治医师查房住院医师查房新进实习医师培训-医院质控和等级评审科室的过程质控

——从医院工作流程手术安排手术围手术期管理相关项目质控管理：病理、输血等服务质量：别忘了您的承诺：8:00AM准时看门诊病人；9:00AM准时划皮新进实习医师培训-医院质控和等级评审科室的过程质控

——从患者就医角度患者权利知情告知新进实习医师培训-医院质控和等级评审核心制度质控

首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制度、术前讨论制度、

死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度等。医疗质量安全核心制度，是指医疗机构及其医务人员在诊疗活动中应当严格遵守的相关制度最新新进实习医师培训-医院质控和等级评审检查制定检查的规章与流程多部门配合检查多种方式根据每一个文件根据目前状况制订出能够发现问题的检查方案新进实习医师培训-医院质控和等级评审临床路径临床路径是质量管理的工具临床路径是贯彻循证医学证据的工具临床路径是贯彻诊疗常规的工具临床路径是质量控制的工具分析变异原因进行质量控制分析诊断字典通过医院自备填写诊断名称进行质量控制分析手术和操作字典通过医院自备填写手术和操作名称进行质量控制分析待建路径名称进行质量控制DRGs的基础新进实习医师培训-医院质控和等级评审临床路径有可能预防哪些不良事件某种药物连用7天的故事复杂先心术前未查血气外科病人术后用止吐药......经过前期的试点、推广成都大学附属医院从2016年5月份开始在全院所有临床住院科室开始全面启动信息化临床路径的推进工作。今后，此项工作将作为科室质控检查主要项目。新进实习医师培训-医院质控和等级评审温馨提示质控部提交院长办公会已经通过的、已经和即将实施的“提高医院病历质量的系列方案”都是围绕“提高质量、保障安全、促进发展”的主题，希望全院、全体涉及医务人员认真执行，其执行力度将作为接下来相当长时间质控部的质量控制重点考查项目。系列方案包括：《末位》、《新进人员》、《专家库》8/20/2024新进实习医师培训-医院质控和等级评审您的职业安全，医院的跨越发展！医务部门为您保驾护航！衷心的期望我们的努力不会成为您的负担！谢谢分享！谢谢参与！8/20/2024新进实习医师培训-医院质控和等级评审目录Contents1新时期病历的作用2临床风险管理3我院病历书写规范要求4我院医疗质量安全管理控制系统和制度56病历质控操作系统简介临床科室质控指标和要素78病历书写常见错误剖析三级甲等综合医院评审浅析新进实习医师培训-医院质控和等级评审环节病历质控信息化操作流程新进实习医师培训-医院质控和等级评审目录Contents1新时期病历的作用2临床风险管理3我院病历书写规范要求4我院医疗质量安全管理控制系统和制度56病历质控操作系统简介临床科室质控指标和要素78病历书写常见错误剖析三级甲等综合医院评审浅析新进实习医师培训-医院质控和等级评审

三级甲等综合医院等级评审

我国医院等级评审的历程简介1982年，沈阳军区，《标准化管理方法》1984年，卫生部，“文明医院”评比1989年，卫生部，关于实施《关于实施医院分级管理的通知》，《综合医院分级管理标准》1998年，决定暂停第二周期医院评审工作1999年，医院评审工作评估课题研究2001年，医疗机构评审课题组2002年，《JCI评审标准》中文版出版2005年，《医院管理评价指南（试行）》2005、2006、2007、2008年，医院管理年活动2008年，医院管理评价指南（2008年版）2009年、2010年，数十个学科标准、规范；《综合医院管理评价标准》及实施细则；电子病历标准、病历书写基本规范新进实习医师培训-医院质控和等级评审三级甲等综合医院等级评审我国医院等级评审的目标：促进医疗机构加强自身建设和管理——医疗服务监管常态化，医疗质量评价信息化提高医疗服务质量保证医疗活动安全改善医疗服务水平医院评审方针：

以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵。新进实习医师培训-医院质控和等级评审三级甲等综合医院等级评审《三级综合医院评审标准实施细节》（2011年版）简介7章73节，设置378条标准和监测指标1~6章共67节342条636款标准，用于实地评审和自我评价与改进带“★”为“核心条款”，共48项：用于一票否决第7章6节36条监测指标，用于医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价从卫生行政部门信息平台获得监测指标新进实习医师培训-医院质控和等级评审三级甲等综合医院等级评审基本标准适用于所有三级综合医院核心条款为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为核心条款，带有★标志可选项目主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目新进实习医师培训-医院质控和等级评审第一章至第六章各章节的条款分布

章节条款核心条款（★）第一章坚持医院公益性631334第二章医院服务833385第三章患者安全1025264第四章医疗质量安全管理与持续改进2716337927第五章护理管理与质量持续改进530532第六章医院管理11601076合计6734263648新进实习医师培训-医院质控和等级评审项目类别第一章至第六章基本标准其中，48项核心条款C级B级A级C级B级A级甲等≥90%≥60%≥20%1O0%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%1O0%≥60%≥l0%

第一章至第六章评审结果新进实习医师培训-医院质控和等级评审改变争级上等的观念级别：由卫生行政部门的区域卫生规划确定等：通过评审确定评审结论的有效期为四年新进实习医师培训-医院质控和等级评审评审结论的表述甲等乙等不合格新进实习医师培训-医院质控和等级评审知识准备：PDCA原理P（Plan）计划，确定方针和目标，活动计划D（Do）执行，实地去做，实现计划中的内容C（Check）检查，总结执行计划的结果，注意效果，找出问题A（Action）行动，对总结结果进行处理，成功经验和失败教训，未解决的问题放到下一个PDCA循环新进实习医师培训-医院质控和等级评审评审结论为不合格的医院给予医院半年整改期医院在整改后可重新申请再次复审再次复审的结论最高只可定为乙等（严格控制三级医院的规模和数量）新进实习医师培训-医院质控和等级评审运用PDCA判定评价结果评审标准条款判定运用PDCA质量管理原理进行判定，采用五档的方式表达评审结果A优秀：质量改进后有成效B良好：有监管，有检查结果C合格：能有效执行D不合格：仅有制度、规章、流程或无E不适用：指与卫生行政部门根据医院功能任务未批核的项目，或同意不设置的项目新进实习医师培训-医院质控和等级评审

评审要求与结果ABCD优秀良好合格不合格达标率≥20%(≥20%)达标率≥60%(≥70%)达标率≥90%(100%)完全达到一般水平之上一般水平一般水平以下持续改进有成效有监管有结果有机制且能有效执行有制度规章和流程，未执行PDCAPDCPD仅P或全无评审结果表达的方式

一~六章基本标准新进实习医师培训-医院质控和等级评审评价打分C指标…B=C+督导、检查、总结、反馈、改进措施（全部要求有书面材料佐证）A符合B并……自查结果为A的项目，是重点复核的内容“全”和“无”新进实习医师培训-医院质控和等级评审144标准条款的性质结果ABCD优秀良好合格不合格有持续改进，成效良好有监管，有结果有机制，且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行PDCAPDCPD仅P或全无标准条款的性质结果，遵循PDCA循环原理P-planD-doC-checkA-action新进实习医师培训-医院质控和等级评审三级甲等综合医院等级评审新进实习医师培训-医院质控和等级评审持续改进有成效的判定体制、机制、系统层面上的改进经过2-3个PDCA循环验证有较长时间的稳定期新进实习医师培训-医院质控和等级评审要求凡事都应有制度、流程、培训、执行、监管、反馈、整改、持续改进都应有明确的责任部门、责任人，要有协作协调机制凡事新进实习医师培训-医院质控和等级评审关注标准中需协同完成的项目多个部门多个科室多个专业的人员新进实习医师培训-医院质控和等级评审第十五条

医院评审周期为4年。第十六条卫生行政部门应当按年度制订评审计划，并报上级卫生行政部门备案。评审计划包括：（一）本年度参加评审的医院名册；（二）本年度评审工作的时间安排；（三）年度评审重点和组织实施方案；（四）省级卫生行政部门规定的其他内容。《医院评审暂行办法》中的基本要求新进实习医师培训-医院质控和等级评审第十七条

医院在等级证书有效期满前3个月可以向有评审权的卫生行政部门提出评审申请，提交评审申请材料：（一）医院评审申请书；（二）医院自评报告；（三）评审周期内接受卫生行政部门及其他有关部门检查、指导结果及整改情况；（四）评审周期内各年度出院患者病案首页信息及其他反映医疗质量安全、医院效率及诊疗水平等的数据信息；（五）省级卫生行政部门规定提交的其他材料。医院在提交评审申请材料前，应当开展不少于6个月的自评工作。《医院评审暂行办法》中的基本要求新进实习医师培训-医院质控和等级评审中止评审

第四十七条医院在评审过程中有下列情形之一的，应中止评审：（一）有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，评审期间无法调查核实的；（二）违反评审纪律，采取不规范行为，影响评审专家的公正公平性，干扰评审专家工作的；（三）省级卫生行政部门规定的其他情形。《医院评审暂行办法》中的基本要求新进实习医师培训-医院质控和等级评审终止评审

第四十八条医院在评审过程中有下列情形之一的，应终止评审，直接判定评审结论为不合格：

（一）提供虚假评审资料，有伪造、涂改病历及有关档案资料等弄虚作假行为的；（二）有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，已经查实的；（三）借评审盲目扩大规模，滥购设备，浪费资源的；（四）存在医院评审标准中规定的“一票否决”情况的；（五）省级卫生行政部门规定的其他情形。《医院评审暂行办法》中的基本要求新进实习医师培训-医院质控和等级评审强调整体评价环节质量持续改进追踪检查法；临床路径；单病种质量管理新进实习医师培训-医院质控和等级评审目录Contents1新时期病历的作用2临床风险管理3我院病历书写规范要求4我院医疗质量安全管理控制系统和制度56病历质控操作系统简介临床科室质控指标和要素78病历书写常见错误剖析三级甲等综合医院评审浅析新进实习医师培训-医院质控和等级评审病历书写常见错误剖析

新进实习医师培训-医院质控和等级评审完整住院病历结构图初步、入院诊断体格检查首次病程录病程记录会诊单既往史现病史鉴别诊断诊疗计划出院记录死亡记录再入院记录手术记录主诉各种知情同意书新进实习医师培训-医院质控和等级评审主诉

包括患者就诊的主要症状或体征及持续时间。要求用简炼的文字，准确表达患疾病的特征，一般不超过20个字。一个好的主诉可以反映疾病本质，由主诉可大体上知道疾病的诊断。主诉包括内容（略）。如发热、咳嗽、胸痛2天、提示肺炎诊断；活动后心悸、气促2年、下肢水肿1周，提示心脏病等。但主诉虽然文字不多，书写错误却比较常见：主诉用体征有症状，部分主诉用病名以次要症状为主诉主要症状描述笼统主诉无时限主诉中症状和时限均颠倒主诉既无症状又无体征患者有明显症状，主诉不可”要求化疗入院“1新进实习医师培训-医院质控和等级评审主诉：腹部肿块2个月。现病史：患者自诉，2个月前无明显诱因，出现右上腹疼痛，为隐痛性，同时扪及腹部肿块......起病以来体重明显下降......(体格检查、门诊资料略)入院诊断：腹痛原因待查：肝癌？胃癌？评析

主诉的内容一般以症状为主诉，个别患者确无症状，仅有体征者才可以以体征为主诉。例如：单纯甲状腺肿大，无任何症状，可写为发现颈前肿大（或肿块）而入院。本例患者现病史有腹痛、消瘦等症状，故应以腹痛、消瘦为主诉。错误示例1.主诉用体征新进实习医师培训-医院质控和等级评审2.有症状，部分主诉用病名主诉：发现乙肝4年，呕血，黑便3天。现病史：患者诉4年前无明显诱因出现乏力，纳差，当地医院就医，诊断为“乙型病毒性肝炎”，给予护肝（药名不详）等治疗，症状时轻时重，近半年来间有鼻出血、牙龈出血。3天前无明显诱因出现黑便、呕血......(体格检查、门诊资料略）入院诊断：①上消化道大出血，食管胃底静脉曲张破裂，门脉高压性胃粘膜病病变？②肝炎后肝硬化（失代偿期）；③病毒性肝炎，乙型。评析从现病史中可见，患者4年前有乏力、纳差等症状，故主诉不应该用“发现”乙肝4年，应该直接用症状。故本例主诉应该是乏力、纳差4年，呕血，黑便3天。本例入院诊断主次排列也错误，应该是基本疾病（肝硬化）在先，并发症（出血）在后。错误示例新进实习医师培训-医院质控和等级评审3.以次要症状为主诉主诉：腹胀、纳差20天。（现病史略）既往史：患者四肢关节疼痛2年，活动后心悸、气促1年。体格检查：..二尖瓣区有舒张期隆隆样杂音和3级收缩期吹

风样杂音......入院诊断:风湿性心脏病,二尖瓣狭窄及关闭不全。评析

主诉指患者就诊的主要症状，但并非患者首先诉说的症状。临床医师在全面收集病史、体格检查和复习有关实验室资料后，可以作出初步诊断，在全面分析的基础上，选择有重要诊断意义的症状作为主诉。因而有时主诉可以不是患者首先诉说的症状。本例主诉应为：关节疼痛2年，活动后心悸、气促1年，腹胀20天。且关节疼痛、心悸、气促应在现病史中叙述。错误示例新进实习医师培训-医院质控和等级评审错误示例4.主要症状描述笼统主诉：全身抽搐20年，右侧肢体乏力1个月。现病史：患者20年前无明显诱因，出现全身抽搐，先开始于右侧肢体，以后波及全身，伴倒地，其时神志障碍，每次持续1-2分钟，可自行缓解，每月发作2-3次。患者1个月前出现右侧肢体乏力，抽搐频繁发作，3-5天1次......入院诊断:①脑胶质瘤;②继发性癫狂。

评析从现病史可知，患者20年来反复发作抽搐，但“抽搐20年”给予的印象似乎是持续抽搐。因此，在抽搐之前应冠以“反复发作”或“间歇”一词，以表明其频度。主述应该为：间断发作全身抽搐20年，加重伴右侧肢体乏力1个月。新进实习医师培训-医院质控和等级评审错误示例主诉：全身抽搐发作3次。现病史：患者2年前突发抽搐、呕吐，神志不清，诊断为枕大池蛛网膜囊肿，并梗阻性脑积水，经脑室-腹腔分流术后，症状缓解出院......1年8个月前再发抽搐、呕吐，而行脑室外引流术，术后痊愈出院......2天前再次抽搐3次......入院诊断:①脑室-腹腔分流术后;②脑积水。5.主诉无时限评析

主诉包括主要症状和时限，本例无时限，仅写3次，不当。一定要有时限，必要时可以在一定时限内写明发作次数，如写为“间歇（或阵发）抽搐2天”，甚或写为“间歇抽搐2天3次”（此处3次有画蛇添足之势，不用为好，次数可以在现病史中描述）。本例现病史已2年，主要表现为反复抽搐。因此，整个主诉应为：反复抽搐2年，发作2天。另外“痊愈出院”不当，因为此前均因脑积水住院，本次又诊断脑积水，显然“痊愈”不合逻辑。

新进实习医师培训-医院质控和等级评审主诉：心前区剧痛5小时，伴胸闷、气促4天。现病史：患者无明显诱因，4天前开始胸闷、气促，活动后加剧......5小时前，突然出现心前区剧烈疼痛，伴胸闷，胸骨后压榨感，大汗淋漓，四肢厥冷......（体格检查、门诊资料略）入院诊断：①冠心病（心肌梗死及心律失常型），急性下壁、右室心肌梗死，心功能III级，心律失常（二度房室传导阻滞）；②肺部感染。错误示例6.主诉中症状和时限均颠倒评析

书写病历时，主诉中如果有2个或2个以上的时限，应从最长时限写起，最后为最短时限，而不是以症状的轻重区别先后。也就是说，不可把症状重者排列在先，轻者在后。例如，一患者间歇性上腹隐痛5年，近4天呕吐咖啡色液体，应腹痛在前，呕吐咖啡色液体在后；又如，一患者，头痛、头昏3年，突起高热、咳嗽2天，应3年者在前，2年者在后，先后不可倒置。本例原主诉前者5小时，后者“伴胸闷、气促4天”，“伴”字颇令人费解，完全不符合逻辑，因为前者仅5小时，伴随症状何以有