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文档简介

医疗费报销委托书范本甲方（委托人）：（委托人姓名或公司名称）（以下简称甲方）乙方（受托人）：（医疗费报销机构或个人姓名）（以下简称乙方）一、委托目的为便于甲方及时、有效地报销医疗费用，甲乙双方经友好协商，达成如下委托协议：二、委托事项及范围甲方委托乙方代理办理以下医疗费报销事项：2.1提交报销申请材料：包括但不限于医疗费用发票、诊断证明、医生处方等。2.2协助处理报销过程中的相关事务：如联系保险公司、核对报销进度等。2.3提供必要的支持和协助，以确保医疗费用的及时报销。三、报酬及支付方式3.1乙方服务的报酬：_____________________3.2支付方式及时间安排：__________________四、甲方义务4.1提供真实有效的医疗费用相关资料和证明文件。4.2如实告知乙方与本委托有关的重要信息。五、乙方责任5.1按照甲方的委托要求和相关法律法规办理医疗费用报销。5.2妥善保管甲方提供的所有医疗费用资料，保密甲方的个人信息。六、服务期限及终止6.1委托服务期限自委托书签署之日起生效，至报销事项办理完成之日止。6.2若任何一方需终止本委托协议，须提前书面通知对方，并协商处理未完成的事项。七、违约责任7.1若乙方未按时或未按要求办理医疗费用报销，应承担的违约责任：_________________7.2若甲方未按时提供必要的医疗费用相关资料，应承担的违约责任：_________________八、争议解决8.1如在执行本委托过程中发生争议，双方应首先通过友好协商解决。8.2如协商不成，争议提交至委托签订地的仲裁机构解决。九、法律适用和管辖9.1本委托协议的解释、执行和争议解决均适用__________________法律。9.2如有法律管辖争议，应提交至本委托协议签订地的法院处理。十、其他条款10.1本委托协议构成双方之间关于委托事项的完整协议，取代双方之前就委托事项达成的任何口头或书面约定。10.2本委托协议的任何修改或补充须经双方书面确认，方为有效。十一、签署甲方（委托人）签字：_____________日期：_____________乙方（受托人）签字：_____________日期：_____________以上是医疗费报销委托书的基本框架，确保了关键信息项如委托事项、报酬及支付方式、甲方义务、乙方责任、服务期限及终止、

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