血液透析中血管通路的建立

关于血液透析中血管通路的建立一、概念

血液透析需把患者血液引出体外，经过透析器或其它净化装置，再回到体内去。该通路称血液通路。 建立一条稳定可靠的血液通路是顺利进行血液透析的基本保证。第2页,共39页，星期六，2024年，5月二、血液通路的分类及标准（1）（一）分类：

1.临时性（1）直接动静脉穿刺（2）动静脉外瘘（已淘汰）（3）中心静脉插管

2.半永久性：带Cuff的中心静脉插管

3.永久性（1）动静脉内瘘（2）移植血管内瘘第3页,共39页，星期六，2024年，5月二、血液通路的分类及标准（2）（二）标准：

1.透析血流量充分150~500ml/min，自然流量500~800ml/min2.安全

3.迅速：尤其指临时性血液通路

4.尽可能不浪费血管，不引起局部缺血，不加重心负荷

5.长期通畅率高，尤指永久性血液通路

6.尽量不影响病人活动

7.皮下动静脉内瘘要求有足够的穿刺部位第4页,共39页，星期六，2024年，5月三、动静脉直接穿刺缺点：

1.血肿2.血流量不足

3.血管破坏4.疼痛优点：

1.迅速2.简单适应症：

1.急性中毒2.急性心衰

3.急性高血钾第5页,共39页，星期六，2024年，5月四、动静脉外瘘（1）是血液通路发展的里程碑（1960，Quinton,Scribner）外瘘管的组成：尖端插管、外瘘管、连接管建立外瘘的部位：

1.前臂内侧腕关节上方3~5cm2.下肢踝关节上方5~10cm3.足背动静脉第6页,共39页，星期六，2024年，5月四、动静脉外瘘（2）手术方法：略缺点（并发症）：1.破坏血管

2.血栓形成

3.出血

4.感染

5.长期通畅率低优点：血流充分，连接方便第7页,共39页，星期六，2024年，5月五、中心静脉插管“Seldinger技术”特点：简单、迅速、安全常用插管部位：1.股静脉（**）

2.颈内静脉（***）

3.

锁骨下静脉（*）第8页,共39页，星期六，2024年，5月股静脉、锁骨下静脉、颈内静脉插管比较

股静脉锁骨下静脉 颈内静脉保留时间2周 ?(数周)6周活动受限受限 不受限 不受限透析地点住院 可门诊 可门诊技术难度易 难 中等并发症轻、少 严重、血气胸、较轻、血气胸静脉狭窄

感染率高 低 低血流量低 较高

高

第9页,共39页，星期六，2024年，5月

中心静脉插管导管类型1.单针双腔导管2.带Cuff的单针双腔导管3.抗生素镶嵌导管4.Tesio导管5.AshSplit导管第10页,共39页，星期六，2024年，5月

中心静脉插管并发症处理（1）

1.血流量不足旋转180o

动静脉互换溶栓换管原因：血栓形成、打折预防：肝素封管结合定期溶栓、熟练插管操作2.纤维油套形成回血正常，引血困难，静脉造影发现溶栓（尿激酶2万n/h×6）

取栓导管换管第11页,共39页，星期六，2024年，5月

中心静脉插管并发症处理（2）3.感染肝素抗生素封管、静脉用抗生素

3天无效换管或拔管预防：无菌操作，换药3次/周，缩短留置时间4.插管过程不顺利或误伤动脉推迟透析或无肝素透析第12页,共39页，星期六，2024年，5月

六、半永久性带Cuff的中心静脉插管适应症：

1.等待自体内瘘或移植血管内瘘成熟

2.需血透，但不能行内瘘成形者

3.行血透等待肾移植

4.心血管疾病明显，不能耐受内瘘分流

5.每日透析患者使用寿命：1年50%第13页,共39页，星期六，2024年，5月七、动-静脉内瘘（1）

常用血管：桡动脉-头静脉（标准内瘘）、桡动脉-肘前静脉、胫后动脉-大隐静脉、肱动脉-肘前静脉、尺动脉-贵要静脉、足背动脉-足背静脉、股动脉分支-大隐静脉

第14页,共39页，星期六，2024年，5月七、动-静脉内瘘（2）吻合方式：连续或间断外翻式缝合，

用7-0~10-0血管缝合线。术式：1.端-端吻合2.端-侧吻合3.侧-侧吻合最常用术式：端-侧吻合血管选择原则：

1.先远后近2.先左后右3.先桡后尺

4.先上肢后下肢5.先自身血管后移植血管

6.由一般到特殊

第15页,共39页，星期六，2024年，5月八、鼻咽窝内瘘（1）手术方法同标准内瘘血管：桡动脉-头静脉延伸支优点：1.手术创伤小

2.术后浮肿、疼痛轻

3.不易窃血

4.对心血管影响小

5.穿刺范围大

6.一旦闭塞可行标准内瘘

7.术后3~7天即可使用第16页,共39页，星期六，2024年，5月八、鼻咽窝内瘘（2）缺点：

1.吻合口动脉瘤时：腕关节运动障碍，切除时难度大，易损伤桡神经

2.个别病例：该处血管较细，术野小、动脉深、手术难度大，通畅率与常规内瘘相同第17页,共39页，星期六，2024年，5月九、移植血管内瘘（1）适应症：

1.自身相邻血管相距较远或由于反复制作内瘘使血管耗竭

2.由于糖尿病、周围血管病、牛皮癣等使自身血管严重破坏

3.原有内瘘血管瘤或狭窄切除后需用移植血管搭桥

4.为适应高效透析或高流量透析而采用牛动脉或人工血管建立高流量内瘘第18页,共39页，星期六，2024年，5月九、移植血管内瘘（2）移植血管种类：

1.自体血管：大隐静脉

2.同种异体血管：尸体大隐静脉、股动脉、脾动脉、肱动脉、胎盘脐动脉

3.异种血管：牛颈动脉

4.人工血管：PTFE第19页,共39页，星期六，2024年，5月九、移植血管内瘘（3）主要术式：1.“J”型（直桥式）

2.“U”型（襻型）主要并发症：1.感染

2.血栓形成

3.术后浮肿第20页,共39页，星期六，2024年，5月十、内瘘并发症1.狭窄2.血栓形成3.肢端浮肿与缺血4.假性动脉瘤5.感染第21页,共39页，星期六，2024年，5月十一、内瘘狭窄表现体检肢端肿胀，吻合口部位搏动及震颤性质变化透析时穿刺困难，管路易凝血，拔针后出血时间延长透析时静脉压、动脉负压超声显示内瘘血流量尿素再循环>10%（双针法）血管造影第22页,共39页，星期六，2024年，5月十二、内瘘非血栓性狭窄的处理PTA，PTA+支架外科修复术第23页,共39页，星期六，2024年，5月十三、动静脉内瘘血栓形成的处理取栓导管取栓外科手术取栓取栓+PTA第24页,共39页，星期六，2024年，5月DOQI血管通路指南第25页,共39页，星期六，2024年，5月指南1建立永久性通路前的诊断评估术前应进行静脉造影或其他影象学诊断对肥胖患者前臂静脉位置的定位可用上肢静脉超声检查的方法对中心静脉插管或安装心脏起搏器的患者尤其要注意中心静脉的开放情况。第26页,共39页，星期六，2024年，5月指南2永久性血管通路的选择建立自身内瘘应是首选通路选择内瘘主要根据临床和影象学检查特点内瘘的狭窄或血栓形成主要需手术处理，而移植物狭窄或血栓形成主要介入治疗第27页,共39页，星期六，2024年，5月指南3急性血透通路尽可能避免使用非隧道（急性）导管隧道导管：颈内、颈外静脉首选，其次为股静脉，再次锁骨下静脉仅需一次透析者，常选股静脉导管，透析结束即拔除。第28页,共39页，星期六，2024年，5月指南4建立血管通路的时机当肌酐清除率25ml/min，估计一年之内需要透析者，应安排血管通路手术。由于肾脏病进展的不可预测性，应尽早建立血管通路移植血管能否提早至8-12周？能否带来早期狭窄第29页,共39页，星期六，2024年，5月指南5通路的成熟对PTFE移植血管，建议4-5周后开始穿刺，以避免隧道血肿和移植物感染自身瘘的成熟指标：内瘘静脉长度>8cm

直径>5mm

血流量>600ml/min第30页,共39页，星期六，2024年，5月指南8监测透析A-V移植物

狭窄用透析充分性指标间接评价血管通路的功能不可解释的KT/V下降需进行尿素再循环研究

25%尿素动力指标的下降与血管通路功能不全相关DOQI认为监测重点是血管通路内血流量、静态下通路内压力、动态下静脉压力用超声法测定血流量<600ml/min，应行介入造影检查，明确狭窄的部位和严重性第31页,共39页，星期六，2024年，5月指南9并发症处理术后血管和神经并发症多见于糖尿病患者术后肢体远端灌注的监测常采用脉搏氧化仪脉搏氧化仪读数低的高危患者需住院观察肢体缺血的患者可采用绑扎血管通路的方法以缓解症状第32页,共39页，星期六，2024年，5月指南10无血栓狭窄的处理介入血管造影早期发现和早期治疗狭窄，不仅有助于预防血栓形成，而且可提高透析效率。进行侵入性治疗（血管成形术）的指征：

*存在不正常的临床表现或监测参数：如手臂肿胀；移植血管内血流量下降

*血管造影显示>50%狭窄>20%的患者存在动脉病变，单纯纠正静脉狭窄不一定能改善血流量第33页,共39页，星期六，2024年，5月指南11中心静脉狭窄的治疗血管支架仅用于选择性病例

可复原的中心静脉狭窄手术难以纠正的病变血管重建手术有禁忌血管支架与传统血管成形术相比，并未显示更优的血管开放率对血管支架用于静脉吻合和外周静脉的狭窄持保守意见第34页,共39页，星期六，2024年，5月指南12移