内镜医师资格准入与分级授权管理制度

内镜医师资格准入与分级授权管理制度一、目的依据为了保障医疗安全，严格内镜医师资格管理，依据《医疗质量管理办法》特制定本制度。二、适用范围适用于我院临床进行内镜类相关操作的全部科室。三、具体内容（一）内镜医师的资格准入与分级授权原则：1.内镜医师准入原则：担任术者的医师必须具备医师资格证及医师执业证，具备相关临床专业的学历，身体健康，能够胜任手术。2.内镜医师分级授权原则：根据医师的技术资质及其实际能力水平，确定该医师所能实施和承担的相应手术级别，医师取得授权后方可做为术者进行该级别的内镜操作。3.内镜资格授权实行动态管理，医务科定期组织对医师技术能力的再评价与再授权，再授权必须依照医师实际能力提升而变动，不能仅随职称晋升而变动。（二）内镜手术分类及医师分级授权范围和标准1.内镜手术分级（1）四级手术：手术难度和风险极大，新开展手术，需要多科合作同时进行的手术；（2）三级手术：手术难度和风险较大，较复杂的手术；（3）二级手术：手术难度和风险一般，比较容易操作的手术；（4）一级手术：简单、易操作，手术难度和风险较小的手术。2.内镜医师分级授权标准（1）四级手术人员资质：具有正高级技术职称（能力较强者可放宽至副高级技术职称），最好有相应的外出进修经历。作为一助完成该级别手术达15例，或在上级医师指导下作为术者完成该级别手术达5例。手术操作规范，手术器械及设备使用熟练。（2）三级手术人员资质：具有副高级（能力较强者可放宽至高年资主治医）及以上技术职称，作为一助完成该级别手术达15例，或在上级医师指导下作为术者完成该级别手术达5例。手术操作规范，手术器械及设备使用熟练；（3）二级手术人员资质：具有主治医师及以上职称（能力较强者可放宽至具有执业医师资格满一年），作为一助完成该级别手术达15例，或在上级医师指导下作为术者完成该级别手术达5例。手术操作规范，手术器械及设备使用熟练；（4）一级手术人员资质：具有执业医师资格，作为一助完成该级别手术达15例，或在上级医师指导下作为术者完成该级别手术达5例。手术操作规范，手术器械及设备使用熟练；3.特殊情况下的审批标准（1）因各种原因被降级处理的医师，可在降级半年后申请该级别手术授权；（2）外院进修学习后拟开展的手术，建议邀请外院专家指导下进行；（3）拟开展的新技术新业务，须按照医院有关新技术新业务管理规定，经医院医疗技术管理委员会（必要时需经医院伦理委员会）审批通过，由科室成立手术专家组方可实施。（三）内镜医师分级授权程序：1.个人申请，填写《内镜医师资格分级授权审批表》一式两份，上报本科室技术资质审核小组进行能力评价。2.科室技术资质审核小组对申请医师从事该级别手术的技术能力进行考核评价，包括从事该级别手术的情况、沟通能力、术前准备、手术技能熟练程度、无菌操作、手术并发症等，将评价结果填写在《内镜医师资格分级授权审批表》上，评价合格者上报到医务科申请授权。3.医务科将科室技术资质审核小组提交的《内镜医师资格分级授权审批表》进行汇总，并结合日常医疗质量检查情况对该医师进行评定，合格者提交院医疗授权管理委员会会进行审核。4.院医疗授权管理委员会会将审核结果填写在《内镜医师资格准入与分级授权审批表》上，一份留科室技术资质审核小组保存，一份留医务科保存。5.经院医疗授权管理委员会会审批后的内镜医师权限在院内进行公示。（四）内镜医师资格的降级与处理：1.对发生医源性“非计划再次手术”者，延迟半年授权；年内发生两起及以上手术严重并发症或手术技术事故的，给予相应责任人手术资格降级3至6个月的处理。2.手术资格降级者在降级期满后，在上级医师指导下作为术者完成原级别手术例数≥5例，并在该级手术操作及治疗过程中无严重并发症及手术技术事故时，可由本人申请，科室技术资质审核小组评价合格后上报申请授权，程序同以上申报程序。（五）特殊情况的处理1.术者突发异常情况的报告制度手术中出现异常情况，术者不能继续胜任手术时，参加手术的医生应及时要向上级医师报告，如不请示上级医师所造成的后果由参加手术的医师负责。上级医师接到报告后应立即采取应急措施，安排手术人员，避免不良后果发生。2.急诊特殊情况：紧急情况下，在上级医生暂时不能到场主持期间，在不违背诊疗规范的前提下，可以超越被审定的手术范围，但应及时上报上级医师。（六）内镜医师资格分级的管理与监督1.科室技术资质审核小组应严格执行《内镜医师资格准入与分级授权管理制度》。通过评价获得手术授权者，可作为术者操作相应级别的手术。未通过评价而被取消或降低手术操作权限的医师，不得作为术者操作相应级别的手术。2.麻醉科应履行核查责任，无该级别手术权限的医师作为术者进行该级别手术，麻醉科有权拒绝接受手术，产生的后果由违规越级手术的科室和内镜医师负责。3.医务科履行内镜医师资格分级授权工作的管理、监督职责，应定期抽查手术术者是否具有