医疗纠纷处置流程

医疗纠纷的处理2019年4月随着病人维权意识日益增强，医院的投诉与纠纷不可能完全避免，并呈现增加趋势。医疗纠纷就像一出闹剧，在纠纷的处理过程中，医患双方为了各自的利益奋力搏杀，人生的百态、世间的万象，都会在这出闹剧中淋漓尽致的呈现出来。而这种结果，双方都没有赢家，医方既丢面子又失里子，患方悲愤交加耗尽心力。对于一个医者来说，医疗纠纷可能伴随整个职业生涯，所以学习如何面对、处理医疗纠纷也是每个医者应掌握的技能。一、纠纷处理程序1.报告2.调查讨论3.应对处置5.诉讼4.协商6.处罚整改1.报告院内报告院外报告经治医师（责任护士）科主任（护士长）医务科（护理部、保卫科、门诊部、总值班）业务院长院长卫健委（医政科）医调委公安机关等2.调查、讨论（1）调查的责任主体（2）调查的内容►科室层面：科主任、护士长，当事医师、护士►职能部门：医务科、护理部►事情经过►整个诊疗情况►患方的诉求（包括患方争议的焦点）（3）讨论►►►讨论分析不良后果产生的原因（患者死亡的，及时进行死亡病例讨论）分析诊疗过程，并进行过错与责任初步分析讨论对患者病情的下一步诊疗方案►确定该纠纷处理的原则，并对下一步处理进行具体部署3.应对处置

（1）加强沟通，换位思考，取得理解；（2）及时告知患方解决纠纷的正常途径；

（3）完善病历，配合进行复印、封存；（4）协助对输液、输血、注射、用药等实物封存；（5）发生患者死亡，对死因有异议的，及时告知进行尸检（常温48小时内或冻存7天内）；

（6）结合科内讨论分析，形成完成的情况说明；（7）配合医务科、护理部等相关部门处理纠纷（1）纠纷处理中与患方的沟通C、表达医院对该纠纷的处理态度和意见（为妥善处理纠纷，避免矛盾升级，应经医院研究决定后，由专人答复）B、告知解决该纠纷的合法合理的途径（协商、调解、诉讼）；尸检或尸体的移存；病历复印、封存；实物封存A、解释说明：事情的经过；患者的诊疗情况；问题产生的原因；下一步的诊疗计划等；浅谈“沟通”在医疗纠纷预防与处理中的作用中国医师协会对各种医疗纠纷案进行调查发现，因医生技术原因引起的医疗纠纷不到20％，80％源于医生的服务态度、语言沟通和医德医风等问题。因此，医患之间的沟通成为建立良好医患关系、化解矛盾的良策。《执业医师法》第二十六条医师应当如实向患者或者其家属介绍病情，但应注意避免对患者产生不利后果。医师进行实验性临床医疗，应当经医院批准并征得患者本人或者其家属同意。《医疗纠纷预防和处理条例》第十三条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术，或者开展临床试验等存在一定危险性、可能产生不良后果的特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；在患者处于昏迷等无法自主作出决定的状态或者病情不宜向患者说明等情形下，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。紧急情况下不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施类似的规定还有《医疗机构管理条例》第三十三条、《医疗事故处理条例》第十一条换位思考，耐心沟通。专心倾听，仔细观察，带着真诚的微笑与他们沟通，了解病情、病人的心情和医疗诉求，缓解患者的紧张情绪，拉近医护与患者的距离，加强医患双方之间的信任，也有利于建立良好医患关系。充分尊重患方的知情权和选择权。知情同意是患方自主权的重要体现，医务人员务必如实告知患方患者的病情、医疗措施、医疗风险、特殊检查、特殊治疗方案等，并征得患者及家属同意。这也我们用法律保护自己的有效措施。注意告知义务：尽可能书面化原则，在紧急情况下无法实现书面告知时，医务人员应忠实、尽可能详细地进行记录并签字说明，作为证明材料。转送病人时，应详细告知转送行为可能产生的后果，并在病历上记载病人转送时的情况及相应的告知内容，请病人家属签字。纠纷发生后的沟通：1.充分准备：心理上应沉着、冷静、自信、耐心地面对纠纷；态度上要摆正心态，积极面对纠纷，要把医疗纠纷看成一次发现工作不足，改善医疗质量的机会。2.积极营造有益的沟通氛围：最好找一间独立的办公室，让患方就座。通过一些充满微笑、关切、尊重和热情的言语或非言语问候来表达自己对患方的关心，同情和安慰，让他们感到值得信任和温暖。3.有效倾听：认真倾听并适时记录、辅助转述，不轻易打断患者讲述和反驳患者，最后核对关键信息。4.运用同理心，安抚患者情绪：同理心要求“站在患者立场上设身处地为其着想，同时又不忘自我角色”。耐心向患方解释、说服和疏导，尽可能把问题讲清楚，有效缓解矛盾。5.积极处理：对于一些能够当即处理的纠纷，应当马上处理，采取积极态度，不要拖延。对于一些需要调查核实或请示上级领导之后才能的纠纷，无法当场或者在短时间内做出答复的，应及时向患者及其家属说明原因，并告知投诉人处理的程序和时限，增强医患之间的信任感。对于意见分歧较大无法沟通达成一致处理意见的，可建议双方依法依规通过司法鉴定、医调委调解、法院诉讼途径解决。（2）解决纠纷的途径根据新的《医疗纠纷预防和处理条例》、信办[2011]33号文规定，现有以下几种途径：双方协商（5千元以内）医调委调解（5万元以内）行政调解（卫健委）法院诉讼（医疗事故技术鉴定或司法鉴定）注意：以上几种途径并非前置处理，（3）病历的完善，复印及封存A.纠纷一旦发生，务必及时对病历资料进行全面审查，包括病历的完整性（如病程记录是否签字）、诊治是否科学、知情同意书的有效性（医患双方是否签字）、涂改部分是否规范、收费是否合理等。B.患方已经复印或拍照的病历，绝对不能修改，否则可能要承担法律责任。C.病历修改，应严格按照规定进行，应符合规范要求。为什么强调病历书写的规范性？因为他是我们维护自己权利的证据，也是保护我们的基石。A.医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据B.医疗损害鉴定依据C.医保付费凭据D.商业保险理赔的根据E.刑事或者民事伤害案件中的证据

案例：2014年6月，患者袁凤霞因患尿毒症到我院进行透析治疗，透析治疗前，其未感染丙肝。2015年2月，患者外出治疗过一段时间。2015年3月，其返回我院继续进行治疗，2015年10月检查发现患者已感染丙肝病毒。此后，患者以在我院治疗时，医护人员操作不规范导致其感染丙肝病毒，起诉至浉河区法院要求我院进行赔偿。

河南省医学会医鉴办鉴定意见：医院在医疗过程中存在如下过失行为：1.2015年3月患者外出返院治疗前未及时进行感染指标筛查；2.2015年10月15日检验报告丙肝抗体阳性，直至12月5日才告知患者，告知不及时，延误治疗；3.未建立透析机器使用登记簿；4.透析记录单书写不规范，透析机编号等重要信息书写潦草且有修改、漏记现象……故不能排除医方过失行为与患者感染丙肝之间的因果关系。修改病历可能要承担的法律责任1.医学会、鉴定机构拒绝鉴定，导致院方举证不能2.法院不予采信，直接推定医院过错，医院败诉。3.责任医师或护士暂停执业或吊销执业资格，其他责任人员降级或撤职，甚至追究刑事责任《医疗纠纷预防和处理条例》第四章法律责任第四十五条医疗机构篡改、伪造、隐匿、毁灭病历资料的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员，由县级以上人民政府卫生主管部门给予或者责令给予降低岗位等级或者撤职的处分，对有关医务人员责令暂停6个月以上1年以下执业活动；造成严重后果的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予或者责令给予开除的处分，对有关医务人员由原发证部门吊销执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任。同原《医疗事故处理条例》相比，此次修订扩大了处罚人员的范围，处罚力度也加大。而且此条款是新条例“法律责任”部分第一条，足见立法上对篡改、伪造、隐匿、毁灭病历责任严重性的强调。病历的复印复印的主体：A.患者本人（复印已归档的，需持有效身份证件去病案室复印）B.患者委托的人（应有出具的委托书，并提供患者及受委托人的有效身份证件）C.发生患者死亡情形的，应由患者近亲属或由近亲属委托的人。复印的内容：根据《医疗纠纷预防和处理条例》新规定，患方有权复制所有病历资料。此次修改，不再区分主客观病历，对病历的复印，进行了大胆的突破性规定。病历的封存《医疗纠纷预防和处理条例》：

►病历封存，应当在医患双方在场的情况下进行。►封存的病历资料可以是原件，也可以是复制件。病历尚未完成需要封存的，对已完成病历先行封存；病历按照规定完成后，再对后续完成部分进行封存。►医疗机构应当对封存的病历开列封存清单，由医患双方签字或者盖章，各执一份。►封存病历放档案袋后，在所有粘贴地方贴封条，由医患双方签字按手印，医院盖章，并注明封存的时间、内容及页数等。►封存的病历由医疗机构保管。档案袋盖章《医疗纠纷预防和处理条例》：►疑似输液、输血、注射、用药等引起不良后果的，医患双方应当共同对现场实物进行封存、启封，►封存的现场实物由医疗机构保管。►需要检验的，应当由双方共同委托依法具有检验资格的检验机构进行检验；►双方无法共同委托的，由医疗机构所在地县级人民政府卫生主管部门指定。（4）实物封存对实物封存应注意的几个问题：1.主要是注意告知被封存物检测时限，逾期不检测，将失去检测的价值。2.现场尽快封存。3.封存物品及时做好记录。（5）尸检尸体处理：患者在医疗机构内死亡的，尸体应当立即移放太平间或者指定的场所，死者尸体存放时间一般不得超过14日。逾期不处理的尸体，由医疗机构在向所在地县级人民政府卫生主管部门和公安机关报告后，按照规定处理。尸检：

医患双方对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字，拒绝签字的，视为死者近亲属不同意进行尸检。不同意或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由不同意或者拖延的一方承担责任。尸检应当由按照国家有关规定取得相应资格的机构和专业技术人员进行。尸体解剖重要性的告知与记录◆尸体解剖关系到患者死亡的真正原因，对于鉴定确定医疗行为是否存在过失、过失医疗行为与患者死亡之间是否具有因果关系至关重要。◆对于死因有争议而又没有做尸体解剖的案件，谁在没有实施尸体解剖上负有责任就面临鉴定结论（裁判）对其不利。◆医疗机构因为对尸体解剖具有天然的知识上的优势，因此，如果医疗机构在患者死亡后没有告知家属尸体解剖相关问题，法院往往认定由医疗机构担责。因此，患者在医院死亡，已经提出死因质疑的，医疗机构应当及时告知家属进行尸体解剖。告知内容包括尸体解剖决定权、尸体解剖时限、尸体解剖的重要性、以及不进行尸体解剖可能面临的后果，并由医务人员如实记录，并签字。如何处理实践中患方不同意尸检且拒绝签字的问题A.将患方不同意尸检且拒绝签字的情况如实记录，并请第三方工作人员签字证明；B.将谈话情况进行录音、录像；C.请卫生行政部门工作人员现场参与并记录告知患方尸检及患方不同意尸检情况。目前我市关于尸检的具体操作流程1.医患双方共同到市卫健委医政科书面申请尸检。2由市卫健委委托具有资质的鉴定机构进行进行尸检。3.鉴定开始前，卫计委一般要求医患双方提前支付鉴定费用，而实践中，患方往往以各种理由不同意支付鉴定费用，医院可以根据实际情况具体考虑鉴定费用支付问题，最终按责任比例承担。4.鉴定意见一般60工作日内出具。（6）做好科内讨论分析、配合其他部门处理工作科内做好讨论分析，起草事情经过与情况说明报告，及时发给医务科或者护理部，加强各部门互相配合与工作支持。利用多方力量做好与患方沟通解释，稳定患方情绪，积极引导患方朝有利于院方的方向处理纠纷。AB4.协商原则：双方自愿、合法、平等主体：患方：患者本人或其授权委托人；未成年人的监护人；无民事行为能力、限制民事行为能力患者的监护人；死者的合法继承人。医方：医院指定人员，如医务科工作人员、当事科室主任或护士长。人数：原则上每方代表不超过5个人。医调委调解程序启动：索赔金额在5万元以内的，医患双方先共同到市医调委申请调解，医调委受理案件后再根据案情安排调解员进行调解。签订协议：医患双方经协商达成一致协议的，应当及时签署书面和解协议；经市医调委调解达成协议的，签署调解协议书。5.诉讼程序1.原告诉讼案由：案由的选择与双方当事人的实体权利、程序权利密切相关，将会对原被告的“利益”产生重要影响，他决定了法律的适用、是否鉴定、举证责任的分配，以及民事责任的承担方式、赔偿标准、诉讼时效等。因此，医院在接到法院的传票时，应慎重分析研究患者起诉的案由，并作出相应的应对。

A.医疗服务合同纠纷：包括产品质量纠

纷、服务承诺纠纷、费用纠纷等；B.医疗损害赔偿纠纷：包括医疗事故损

害赔偿和其他医疗损害赔偿等纠纷开庭前准备应诉答辩材料：包括技术答辩、医院及当事医生资质复印件、病历复印件、委托书、答辩状等。开庭由医院法律顾问负责出庭应诉（必要时当事科室负责人一同出庭）司法鉴定就诊疗行为是否存在过错、该过错与损害后果之间是否因果关系及责任程度（有的包括伤残等级）判决根据判决结果及案情，医院综合考虑决定是否上诉。技术答辩怎么写一、双方当事人基本情况。二、针对患者提出的医疗问题焦点，逐条进行答辩。1.患者诊疗过程。2.结合医学理论知识、临床实践分析论证。3.以病历为基础。三、对上述论述情况进行总结概括。关于医疗损害司法鉴定1.鉴定人运用自己的知识和经验对既往发生事件的分析和判断；2.法律事实和客观事实：鉴定是鉴定人对法律事实的分析和判断；3.因此，鉴定结论取决于：鉴定人的知识、经验和水平；用于证明法律事实的证据——即送鉴材料。鉴定的本质医患双方意见分歧很大，能够赖以进行鉴定的材料有限，最终，医患双方的陈述难以采信，只能以病历作为鉴定的主要甚至是惟一的依据。所以，从某种程度说，鉴定结论是临床医务人员自己做出的，你的病历书写情况将决定鉴定结论对你是否有利。目前鉴定的尴尬

按照《医疗纠纷预防和处理条例》规定，将建立统一的医疗损害鉴定专家库。同时，二元化的医疗损害鉴定机构——医学会和司法鉴定机构仍然并存。但从鉴定、标准、程序和专家库等方面进行统一要求。目前，具体管理办法仍在制定中。鉴定流程申请（通常由患方申请）。递交书面申请或委托材料。受理：A.符合条件，医学会或司法鉴定机构受理案件，并通知医患双方准备鉴定所需材料（主要包括病历资料、书面陈述及答辩、医院及医师资质等）。B.不符合条件，退回申请，重新委托。鉴定：接鉴定机构通知，准时参加听证会，医患双方陈述答辩意见，配合调查。当事医护人员或科主任应参加。鉴定意见：主要包括双方当事人情况，患者诊疗过程，鉴定材料概况，鉴定过程及分析说明，医方是否存在过错，该过错与损害结果是否存在因果关系，以及责任程度，鉴定意见。关于司法鉴定听证会首先司法鉴定听证会是关于医疗过错的一个陈述会。目的、意义：1、通过鉴定人或专家就有关问题的提问和了解，进一步澄清事实；2、通过对鉴定有关问题的说明和沟通，使当事人和鉴定人增加理解和互信；3、承办法官主持或参与听证会，法官和鉴定人就有关问题进行直接沟通，可以使法官和鉴定人对案件有一个更加全面的认识和了解。患方医方鉴定人法院患方医方调解员

听证会的陈述：1.医方陈述的主要内容包括：（1）当事人身份基本信息。（2）详细医疗过程。（3）医