慢病管理工作计划范本（5篇）

第4页共4页慢病管理工作计划范本一、工作目标对高血压、糖尿病等慢性病人群进行指导，对____岁以上人群实行门诊首诊测血压制。对高血压、糖尿病患者实行接诊制度，对辖区内患者进行登记管理。高血压患者每____月随访一次，糖尿病患者每季度随访一次，随访工作必须落到实处。正确对患者进行体格检查，并进行用药、饮食、运动、心理等健康指导，慢性病患者管理率达____%以上，控制率达____%以上。1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对糖尿病和高血压的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。2、利用居民健康档案和____居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。3、加强我镇高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。4.加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及我镇居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。5、建立规范化的高血压、糖尿病、重型精神病档案管理系统。二、建档工作目标1、建立我镇居民健康档案，我镇服务人口基线调查率达到____%；2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。三、实施计划建立慢病工作制度；对一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在我镇建立高血压、糖尿病综合防治机制。１、高血压、糖尿病的检出利用建立我镇居民健康档案、健康体检、卫生院的门诊、卫生院免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。２、高血压、糖尿病患者的登记将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。３、高血压患者的随访管理和转诊对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《____年版基本公共卫生规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写《我镇高血压患者管理卡》。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现《____年版基本公共卫生规范》中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回村卫生室继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。４、糖尿病患者的随访管理和转诊对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回村卫生室，继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给予健康方式的指导，定期测量血压，血糖。三、一般人群的健康促进根据我镇人群的健康需求，在我镇广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励我镇人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。１、在我我镇建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗，制作高血压、糖尿病防治知识宣传单，通过卫生室、医疗点等发放给我镇人群。２、在辖区举办一次高血压、糖尿病知识讲座和健____活方式讲座、义诊等活动。３、在辖区开展免费测血压、血糖活动。五、评估１、过程评估高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，____岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等。２、效果评估高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。我镇卫生院负责对卫生室的督导和考核，考核意见及时反馈到被检卫生室，以便及时改进工作。壶天镇中心卫生院____年____月____日慢病管理工作计划范本（二）____年慢病管理工作计划隋着经济的发展，人们生活方式的改变及老龄化的加速，高血压、糖尿病及各种慢性疾病的发病率和患病率呈快速上升趋势，严重影响患者的身心健康，并且给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治重心则在基层乡镇，慢性病的基层预防是慢性病防治最有效的手段，基层慢病的防治工作好坏直接关系到慢病的防治效果。为此我院将慢病防治工作纳入基层卫生考核目标，确保慢病管理进一步完善，走“预防为主、防治结合”的道路。根据上级慢病防治相关文件及主管部门的要求，我院今年特制定慢病管理工作计划：一、工作目标1、建立慢病基础信息系统。利用计算机管理，对高血压、糖尿病的病人及新发病人首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理制度，由领导分管此项工作，责任落实到个人。2、利用居民健康档案、____居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。3、加强村级高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病的并发症发生。4、以我院为基础，从群体防治出发，个人防治入手，建立慢病随访管理模式。5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及基层居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。6、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理系统。二、建档目标1、建立基层居民健康档案，服务人民、保证建档率覆盖全乡。2、建立慢病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。三、实施计划建立慢病各种制度；对一般人群、慢病患者开展预防控制工作，建立建全慢病管理综合防治机制。1、对全乡各村各组进行健康档案建立及体检。2、高血压及糖尿病的检出。利用建立居民健康档案、健康体检、本院门诊____岁以上首诊血压测量制度及化验室血糖检测记录等多种方式发现高血压、糖尿病患者。3、高血压、糖尿病患者的登记。将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。4、高血压、糖尿病患者的随访管理和转诊：对检出高血压、糖尿病患者收集详细的病史，帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。5、高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预。对检出高血压、糖尿病高危人群的界定标准、筛查出高血压、糖尿病高危人群采取群体或个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给以健康方式的指导，定期测血压、血糖。6、一般人群的健康促进。根据基层人群的健康需求，在基层广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励基层人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。（1）在我院及村卫生室建立慢病防治知识宣传刊栏，每个季度更换一次内容。（2）在我乡辖区内每季度举办一次慢病知识讲座，健____活方式讲座及义诊等活动。（3）院内开展免费测量血压。四、培训及评估按照《高血压防治基层实用规范》、《中国高血压、糖尿病防治指南》及____年版白皮书对全院职工及村卫生员进行培训。以提高对高血压、糖尿病的管理质量。评估时按照慢病建档动态管理情况、随访管理开展情况、双向转诊执行情况、____岁首诊血压开展情况、就诊者的满意度等，慢病知识知晓率、相关危险行为的改变率及慢性病的药物规范治疗情况。长流乡卫生院二____年____月____日慢病管理工作计划范本（三）检，并进一步提高慢病病人服务的满意率。3、加强高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。为进一步做好高血压、2型糖尿病患者和老年人健康管理服务项目工作，提高本辖区慢病的管理率和规范管理率，更好地保障人民群众的身体健康。根据《国家基本公共卫生服务管理规范》（____版）和《____市____市卫生局____市财政局____《____市城乡基层医疗卫生机构基本公共卫生服务项目（____版）》____》____等文件要求，结合本区域实际情况，特制定____年度慢病管理工作方案。一、工作目标1、根据____版c包要求进一步完善慢病基础信息系统电子信息，提高系统内信息档案的质量。补充居民信息当中的电话，以达到重点人群大于等于____%的电话率以及大于等于____%电话的有效率。该项工作由本院公卫所所长杨忠玲分管负责，各慢病管理小组的团队长和小组长具体分工，责任落实到人。2、按照____版c包要求按比例的进行高血压、糖尿病筛查工作。完成对重点人群进行相应项目的年检，并进一步提高慢病病人服务的满意率。3、加强高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。104、利用居民健康电子档案和____居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，利用现有网络对2型糖尿病和高血压的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定本年度慢病管理小组工作制度（见附件一）。5、抽调一名中医师专职配合完成辖区内____%的老年人中医体质辨识工作。做好相应纸质档案并整理归档。6、以我院家庭医生团队为核心，各村卫生站医生为基础，完善建立区疾控中心管理、上级医疗机构评价我院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，本院家庭医生团队、各村卫生站医生随访管理老年人、高血压、糖尿病管理模式和机制。7、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及基层居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。二、工作开展1、于本年____月份制定并推广重点人群年检工作计划，首先在本院对相关人员进行体检与信息录入培训工作，制定年检工作宣传方案。在政府的协作下与各村主任、妇女主任安排年检时间表与通知工作，确保团队下乡年检时居民能及时获得信息。2、大力推广家庭医生的概念，将家庭医生团队与慢病管理小组整合，为今年家庭医生服务模式推进11奠定良好的宣传基础，亦为本年度慢病管理工作做一个铺垫3、在年检的同时，要求各家庭医生团队每周固定时间下社区，在为重点人群做随访的同时采集居民信息，完善电子信息档案，并做好____号码登记。邀请各对口辅导医院开展大型专家义诊活动，为辖区居民提供优质、便捷的医疗卫生服务，营造声势。4、修订家庭医生服务协议书内容，更新文书印刷板式，增加家庭成员人口信息栏，增加协议编码及与同步编码的家庭医生服务磁卡，为家庭医生服务模式信息化管理奠定基础。解决____年协议存在无法识别家庭成员信息及签约人身份识别问题。5、建立家庭医生服务台账，使每个医生对所辖的社区本底情况、管理情况一目了然，便于绩效考核及质量控制。6、在门诊就诊指南上添加家庭医生服务流程，完善签约居民就诊配套服务。7、随着人力资源建设能力的不断提高，人才储备日渐增加，中心根据家庭医生专业能力，执业类别进行合理的调配，目前人员基本可覆盖整个辖区。在每个社区、村站均公示了家庭医生团队成员照片、姓名及联络方式四、人员配置（一）家庭医生配置标准12按辖区常住人口每____户家庭配置____个家庭医生团队，每个团队由____名全科医生、____名社区护士、____名公共卫生人员（医生助理或信息员）组成。做到统一服务规范、统一诊疗流程，实行职责固定、服务区域固定。（二）人员配置条件____家庭医生应具有执业医师资质，获得全国全科医师资格或省全科医生（中医）转岗培训合格证；社区护士获得省社区护士转岗培训合格证，公共卫生人员为专职或兼职公共卫生人员。2.对口支援的上级医院的医生，可在本中心全科医生的带领下，经过中心培训后可协助家庭医生工作。3.加大培训力度，使家庭医生具有较为全面系统的预防、保健、医疗、康复知识，具有较强语言表达能力、人际沟通能力、工作协调能力，能提供及时、有效服务，是新型的健康顾问和管理者。（三）工作指标____年本辖区家庭医生服务签约覆盖率≧____%，居民签约，原则上执行家庭医生团队属地化管理，辖区外居民也可在中心自愿自由选择中心所属的家庭医生或服务团队签约，每户居民同期只能选择一个家庭医生团队。凭有效证件进行签约。签约周期可视情况灵活掌握，原则上一个周期不少于一年，期满后如需解约需告知原团队签字确认，不提出解约视为自动续约。13五、服务内容家庭医生服务以健康管理为主要内容，以主动服务为主要形式，为签约家庭提供连续、基础、综合、全程的个性化医疗卫生服务。（一）健康信息采集。建立和更新家庭健康档案，提供个性化的健康信息记录以及个人疾病管理记录。（二）健康体格检查。对临床随访的居民进行基本体格检查，为首诊居民进行免费健康体检，为有需求的居民进行个体化的健康体检项目。（三）健康服务指南。即协议服务、预约服务、预告服务和转诊服务。（四）健康咨询服务：为居民提供健康危险因素评价，进行健康方式指导，有条件的或创造条件提供中医药保健咨询服务。（五）个体化健康服务：为有特殊需求的居民量身定制个人健康维护计划、健康技能指导计划和疾病系统管理计划。六、工作流程（一）加大宣传。各个家庭医生团队要通过发放健康宣传手册、开展健康讲座、社区义诊、咨询、入户访视、全民健康体检等多种渠道进行告知宣传，宣传和解释家庭医生式服务，充分告知并引导居民签订协议。14（二）自愿签约。与愿意接受服务的居民签订《____市社区卫生服务机构家庭医生服务协议书》并存放于家庭健康档案中，共同履行协议条款。居民可根据自身健康需求，在医生建议下，选择具体所需的服务项目。原则上为一年一签。（三）周到服务。按照协议约定，各家庭医生团队要落实各项服务承诺，并将各类服务详细内容记入健康档案、工作表格，以备考评。（四）督查评估。各团队为居民提供服务后，应及时掌握居民评价，根据居民反映，对服务内容和服务质量进行不断改进及提高。同时，中心质控部门每月将对家庭医生服务工作进行阶段考核评估。（五）总结经验，完善制度。及时填报《家庭医生式服务月报表》（附件2），并定期收集、上报工作动态，总结工作经验，了解居民健康需求，完善各种工作流程，修订制度职责。（六）强化考核，动态管理加快信息化建设，及时总结家庭医生服务工作中出现的各种问题，根据服务需求和自身服务能力，及时调整和完善服务项目和服务方式，及时推广有效的服务方式和模式，提高家庭医生服务的满意度。15____镇卫生院家庭医生签约服务协议书（供参考）甲方（家庭医生）：（居委）电话：乙方（服务对象）：家庭地址：联系电话：为了提高区域居民的健康水平，规范签约服务期间甲、乙双方的职责和义务，依照____市卫生局家庭医生制服务工作的相关规定，本着互惠、互利、自愿的原则，甲、乙双方协商一致，签订本协议。一、甲方的职责为乙方家庭提供基本医疗与基本公共卫生服务，为乙方家庭建立健康档案和健康管理手册；为乙方家庭中慢性病患者、残疾人等重点对象提供定期随访和健康干预；按乙方意愿优惠提供基本公共卫生服务以外的有偿医疗服务；提供双向转诊服务。二、乙方的义务乙方需要尊重和配合家庭医生及相关医务人员提供的医疗卫生服务，完善家庭健康档案信息。三、甲乙双方任何一方违反本协议规定即为违约，守约方有权终止本协议。四、本协议经甲方单位授权甲方签字并加盖甲方单位公章和乙方签字后生效，有效期为一年，期满后乙方有意向且符合协议规定的，本协议自动续约。五、本协议书一式二份，甲、乙双方各持一份。甲方（家庭医生）签名：乙方（服务对象）签名：单位盖章：慢病管理工作计划范本（四）____年度慢性病管理工作计划按照年初与区卫生局签订的目标责任书，进一步提高慢性病、老年人管理服务工作，顺利完成今年的工作任务，我中心依照《国家基本公共卫生服务规范（____版）》的要求，严格执行区卫生局、区疾控中心的相关工作制度，并结合中心实际情况，制定了本年度慢病管理工作计划，具体方案如下：一、任务目标1、建立规范、有效的公共卫生工作制度；完善居民健康档案和慢病管理系统，对已建立档案的重点人群实行统一的网络管理，及时更新和统一慢性病管理登记册；2、完成年内慢病工作目标，重点对辖区内高血压、糖尿病、重性精神病等慢病患者分类、分级进行有效的健康指导与评估工作，及时将红蓝慢病管理手册发放到患者手里，实行慢病随访工作动态管理；3、继续加强对辖区内重点人群的筛查工作，加强____岁及以上老年人的健康体检与指导、评估工作；4、重新组建家庭医生服务团队，以户为单位对辖区内重点人群优先开展家庭医生签约服务，重点人群家庭签约服务率不小于____%；5、继续加强死因、心脑血管疾病、肿瘤监测工作，积极开展慢病示范区创建工作。二、具体措施1、要求全体医疗人员严格按照慢病管理各项工作制度和本工作方案，逐步开展慢病管理服务工作，不得推诿、拖欠工作任务，认真履行工作职责。2、严格按照《国家基本公共卫生服务规范（____版）》中的规范要求，积极开展慢性非传染性疾病综合防治工作，对____岁及以上居民实行首诊测血压制度，开展高血压、2型糖尿病、重性精神病的筛查工作，发现高危和确诊患者，及时建档纳入健康管理，评估是否存在危急症状，并根据评估结果进行分类干预，一般患者要求每年不少于____次面对面随访，危急症患者（或住院患者）应根据病情，及时建议转诊治疗，并在患者出院后____周内进行跟踪随访，直至患者病情稳定；认真指导患者开展自我管理交流活动，及时总结汇报工作情况。3、开展____岁及以上居民健康体检工作，重点加强对____岁及以上老年人的健康体检与指导、评估工作，建立管理花名册；4____-____岁居民要求每____年体检一次，____岁及以上老年人每年健康体检一次；制定____岁及以上老年人中医药健康管理服务工作计划，为老年人提供体质辨识和中医药健康管理常识。4、严格按照《宝塔区城市社区卫生服务机构家庭医生签约服务工作方案》的要求，认真组建家庭医生服务团队，积极广泛宣传动员，推行家庭医生签约服务，以辖区的老年人、婴幼儿、孕产妇、慢性病患者等重点人群为工作重点，在自愿的基础上优先签约，发放医疗联系卡，提供必要医疗和公共卫生服务，全年重点人群签约率不低于____%，建立工作台账，认真填写工作日志，按月统计工作量，及时上报工作完成情况。5、建立健全各项监测工作制度，完善各类检测报告卡、册的填写，核对网报信息是否完整、准确，及时与公安、殡葬、计生等部门核对死亡资料，发现漏报及时补报；加强信息收集的逻辑性和准确性，进一步提高报表质量。6、加强对公卫人员的业务培训和技术指导，及时掌握新技术、新政策，规范慢病管理工作，提高慢性病管理质量，提升医务人员的服务能力。二____年____月____日王店卫生院慢性病管理工作计划随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在基本卫生服务，慢性病的预防是慢性病防治的效果。我院充分认识到慢性病防治的重要性，目前已将高血压、糖尿病的防治工作纳入基本公共卫生服务工作的重点，指派专人管理，成立慢病组等多种方法。特制定今年慢性病管理计划如下：一、工作目标1、完成____年____月____号高血压____人，____月____号完成____人。2、完成____年____月糖尿病建档数____人。3、安排公共卫生小组轮流下乡免费测量血压和利用老年人免费健康体检、____岁以上慢性病筛查体检等多种方式，早起发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。4、通过电话指导、入户访视、建立居民健康档案基本信息、门诊____岁以上首诊测血压制度等，加强辖区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和空置率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理的知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。二、建档工作目标1、建立慢性病管理健康档案，辖区服务人口建档率达____%；2、建立完整的高血压、糖尿病患者的健康档案，应有年检记录、随访记录、治疗记录及健康教育记录。三、高血压、糖尿病工作目标1、新发现病至少建档高血压患者____名，糖尿病患者____名；2、对高血压、糖尿病患者进行规范化管理，其血压控制率≥____%；血糖控制率≥____%；3、高危人群每年至少测____次高血压的比例达____%；4、对高危人群的干预有记录及效果评价。王店卫生院二0一____年____月____日慢病管理工作计划范本（五）随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病等慢性疾病发病率呈上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的预防是慢性病防治最有效的手段，慢性病防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果，我区____年创省级慢病示范区领导办公室充分认识到慢性病防治的重要性，将健康教育；高血压、糖尿病、重性精神病人的管理基本公共卫生服务工作列为重点，采取指派专人管理，成立“健康教育慢病管理”科室，特制定今年健康教育，慢性病管理计划如下：一、老年人管理、督导1、对辖区____岁及以上老年人进行登记管理。2、每年为____岁及以上老年人进行____次健康管理，包括影响健康的危险因素咨询指导和干预，进行一般体格检查、血常规、尿常规、肝肾功能、空腹血糖、血脂和心电图检测等。3、对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。对存在危险因素且未纳入其他疾病健康管理的居民建议定期复查。对老年居民进行慢性病危险因素和疫苗接种、骨质疏松预防及防跌倒措施、意外伤害和自救等健康指