家庭医生签约服务协议书(2024版)

编号：__________家庭医生签约服务协议书(2024版)甲方：___________________乙方：___________________签订日期：_____年_____月_____日

家庭医生签约服务协议书(2024版)合同目录第一章：总则1.1签约主体1.2签约目的1.3签约原则1.4签约范围第二章：服务内容2.1服务项目2.1.1定期体检2.1.2疾病诊断2.1.3治疗建议2.1.4药物配送2.1.5健康咨询2.1.6转诊服务2.1.7家庭访视2.1.8慢性病管理2.1.9健康教育2.1.10其他服务第三章：服务对象3.1服务人群范围3.2服务人群条件3.3服务人群义务第四章：服务时间4.1签约周期4.2服务时间安排4.3节假日及特殊事件处理第五章：服务费用5.1服务费用标准5.2费用支付方式5.3费用退还及赔付5.4费用调整机制第六章：服务质量与保障6.1服务质量标准6.2服务满意度保障6.3服务质量监督与评估第七章：隐私保护与信息安全7.1隐私保护义务7.2信息安全措施7.3信息查询与更正第八章：违约责任8.1违约行为8.2违约责任认定8.3违约责任承担第九章：争议解决9.1争议解决方式9.2协商与调解9.3仲裁与诉讼第十章：合同的变更、解除与终止10.1合同变更10.2合同解除10.3合同终止第十一章：合同的效力、履行与解释11.1合同效力11.2合同履行11.3合同解释第十二章：附则12.1合同附件12.2合同修订12.3合同生效日期第十三章：双方签字13.1甲方（服务提供方）签字13.2乙方（服务接受方）签字第十四章：其他约定14.1双方其他约定内容14.2补充协议14.3附件说明合同编号_________第一章：总则1.1签约主体甲方（家庭医生）：【甲方姓名】乙方（服务对象）：【乙方姓名】1.2签约目的为了更好地保障乙方及其家庭成员的健康，提供个性化、连续性的医疗服务，甲乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，签订本家庭医生签约服务协议。1.3签约原则本协议的签订遵循合法性、公平性、诚实信用和保密性原则，确保甲乙双方的合法权益。1.4签约范围本协议范围包括乙方家庭成员的健康管理、疾病预防、疾病诊断、治疗建议、药物配送、健康咨询、转诊服务、家庭访视、慢性病管理等医疗服务。第二章：服务内容2.1服务项目2.1.1定期体检：每年提供一次全面的健康体检。2.1.2疾病诊断：对乙方及家庭成员的疾病进行诊断。2.1.3治疗建议：根据病情提供合理的治疗建议。2.1.4药物配送：为乙方提供药物配送服务。2.1.5健康咨询：提供日常健康咨询服务。2.1.6转诊服务：如乙方需要进一步检查或治疗，提供转诊服务。2.1.7家庭访视：根据乙方需求，提供家庭访视服务。2.1.8慢性病管理：对乙方及家庭成员的慢性病进行管理。2.1.9健康教育：提供健康知识讲座和健康教育。2.1.10其他服务：根据乙方需求提供其他医疗服务。第三章：服务对象3.1服务人群范围乙方家庭成员，包括但不限于乙方本人、配偶、子女、父母等。3.2服务人群条件乙方家庭成员须具备正常的生活自理能力，无传染性疾病和其他影响家庭医生服务的疾病。3.3服务人群义务乙方应如实告知甲方家庭成员的健康状况，配合甲方进行疾病治疗和管理。第四章：服务时间4.1签约周期本协议签约周期为一年，自【签约日期】起至【签约日期】止。4.2服务时间安排甲方根据乙方需求，合理安排家庭医生服务时间。4.3节假日及特殊事件处理节假日及特殊事件期间，甲方应尽量安排家庭医生提供服务；如无法安排，双方可协商解决。第五章：服务费用5.1服务费用标准本协议服务费用为人民币【金额】元整，乙方按年度支付。5.2费用支付方式乙方可通过银行转账、、支付等方式支付服务费用。5.3费用退还及赔付如甲方未按约定提供服务，乙方有权要求退还部分或全部服务费用。5.4费用调整机制如遇市场物价上涨等不可抗力因素，双方可协商调整服务费用。第六章：服务质量与保障6.1服务质量标准甲方应按照本协议约定的服务内容，提供优质、高效的家庭医生服务。6.2服务满意度保障甲方应确保乙方的服务满意度，如乙方对甲方服务不满意，甲方应及时改进。6.3服务质量监督与评估甲方应定期对服务质量进行监督与评估，乙方也有权对甲方服务提出意见和建议。第八章：违约责任8.1违约行为甲方未按约定提供服务或服务质量不符合约定标准的，视为违约。8.2违约责任认定甲方违约的，乙方有权要求甲方退还已支付的服务费用，并要求赔偿损失。8.3违约责任承担甲方违约的，应承担违约责任，包括但不限于退还服务费用、赔偿损失及支付违约金。第九章：争议解决9.1争议解决方式双方发生争议的，应通过友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。9.2协商与调解双方可以在争议发生前或发生后，通过第三方调解机构进行协商与调解。9.3仲裁与诉讼如双方约定仲裁，任何一方可向约定的仲裁机构申请仲裁；如未约定仲裁，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。第十章：合同的变更、解除与终止10.1合同变更双方同意，可以通过书面形式变更本合同的条款。10.2合同解除双方同意，可以在合同期限届满前解除本合同，但需提前【提前通知期限】天书面通知对方。10.3合同终止本合同期满后，如双方不再续签，合同自动终止。第十一章：合同的效力、履行与解释11.1合同效力本合同自双方签字盖章之日起生效，对双方具有法律约束力。11.2合同履行双方应按照本合同的约定履行各自的权利和义务。11.3合同解释本合同的解释权归双方共同所有，双方应共同解释本合同的内容。第十二章：附则12.1合同附件本合同附件包括：【附件列表】12.2合同修订本合同的修订需双方书面同意，并注明修订日期。12.3合同生效日期本合同自双方签字盖章之日起生效。第十三章：双方签字甲方（签字）：_________乙方（签字）：_________第十四章：其他约定14.1双方其他约定内容（此处可以写双方的其他特殊约定）14.2补充协议（此处可以写补充协议的内容）14.3附件说明（此处可以对附件进行说明）多方为主导时的，附件条款及说明一、当甲方为主导时，增加的多项条款及说明1.1甲方义务（1）保证医疗服务的安全性和有效性，确保提供的医疗服务符合国家相关法律法规和行业标准；（2）尊重乙方及家庭成员的隐私权和个人尊严，保护其个人信息不被泄露；（3）在紧急情况下，甲方应立即采取必要的医疗措施，并尽快通知乙方及其家属；（4）对乙方及家庭成员的健康状况进行持续关注，并提供相应的健康建议和预防措施；（5）按照约定时间提供服务，如需调整，应提前通知乙方，并征得乙方同意。1.2甲方权利（1）根据乙方及家庭成员的健康状况，调整医疗服务内容和方案；（2）要求乙方提供与医疗服务相关的必要信息，以便更好地为乙方提供服务；（3）在乙方未按时支付服务费用时，有权要求乙方支付滞纳金，或者暂停提供医疗服务；（4）在乙方严重违约的情况下，有权解除合同，并追究乙方的违约责任。二、当乙方为主导时，增加的多项条款及说明2.1乙方义务（1）按照约定时间支付服务费用，如有迟延，应支付滞纳金；（2）如实告知甲方及家庭成员的健康状况，以便甲方更好地提供医疗服务；（3）配合甲方进行医疗活动，如体检、治疗等；（4）按照甲方的建议，进行必要的医疗检查和治疗；（5）在紧急情况下，及时联系甲方，并按照甲方的指示采取相应措施。2.2乙方权利（1）要求甲方按照约定提供医疗服务；（2）对甲方的医疗服务进行评价和监督，并提出意见和建议；（3）在甲方未按照约定提供服务时，有权要求甲方承担违约责任；（4）在合同期限届满前，有权选择解除合同，并按照约定办理。三、当有第三方中介时，增加的多项条款及说明3.1第三方中介的义务（1）确保甲乙双方按照约定履行各自的义务；（2）协助甲乙双方解决合同履行过程中的问题；（3）保密甲乙双方的个人信息和交易信息；（4）在合同期限内，提供持续的服务协调和沟通。3.2第三方中介的权利（1）按照约定收取中介费用；（2）要求甲乙双方提供与医疗服务相关的必要信息；（3）在甲乙双方未按照约定履行义务时，有权要求其承担违约责任；（4）在合同期限届满前，有权选择解除合同，并按照约定办理。附件及其他补充说明一、附件列表：1.甲方（家庭医生）资质证明文件2.乙方（服务对象）家庭成员健康档案3.服务费用支付凭证4.医疗服务记录5.乙方家庭成员同意书6.第三方中介服务协议7.医疗服务方案8.医疗事故处理预案9.隐私保护措施说明10.合同变更、解除与终止的书面协议二、违约行为及认定：1.甲方未按约定提供服务或服务质量不符合约定标准。2.甲方未尊重乙方及家庭成员的隐私权和个人尊严。3.甲方在紧急情况下未立即采取必要的医疗措施。4.甲方未对乙方及家庭成员的健康状况进行持续关注。5.甲方未按照约定时间提供服务。6.乙方未按约定时间支付服务费用。7.乙方未如实告知甲方及家庭成员的健康状况。8.乙方未配合甲方进行医疗活动。9.乙方未按照甲方的建议进行必要的医疗检查和治疗。10.第三方中介未确保甲乙双方按照约定履行各自的义务。11.第三方中介未协助甲乙双方解决合同履行过程中的问题。12.第三方中介未保密甲乙双方的个人信息和交易信息。13.第三方中介未在合同期限内提供持续的服务协调和沟通。三、法律名词及解释：1.家庭医生：指具备执业医师或执业助理医师资格，为家庭成员提供医疗卫生服务的医生。2.医疗服务：指家庭医生为乙方及家庭成员提供的诊断、治疗、健康咨询等活动。4.违约责任：指违约方因违约行为而应承担的法律责任。5.隐私权：指个人对其个人信息、个人生活、个人通信等私密领域的权利。6.滞纳金：指因乙方未按时支付服务费用而应支付的违约金。7.医疗事故：指在医疗活动中，因医务人员的过失导致患者受到损害的事件。四、执行中遇到的问题及解决办法：1.问题：甲方提供的医疗服务不符合约定标准。解决办法：乙方有权要求甲方改正，并根据实际情况要求赔偿。2.问题：甲方未按约定时间提供服务。解决办法：乙方有权要求甲方及时提供服务，并可要求赔偿因延迟提供的损失。3.问题：乙方未支付服务费用。解决办法：甲方有权要求乙方支付费用，并可依法收取滞纳金。4.问题：乙方未如实告知健康状况。解决办法：乙方应如实告知，否则可能影响医疗效果，并承担相应责任。5.问题：医疗事故处理。解决办法：按照医