肺与胸膜评估课件

第四章身体状况的评估第六节肺与胸膜的评估张占霞4.6肺与胸膜评估肺胸膜肺、胸膜的解剖结构视诊触诊叩诊听诊4.6肺与胸膜评估肺和胸膜评估

视诊触诊叩诊听诊4.6肺与胸膜评估（一）、视诊呼吸运动呼吸频率与深度呼吸节律4.6肺与胸膜评估呼吸运动呼吸运动的类型：腹式呼吸、胸式呼吸

①胸式呼吸减弱、腹式呼吸增强：肺炎、重症肺结核和胸膜炎、肋间神经痛、肋骨骨折。

②胸式呼吸增强、腹式呼吸减弱：腹膜炎、大量腹水、肝脾极度肿大、腹腔内巨大肿瘤及妊娠晚期。

呼吸困难：吸气性呼吸困难呼气性呼吸困难混合性呼吸困难4.6肺与胸膜评估呼吸频率与深度正常呼吸呼吸过缓

呼吸过速呼吸深快

呼吸浅快

4.6肺与胸膜评估呼吸频率与深度的变化

4.6肺与胸膜评估呼吸节律正常成人呼吸节律均匀、整齐。潮氏呼吸：呼吸由浅慢逐渐变为深快，再由深快转为浅慢，继而出现一段呼吸暂停，周而复始。可见于药物所致的呼吸抑制，脑损伤（脑皮质水平），提示中枢性呼吸衰竭，偶见于脑动脉硬化的老年人深睡时。间停呼吸：伴长周期呼吸暂停的不规则呼吸。可见于颅内压增高、药物所致的呼吸抑制，脑损伤（延髓水平），常于临终前发生。叹气样呼吸：在正常呼吸节律中出现一次深大呼吸，并常伴叹息声，多为功能性改变。见于神经衰弱、精神紧张或抑郁症。

4.6肺与胸膜评估(二)触诊

1、胸廓的扩张度深呼吸时比较两手运动度方法：先上后下，先前后背，左右交替

2、语音震颤

(1)

发音强弱音调高低（低则强）

(2)

胸壁厚薄

(3)

支气管与胸壁距离

正常人语颤的变异：双侧基本相等男

女瘦

胖成人

儿童前上后下右上

左上

4.6肺与胸膜评估胸廓扩张度测定

4.6肺与胸膜评估语音震颤检查手法（背部）

4.6肺与胸膜评估2、触觉语颤语音震颤减弱或消失，主要见于： 肺泡含气量过多(肺气肿)；支气管阻塞(阻塞性肺不张)；大量胸腔积液或气胸；胸膜高度增厚粘连；胸壁皮下气肿。语音震颤增强，主要见于： 肺组织实变，如大叶性肺炎实变期、肺梗塞等；接近胸膜的肺内巨大空腔，如空洞型肺结核、肺脓肿等。4.6肺与胸膜评估3、胸膜摩擦感指当急性胸膜炎时，因纤维蛋白沉着于两层胸膜，使其表面变为粗糙，呼吸时脏层和壁层胸膜相互摩擦，可由检查者的手感觉到，称为胸膜摩擦感。

4.6肺与胸膜评估1.典型发现:

触诊时有如皮革相互摩擦感觉；

胸廓的下前侧部位最易触及。2.临床意义：胸膜炎症胸膜摩擦感

4.6肺与胸膜评估(三)叩诊：

叩诊方法：1）直接叩诊法（该法适用胸、腹部病变面积广泛或胸壁较厚的患者，如胸膜增厚、粘连或大量胸腔积液或腹水等）。

2)间接叩诊法肺胸膜视诊触诊叩诊听诊叩诊顺序：前胸、侧胸、背部、从上而下，由外向内，两侧对比，逐个肋间进行。4.6肺与胸膜评估正常肺部叩诊音：

胸部叩诊可有清音、浊音、鼓音，但正常肺部叩诊为清音，出现其他叩诊音则为异常。4.6肺与胸膜评估肺界叩诊及其变化的临床意义1.肺上界（肺尖的上界）（1）方法：斜方肌前缘中部开始叩诊，逐渐向外，当清音变为浊音时，即为时肺上界的外侧终点。向内侧，然后再由起始部叩向内侧，至清音变为浊音，即为时肺上界的内侧终点。（2）肺尖正常范围：4-6cm（3）意义①变浊或清音缩小：肺结核、肺 纤维化②变清或增宽：肺气肿4.6肺与胸膜评估2.

肺前界：相当与心脏的绝对浊音界。前界间浊音区扩大意义：心脏扩大、心包积液、主动脉瘤、肺门淋巴结肿大前界间浊音区缩小：肺气肿4.6肺与胸膜评估3.

肺下界：

两侧大致相同（1）正常范围平静锁中线——6肋间隙腋中线——8肋间隙肩胛下线——10肋间隙（2）体形影响矮胖:高一肋间隙 瘦长:低一肋间隙

4.6肺与胸膜评估4、肺下界活动范围

（1）方法：平静呼吸时先在肩胛下角线上叩出肺下界，划一标记，然后分别在被评估者深吸气与深呼气后，屏住呼吸，再在同一线上自上而下叩肺下界并作标记，最高点与最低点之间的距离即为肺下界移动范围（2）正常范围：6~8cm4.6肺与胸膜评估（3）肺下界移动度减弱：<4cm

肺组织弹性减退:肺气肿肺组织萎陷：肺纤维化、肺不张局部胸膜粘连：胸膜炎、胸部手术后肺组织炎症、水肿大量胸水、气胸及广泛胸膜肥厚 膈肌麻痹4.6肺与胸膜评估胸部异常的叩诊音胸部异常的叩诊音：浊，实，鼓，过清音1浊音：（1）肺组织含气量减少的病（2）肺内形成无气组织（3）胸膜腔的病变（4）胸壁疾病2.实音：和浊音程度不同3.鼓音：空洞，支气管高度扩张，气胸4.过清音：肺气肿

4.6肺与胸膜评估听诊（Auscultation）肺部检查中，听诊是最重要的方法，应熟练掌握(一)

听诊注意的几个问题

1.

听诊体位:坐位或卧位

2.

听诊顺序：

(1)

由肺尖开始，自上而下。

(2)

前胸侧胸背部

(3)

左右对比，上下对比。4.6肺与胸膜评估听诊（Auscultation）3.

呼吸运动：均匀呼吸,必要时深呼.咳嗽4.

听诊环境：⑴直接将胸端放在皮肤上听诊；⑵皮肤汗液多时应擦净；⑶室内温暖，安静。4.6肺与胸膜评估4.6肺与胸膜评估听诊(一):正常呼吸音正常四种呼吸音⒈气管呼吸音(无临床意义,不予介绍)⒉支气管呼吸音⒊肺泡呼吸音⒋支气管肺泡呼吸音（混合性呼吸音）4.6肺与胸膜评估支气管呼吸音①产生：口鼻吸入或呼出的气流在声门及气管、支气管形成湍流产生声音，声音很象把舌抬高后再呼气时所发出的“哈”音。②特点：呼气时间较吸气长，音响较强，音调较高。③位置：喉部、胸骨上窝、背部第6、7颈椎及第1、2胸椎两侧。4.6肺与胸膜评估肺泡呼吸音①产生：呼吸时气流经气管、支气管进出肺泡，冲击肺泡壁，气流的振动而产生的声音。很象上牙咬下唇吸气时发出的“夫”音。②特点：吸气比呼气音响为强，音调较高、时间较长。③位置：除管呼吸音和支气管肺泡呼吸音部位外的其余部位。④影响因素：呼吸深浅、肺的弹性、胸壁厚薄及年龄、性别、体型等。呼吸运动愈强愈高年龄愈欲小、胸壁愈薄、肺弹性好，肺泡呼吸音较强男性肺泡呼吸音较女性强肺泡组织多、胸肌薄部位强。正常强弱分布：乳房下部、肩胛下部、腋窝下部较强，肺尖及肺下缘较弱。属于正常变异4.6肺与胸膜评估支气管肺泡呼吸音①产生：兼有支气管呼吸音和肺泡呼吸音特点的混合声音②特点：吸气似肺泡呼吸音，但音响较强、调较高；呼气似支气管呼吸音，但音响较弱、调较高。吸气与呼气时相大致相等。③位置：胸骨角两侧及肩胛间区第３、４胸椎水平。右肺尖、锁骨上、下窝处听诊也象支气管肺泡呼吸音4.6肺与胸膜评估正常呼吸音特征的比较

特征

支气管呼吸音

支气管肺泡呼吸音

肺泡呼吸音强度

响亮

中等

柔和

音调

高

中等

低

吸:呼1:31:13:1

性质

管样

沙沙声,但管样

轻柔的沙沙声

正常听诊

区域胸骨柄

主支气管

大部分肺野4.6肺与胸膜评估听诊(二):异常呼吸音异常肺泡呼吸音异常支气管呼吸音异常支气管肺泡呼吸音4.6肺与胸膜评估一、异常肺泡呼吸音⑴肺泡呼吸音减弱或消失：①呼吸中枢障碍如颅内高压、脑疝及中毒等。②全身极度衰竭、呼吸无力。③胸廓受限如胸痛、肋软骨骨化、骨折等。④呼吸肌疾病如重症肌无力、膈瘫或痉挛等。⑤支气管阻塞如支气管哮喘、支气管肺癌等。⑥肺疾病如肺气肿、肺不张等。⑦胸腔疾病如积液、气胸、胸膜肥厚及粘连。⑧腹部疾病如腹水、腹腔巨大肿瘤等。⑵肺泡呼吸音增强：①运动后、发热或新陈代谢亢进。②酸中毒刺激呼吸中枢。③一侧肺部或胸腔病变，健侧发生代偿性增强。④缺氧兴奋呼吸中枢，贫血。4.6肺与胸膜评估二、异常支气管呼吸音指正常肺泡呼吸音或支气管肺泡呼吸音的部位听到支气管呼吸音。①肺组织实变：实变部位的音响传导较好如肺炎球菌性肺炎实变期及肺梗塞。②肺内大空腔：空腔与支气管相连，音响在空腔内共鸣而增强传导。见于肺脓肿、肺结核或肺癌形成空洞。③压迫性肺不张：胸积液时肺组织受压膨胀不全利于音响传导。4.6肺与胸膜评估三、异常支气管肺泡呼吸音指在正常肺泡呼吸音部位听到混合性呼吸音①小片肺实变于正常肺泡呼吸音互相掺杂存在。②深部肺实变组织被正常肺组织遮掩。如支肺炎、肺结核、肺炎球菌肺炎。③有时胸腔积液的液面上方有肺膨胀不全时也可听到。4.6肺与胸膜评估4.6肺与胸膜评估听诊（三）:啰音呼吸音外的附加音

⒈干啰音⒉湿啰音（水泡音）4.6肺与胸膜评估干罗音机理：支气管狭窄或部分阻塞，气流通过发生湍流所产生的音响。病理：①管壁炎症，粘膜肿胀充血、分泌物增多。②支气管平滑肌痉挛。③管腔内肿瘤侵入、异物或分泌物部分阻塞。④管壁被肿大淋巴结压迫而狭窄。特点：①呼气时相听到。②易变性，其性质、部位、数量容易发生变化，咳嗽后消失。分类：①鼾音：低调而响亮，似人熟睡时的鼾音。多发生在气管或主支气管。②哨笛音：高调的干罗音，也称鸟鸣音、哮鸣音，多发生在支气管或细支气管。特点为呼气延长，多闻于两肺。疾病：慢支炎、哮喘、支肺炎、心原性哮喘、内膜结核或肿瘤。4.6肺与胸膜评估湿罗音机理：由于支气管或气管内有较稀薄的液体，如痰液、血液、粘液、脓液等，呼吸时气流通过液体，形成水泡破裂所产生的声音。特点：①出现于吸气时相，尤以吸气末时更清楚。②同一吸气过程，常连续多个出现。③大、中、小水泡音可同时出现。④部位较固定、存在时间较长。⑤易变性小，咳嗽后可出现或消失4.6肺与胸膜评估湿罗音分类①大水泡音（粗湿罗音）：发生在气管、主支气管或空洞内，见于肺结核空洞、肺水肿、昏迷或临死患者。②中水泡音（中等湿罗音）：发生于中等支气管，见于支气管肺炎、肺梗塞、肺结核、支气管炎等。③小水泡音（细湿罗音）：发生在小支气管或肺泡内，见于细支气管炎、早期肺结核、肺淤血、肺炎等。④捻发音：定义：指极细而均匀一致的声音，吸气末听到，调高，象耳旁用手指捻搓一束头发所产生的声音。机理：未展开的或液体稍增多而互相粘合的肺泡，吸气时被气流冲开而产生的细小破裂音。临床意义：早期肺结核、肺炎、肺淤血、纤维性肺泡炎。4.6肺与胸膜评估听诊（四）:语音共振方法：让被检查者用耳语音重复发“yi、yi、yi”音，检查者将听诊器体件放在胸壁上，可听到柔和而含糊的字音原理：同语颤意义：更为灵敏。减弱→胸腔积液、脓胸、气胸、肺气肿及支气管阻塞等。增强→肺炎、肺结核、肺脓肿等。分类：根据不同音调和语音强弱、性质分为：支气管语音、胸语音、羊鸣音及耳语音。4.6肺与胸膜评估视诊触诊叩诊听诊胸廓呼吸运动度气管语颤音响啰音呼吸音肺实变对称患侧减弱正中患侧强浊音/实音湿啰音管状呼吸音肺气肿桶状两侧弱正中两侧弱过清音多无啰音呼吸音减弱支哮对称端坐呼吸正中两侧弱高清音哮鸣音伴呼气呼吸困难气胸患侧饱满患侧弱移向健侧减弱鼓音多无啰音减弱/消失肺不张患侧凹陷患侧弱移向患侧减弱浊音无啰音减弱或消失

肺与胸膜常见疾病体征：4.6肺与胸膜评估

本次课的内容是胸部包括肺和胸膜的评估，要求同学们在对胸部的常见骨性标志、人工划线及分区相当熟悉的情况下掌