催产素幻灯片

催产素的临床应用

—引产/催产

山东中医药大学第二附属医院

宋玮炜2015.3.6催产素引产(inducelabour)

引产是指因母亲或胎儿的因素，需要通过人工的方法诱发子宫收缩而终止妊娠。目的是保护母亲和胎儿免受进一步损害。根据引产时的孕周可分为中期引产和晚期引产。催产素妊娠期高血压

延期、过期妊娠死胎引产指征ACOG指南：引产的主要指征妊娠期糖尿病、肾病

胎儿宫内发育过缓原发或继发协调性宫缩乏力子痫前期、子痫胎膜早破引产指征催产素最新ACOG指南：当继续妊娠对母儿的风险超过引产和分娩的风险时，就有引产的指征。-有指征的引产引产指征必须是有说服力、令人信服并且需取得患者的知情同意，同时要求在病例中记录。-交代病情医生必须与孕妇讨论引产的理由和方法，使得孕妇完全了解并取得知情同意。-签署知情同意书如果引产是仅为医生或病人的方便，这是不符合指征的。催产素适应症：高优先级●先兆子痫≥37周●母体严重疾病治疗无效者●严重但稳定的产前出血

●绒毛膜羊膜炎●可疑胎儿窘迫●足月胎膜早破伴有B族链球菌阳性的孕妇催产素其他的指征●延期妊娠（>41周）或过期妊娠(>42周)●无并发症的双胎妊娠≥38周●糖尿病孕妇●足月或接近足月同种免疫性疾病●胎儿生长受限●羊水过少●妊娠期高血压≥38周●胎儿宫内死亡●足月或接近足月胎膜早破，B族链球菌阴性者●上次怀孕为宫内死胎的(进行引产以减轻父母的焦虑，但对于母亲或婴儿目前没有证据显示有有利医学或结局)催产素禁忌症脐带先露前置胎盘/前置血管骨盆结构畸形曾行古典式子宫切开/倒T字切开/子宫手术史-贯穿全层肌瘤挖除胎位异常侵润性宫颈癌ACOG指南：引产的禁忌症活动性生殖道疱疹感染先露未入盆前次子宫破裂史或可疑，有子宫切口或手术史患者，应回顾以前的手术记录和并得到手术医生的建议。催产素过敏者禁用。催产素引产可能增加相关的风险包括：●引产失败●剖宫产●阴道助产●伴或不伴胎心改变的宫缩过频●绒毛膜羊膜炎●人工破膜可能伴有脐带脱垂●在妊娠时间计算不当的情况下可能导致早产儿的出现●有或无瘢痕的子宫破裂ACOG建议

1.应记录引产的指征，讨论引产的理由，方式和如引产失败，有可能行剖宫产的风险。

2.如引产失败，需要重新评估引产的指征和方式。

3.怀疑巨大胎儿不应进行引产。

4.不应该单纯因医生或病人的喜好进行。催产素【引产前评估】引产的目的是实现成功的阴道分娩，尽管引产较自然临产有更高的剖宫产风险。在引产前，需要考虑一些评估能否引产成功和最大限度地减少剖宫产风险的临床因素。

影响引产成功与否的因素包括：Bishop评分，产次（前次阴道分娩），体重指数，母亲年龄，胎儿体重的评估和有无糖尿病。宫颈Bishop评分是1964年提出的，用来预测选择性引产能否成功。最初的评分系统使用5个指标（宫口扩张，宫颈管消退，宫口位置，先露位置和宫颈软质地），每个指标有0-3分（最高评分是13分）。如果一个妇女的Bishop评分大于9分，那么不管她是引产还是自然发动临产，阴道分娩的可能性是相等的。催产素

对临床医生来讲，进行宫颈状态的评估是决定能否成功阴道分娩的基础。在宫颈Bishop评分标准中预测能否成功引产的最重要一项指标是宫颈扩张情况，其次是宫颈消退情况、宫口位置、胎先露位置，最后是宫颈质地。

在与孕妇进行引产前沟通中，临床医生应该考虑到一些不可变因素的存在。如果体重指数较高(>40kg/m2),孕妇年龄>35岁，估计胎儿体重>4kg，和糖尿病孕妇进行引产时，剖宫率会增加。催产素许多研究比较了利用Bishop评分与超声预测宫颈情况来预测能否成功引产，结果不一致。

Peregrine等报道宫颈长度大于1cm作为引产后剖宫产的一个预测指标。与之相反，Hatfield等人发现宫颈长度不是预测能否成功引产的因子，并且Rozenberg等报道宫颈评分是一个非常好的预测从引产到分娩的时间间隔指标。胎儿纤连蛋白和经阴道超声显示可以预测能否成功引产，但是没有一种方法优于Bishop评分。催产素ACOG建议

5.医生应评估子宫颈（使用Bishop评分）情况，以确定引产成功的可能性和选择引产适当的方法。

6.应该记录Bishop评分。

7.医生需要考虑对于初产妇，如宫颈不成熟，有较高的引产失败率。8.每位妇女应该在怀孕早期进行超声检查以确定孕周。催产素催产（Oxytocin）

指正式临产后因宫缩乏力需用人工方法，加强宫缩促进产程进展，减少由于产程延长而导致母婴并发症。对原发及继发宫缩乏力，排除梗阻性因素后可采用催产素引产。催产素催产的适应征继发性及原发性宫缩乏力胎头下降延缓宫口开张延缓或停滞潜伏期、活跃期延长催产素同引产。无明显指征，不应随便催产催产禁忌症催产素引产和催产是两种概念，两者是有区别的。引产指因母亲或胎儿原因，需要通过人工的方法诱发子宫收缩而终止妊娠。

催产是指临产后因宮缩乏力，以人工方法促进宫缩，加速分娩。引产与催产的区别催产素诱发宫缩有效的宫缩宫颈成熟宫颈成熟阴道分娩成功的必然条件引产成功：模拟自然分娩经过自然分娩的条件催产素考虑因素宫颈成熟度：Bishop≤4分,引产失败高胎儿肺成熟度估计胎儿对宫缩承受能力孕龄母体情况PROM后催产素时间:若12h内未临产，可予以引产。催产素优点引产成功率增加Bishop评分提高产程中所需处理和并发症减少引产前促宫颈成熟的优点ACOGReport.Number123,June1993.TrofatterKF.ClinObstetricGynecology.1992;35:476-486.催产素

催产素（Oxytocin）

现代产科医生应用最广泛

是美国FDA（U.S.FoodandDrugAdministration）

批准的、唯一可用于胎儿存活引产的子宫收缩剂

……

完全了解药代动力学、临床作用的必要性不合理、不正确应用危害性（母、婴）催产素1催产素的发现和研究进程

脑垂体是由两来源不同的部分组成。在发育过程中，垂体前叶是由胚胎口腔前庭的一个憩室发育而成，也被称为腺垂体;从第三脑室向下陷形成神经垂体，亦称垂体后叶，两者相贴形成脑垂体。

1895年Oliver和Schafer研究了垂体后叶并制备了垂体后叶的活体浸出物，些浸出物包含了两不同性质的活性，加压及使子宫收缩。1906年Dale发现牛的垂体后叶浸出液注射孕猫，可引起子宫收缩，以后在孕猴的实验中得到证实。1948年Theobeld首先引入临床静滴用于引产。1954年DuVigneaud分离出了两种物质，即血管加压素（Vaˉsopressin）和缩宫素（Oxytocin），研究确定了缩宫素是一种九肽化合物，并进行了人工合成，因此获得诺贝尔奖。催产素结构：是一种九肽激素谷—门冬—半胱—脯—亮—甘││异亮—酪—半胱催产素由9个氨基酸组成，其中2个半胱氨酸在1，6位组成1个二硫键，相对分子量为1007，在血液循环中以自由肽的形式存在。催产素催产素的代谢非结合形式存在于循环代谢：肾脏、肝脏催产素酶（酪—半胱链）迅速降解：催产素的生物半衰期仅为5-12min，血浆稳态浓度时间为40分钟，子宫稳定收缩的时间为30分钟或更长。主要由肝脏清除，从肾脏以非活性形式排出。催产素催产素的药理作用直接——收缩（与子宫平滑肌上受体结合能引起子宫收缩，但是它不能直接作用于宫颈。）间接——

刺激蜕膜花生四烯酸、PGF2α

产生和释放→子宫收缩.

PGF2α又增加催产素敏感性→子宫收缩

催产素催产素的生理作用1.对子宫的作用：催产素对子宫有较强的促进收缩作用，但以妊娠子宫较为敏感。2.对乳腺的作用：哺乳期的乳腺在催乳素的作用下不断分泌乳汁，贮存于乳腺腺泡之中。3.对社交羞涩与自闭症的作用：美国《心理科学》杂志刊登的一项最新研究发现，催产素可以帮助社交场合因羞涩而受人冷落之人克服社交羞涩感，在一个人的鼻子里喷洒催产素有助于克服其社交羞涩感，增强自信，并且能使其更容易“合群”。但是催产素喷鼻对本来就很自信的人不起作用。催产素催产素另一作用直接血管和平滑肌松弛表现：大剂量催产素→低血压、冠脉灌注下降、心搏停止(尤其在麻醉状态下).抗利尿作用：1%过量静点可致水中毒催产素孕期妇女体内催产素情况外周血水平比非孕期轻度增加、程度不一（“脉冲”式释放）孕晚期≈第一产程第二产程、第三产程达高峰第一产程：外周血浓度≈静点4-6mU/min

催产素孕期妇女子宫对催产素敏感性对催产素反应性开始于20W反应性快速增加于30W达高峰于足月敏感性≈平滑肌、蜕膜催产素受体一致受体水平达高峰——生产发动时（300倍于非孕）受体水平稀少——宫颈子宫肌对催产素敏感性≠宫颈口扩张催产素引起子宫收缩的催产素的生理剂量为8-12mU/min。催产素的理想剂量给药方案不详，有低剂量和高剂量的两个治疗方案。低剂量的方案以1-2mU/min开始，每间隔30分钟增加1-2mU。高剂量的方案以4-6mU/min开始，每间隔15分钟到30分钟增加4-6mU。低剂量方案的好处包括较低风险的宫缩过频和总体剂量使用更少。然而，高剂量方案显示可以缩短产程，新生儿的发病率无明显增加。高剂量催产素方案增加伴胎心改变的宫缩过频。使用催产素时建议持续胎儿监护。输液速度应始终记录在mU/分钟，而不是ml/小时。催产素妇产科八版教材引产方案：催产素静脉滴注：原则是以最小浓度获得最佳宫缩，一般将催产素2.5U加于0.9%生理盐水500ml内，调整间隔为15～30分钟，每次增加1-2mU/min为宜，最大给药剂量通常不超过20mU/min（60滴/min）。维持宫缩时宫腔内压力达50-60mmhg，宫缩间隔2-3分钟，持续40-60s。对于不敏感者，可酌情增加催产素剂量。催产素催产素使用注意事项1、催产素引产时，静脉滴注瓶上应作醒目标记。需有专人负责，正确配制，严格浓度：先用0.9%氯化钠溶液静脉点滴，调好所需要的滴速后，再加入所需要的催产素、摇匀。因一次性标准的静脉输液管中均有15ml液体不含催产素，为节省时间，可将这部分液体放掉，再接好输液管。切勿用配制好的催产素混合液直接作静脉穿刺。避免短时间内过多催产素进入体内引起过强宫缩。引产过程中根据宫缩情况调整滴数。催产素2、催产素引产时，需有专人守护，观察孕妇血压、脉搏、宫缩频率、持续时间及强度、胎心率、羊水的色和量，每15-30分钟记录一次。同时密切观察产程进展。若10分钟内宫缩超过5次、宫缩持续1分钟以上或听胎心率有变化，应立即停滴催产素。

3、当出现有效宫缩严密观察宫口开大及先露下降情况，最长不超过4小时行肛查一次观察产程进展情况。一旦破水应立即听胎心观察量及性质并记录催产素5.一次催产素引产不成功，次日要重新评估孕妇及胎儿情况，再次排除禁忌证后方可继续引产。6.注意催产素过敏问题。其表现为胸闷、气紧、寒战甚至休克。

7.严禁催产素肌肉内注射、穴位注射和滴鼻引产！催产素使用注意事项催产素静点催产素的护理1.心理护理：绝大多数孕妇在产前处于焦虑状态，她们想早点顺利分娩，又担心无法忍受宫缩的阵痛，针对这种心理状态，医护应向孕妇讲解分娩时一种正常的生理现象，使其保持良好心态，对正常分娩有充分的信心。在进行相关检查操作时给与充分的解释说明，消除她们的顾虑，使其配合。2.生活护理1）饮食：由于输液病人感到不便，加之宫缩痛等原因使胃肠功能减弱，孕妇不愿进食，有的孕妇甚至可出现恶心、呕吐，如不补充足够的水分，容易导致脱水。所以应鼓励孕妇少量多次进食清淡易消化且富有营养的食物，以补充体力消耗。另外，孕妇在宫缩时往往通过过度换气来缓解疼痛，致使口唇干裂，这时要给病人准备充足的水和饮料，鼓励多饮水。催产素2）排便与排尿：鼓励孕妇每2-4h排尿意义，对胎膜早破的孕妇，要训练孕妇床上排尿及排便，以免膀胱充盈影响宫缩几先露下降，对小便不畅者，给与及时帮助及指导。3）体位：对羊水未破的孕妇，在不影响输液的情况下，尽量采取自由体位，并在小范围内进行活动，如遇胎心异常可采取左侧卧位，以改善血流。根据情况给与间断吸氧。3.一般护理：每4-6h测量T.P.R.BP一次，如有合并症者，应增加次数并遵医嘱给与相应处理。4.调节呼吸：宫缩痛时副交感神经反射使呼吸加深加快，通气过度与通气不足循环发生，致塔尔缺氧；同时紧张，疼痛综合症使神经介质分泌增高，可以影响子宫有效宫缩，使产程延长，助产士可知道孕妇采用深而慢的胸式呼吸，宫缩开始和结束时用鼻吸气，用口呼气，间歇时停止，并与按摩下腹和腰骶部相配合，使肌肉放松，减轻产妇的痛苦。催产素持续静点催产素引产

临床常见情况催产素前次剖宫产子宫体部或切口不明者：一次剖宫产、次次剖宫产子宫下段：可试产、催产素引产Flamin

et

al:230例前次剖宫产41%催产素引产79%阴道分娩Horensteinetal:257例催产素引产69%阴道分娩

催产素宫口开2～3cm潜伏期延长

先人工破膜观察1h决定是否静点催产素

66%破膜后宫缩加强、进展了解羊水量、质、性催产素敏感性上升、催产素用量下降3-4min一次宫缩为宜监护：胎监、B超（胎位、羊水）催产素未临产者持续静点催产素引产病史、全身查体、胎监、B超……宫颈成熟度判定催产素判断宫颈成熟度—产科重要内容宫颈成熟过早——早产宫颈成熟过晚——过期妊娠产程过长引产困难或失败……

母儿均有害催产素前中后宫颈口位置软中硬宫颈硬度+1-1～0-2-3先露高低≥8040~50＜30宫颈展退％5～63～4＜13分60~70宫颈口扩张cm2分1分0分各项参数宫颈成熟度标准：Bishop评分法(常用)

1～2催产素前中后宫颈口位置软中硬宫颈硬度≥+10-2或-1-3先露高低基本完全退缩＞50＜50未开宫颈展退％≥53～41～20宫颈口扩张cm3分2分1分0分各项参数改良式Bishop评分法（实用）

催产素宫颈条件判断宫颈消失：未消失2-3cm消失30%1.5cm消失40-50%1cm消失60-70%0.5cm消失>80%<0.5cm宫颈质地：硬——鼻尖（软骨样）中——口唇软——粘糕宫口朝后：Sacvalos，难产可能，约20%临产后→难产催产素宫颈评分预测分娩Bishop评分：

9分——加任何刺激，4h内分娩8分——引产无失败率一旦宫缩，宫口即开而分娩7分——1-2天内分娩，初产86%，经产94%6-7分——引产失败率约5%<6分——引产失败率约20%以上，先促成熟2分——3-4天内不可能分娩，不能预测分娩日期催产素宫颈Bishop≤4分静点催产素方案

起始：0.5mU/min递增：0.5，1，2，4mU/min间隔：每60min时间：持续8h

※：

*监护*避免频繁肛查、阴道检查催产素宫颈Bishop＞4分VD.催产素方案

起始：0.5mU/min递增：0.5，1，2，4，8，16