药物体内动力学过程与临床合理用药

关于药物体内动力学过程与临床合理用药

§3药物体内过程研究与临床合理用药

§2药物体内动力学过程及其对药物效应的影响

§1概述第2页,共108页，星期六，2024年，5月靶部位药物作用的基本过程以一定的浓度到达作用部位(药动学过程)

以一定的方式产生药理效应(药效学过程)

§1概述第3页,共108页，星期六，2024年，5月药物动力学(PK)药效学(PD)吸收分布消除第4页,共108页，星期六，2024年，5月药物体内动力学过程

药物在机体内（主要是患者体内）的吸收、分布、代谢和排泄过程。机体对药物的处置过程药物的临床疗效靶器官药物的量/浓度第5页,共108页，星期六，2024年，5月(MTC)(MEC)安全范围有效期第6页,共108页，星期六，2024年，5月某药三种不同使用状态的血药浓度-时间曲线第7页,共108页，星期六，2024年，5月药物相互作用

在药物治疗过程中，所应用的药物之间或药物与代谢产物、内源性物质、食物以及诊断剂之间的相互影响，常导致其作用的性质、强度、持续时间、副作用与毒性等发生改变。第8页,共108页，星期六，2024年，5月相互影响：指对药物体内产生药理作用及临床疗效的干扰。协同作用：药理作用增强，也称相加作用。拮抗作用：作用减弱这些药物的相互作用，可能是有利的，也可能是有害的。但一般所谓的药物相互作用都是指两种或两种以上的药物在病人体内共同存在时产生的不良反应。第9页,共108页，星期六，2024年，5月

研究资料表明，药物联用的数量与药物不良反应的发生率呈正相关。并用1-5种药物时，不良反应发生率为3.3%-18.6%；并用6种以上药物时，不良反应增至19.8%-81.4%。第10页,共108页，星期六，2024年，5月药物相互作用的分类药物动力学的相互作用

药效学的相互作用体外药物相互作用第11页,共108页，星期六，2024年，5月（1）体外药物相互作用：药剂学的相互作用

药物尚未进入机体前在体外的相互作用，由于制剂配伍不合理而发生直接的物理或化学反应，导致药物的作用发生改变，即一般所称配伍禁忌。第12页,共108页，星期六，2024年，5月（2）药效学的相互作用当合并应用药物时，其它药物通过影响某一药物对靶位(受体、酶、递质摄取)的作用，或改变电解质的平衡(如利尿药与强心苷)，或生化代谢系统(甲氧苄啶与磺胺药)而影响了这一药物的药理效应。特征：改变药物的药理效应，但对血药浓度并无明显的影响。第13页,共108页，星期六，2024年，5月①生理性协同与拮抗

饮酒加重镇静催眠药（协同）；抗凝血药与抗血小板聚集药合用（协同）；浓茶或咖啡与镇静催眠药合用（拮抗）。②

受体水平的协同与拮抗：组胺与抗组胺药合用(拮抗)。③

干扰神经递质的转运：

如三环类抗抑郁药(丙米嗪)可因抑制外周NA的再摄取，增强NA的血压升高等不良反应。第14页,共108页，星期六，2024年，5月头孢他啶+氨基糖苷协同抗菌作用异烟肼+利福平协同抗结核杆菌作用钙拮抗剂+β-阻滞剂降压ACEI与钙拮抗剂降压氯化氨+桔梗+远志祛痰沙美特罗+丙酸氟替卡松（舒利达）治疗哮喘托吡酯+卡马西平治疗癫痫第15页,共108页，星期六，2024年，5月（3）药物动力学的相互作用同时或先后应用2种以上药物时，一种或几种药物影响了另一种药物的体内动力学过程（包括吸收、分布、代谢和排泄过程），从而影响另一种药物的血药浓度，进一步改变其起效时间、作用强度或药效维持时间等。第16页,共108页，星期六，2024年，5月(MTC)(MEC)安全范围有效期第17页,共108页，星期六，2024年，5月

§2药物体内动力学过程及其对药物效应的影响第18页,共108页，星期六，2024年，5月一、药物动力学吸收过程改变对药物效应的影响第19页,共108页，星期六，2024年，5月制剂的吸收路径

口服给药崩解溶出吸收血液循环片剂胶囊剂丸剂颗粒剂散剂混悬剂溶液剂剂型因素生理因素药物解离度离子结合作用胃肠运动肠道环境转运载体饮食因素第20页,共108页，星期六，2024年，5月(一)胃肠运动的影响大多数口服药物主要在小肠上段吸收，胃排空时间的长短和肠蠕动的快慢，对胃肠道吸收药物有很大的影响。

第21页,共108页，星期六，2024年，5月1、增强胃蠕动的药物：如甲氧氯普胺、西沙必利可使胃中其他药物迅速进入肠道，使其在肠道的吸收提前，从而改变其作用的起始时间、达峰时间和作用的强度。2、延缓胃排空的药物：抗胆碱药（如阿托品）或具有抗胆碱作用的药物如丙胺太林、抗组胺药、氯丙嗪等使一些药物达峰时间延迟，降低了峰浓度。3、加快肠蠕动的药物：泻药可减少口服药物的吸收。第22页,共108页，星期六，2024年，5月11第23页,共108页，星期六，2024年，5月延缓胃的排空第24页,共108页，星期六，2024年，5月(二)解离度的影响

抗酸药可延缓弱酸性药物(如水杨酸类、呋喃妥因、磺胺类、巴比妥类)的吸收。因为抗酸药提高了胃肠道的pH，使弱酸性药物在碱性环境中解离度提高所致。HA=A-

+H+Drug第25页,共108页，星期六，2024年，5月(三)离子结合作用的影响①四环素与阳离子的相互作用四环素类抗生素与某些抗酸药如碳酸钙、氧化镁、氢氧化铝凝胶或抗贫血药合用时可妨碍其吸收。四环素能与含二价或三价金属离子(Ca2+、Mg2+、Fe2+、Al3+)的化合物络合，形成难溶的络合物，使其在胃肠道的吸收受阻，达不到有效的抗菌浓度。第26页,共108页，星期六，2024年，5月第27页,共108页，星期六，2024年，5月第28页,共108页，星期六，2024年，5月第29页,共108页，星期六，2024年，5月第30页,共108页，星期六，2024年，5月②喹诺酮类与阳离子的相互作用喹诺酮类抗菌药与镁、铝、钙、铁、锌等金属离子具有相互作用。喹诺酮类抗菌活性所需的4-氧代-3-羧酸被认为是与多种阳离子发生络合作用的部位。因此，应避免同时服用钙制剂和环丙沙星。第31页,共108页，星期六，2024年，5月(四)肠道环境的影响①黏膜功能新霉素、对氨基水杨酸和细胞毒类药物(如环磷酰胺、长春碱、长春新碱、博莱霉素等药物)能损害肠黏膜的吸收功能，从而影响其他药物的吸收。如对氨基水杨酸使合用的利福平血药浓度降低一半。第32页,共108页，星期六，2024年，5月②肠道菌群口服地高辛的患者（约10％）地高辛的40％可经肠内细菌转化为双氢地高辛与双氢地高辛苷元等无强心作用的代谢物，如口服红霉素类抑制了肠道细菌，则可阻断这一转化过程，使地高辛血药浓度明显提高，可引起中毒反应。第33页,共108页，星期六，2024年，5月(五)

P-糖蛋白转运载体的影响

第34页,共108页，星期六，2024年，5月P-糖蛋白的底物利巴韦林茚地那韦利托那韦沙奎那韦奈非那韦长春新碱阿霉素柔红霉素放线菌素D丝裂霉素C紫杉醇米托蒽醌依托泊苷布尼洛尔塞利洛尔他林洛尔洛伐他汀阿托伐汀地高辛奎尼丁

红霉素利福平左氧氟沙星环孢素他克莫司地塞米松SchwabM,EichelbaumM,FromnMF.AnnuRevPharmacolToxcol,2003,43;285-307第35页,共108页，星期六，2024年，5月血中依托泊苷浓度奎尼丁对依托泊苷血药浓度的影响奎尼丁1mg奎尼丁2mg奎尼丁0mg第36页,共108页，星期六，2024年，5月P-糖蛋白的抑制剂酮康唑伊曲康唑非洛地平尼卡地平硝苯地平尼群地平维拉帕米胺碘酮利多卡因黄体酮睾酮米非司酮特非那定他莫西芬MarzoliniC,PausE,BuclinT,etal.ClinPharmacolTher,2004,75(1):13-33第37页,共108页，星期六，2024年，5月P-糖蛋白的诱导剂苯巴比妥地塞米松利福平克霉唑第38页,共108页，星期六，2024年，5月EffectsofFoodsonGastrointestinalDrugAbsorptionFrom:Shargel,L,Wu-Pong,S.andYu,A.B.C,(2005):AppliedBiopharmaceutics&Pharmacokinetics.,pp391(六)饮食因素第39页,共108页，星期六，2024年，5月第40页,共108页，星期六，2024年，5月第41页,共108页，星期六，2024年，5月第42页,共108页，星期六，2024年，5月IngestedWateronDrugBioavailability650mgtablet500mgtablet500mgcapsule260mgtabletFrom:Welling,P.G.2002):Absorptionofdrugs.In:SwarbicJ.andBoylan,JC.(Eds)EncylopediaofPharmaceuticalTechnology.MarcelDecker,N.Y.pp8-22.第43页,共108页，星期六，2024年，5月二、药物动力学分布过程改变对药物效应的影响第44页,共108页，星期六，2024年，5月影响药物体内分布的因素药物的理化性质体液pH局部组织的血流量药物蛋白的结合第45页,共108页，星期六，2024年，5月血浆蛋白血浆蛋白结合的特点蛋白结合具有可逆性、饱和性、竞争性蛋白结合可作为药物贮库置换现象药物相互作用容易发生在相互竞争血浆蛋白结合部位，改变游离型药物的比例而影响其动力学的特性。第46页,共108页，星期六，2024年，5月第47页,共108页，星期六，2024年，5月第48页,共108页，星期六，2024年，5月三、药物动力学代谢过程改变对药物效应的影响第49页,共108页，星期六，2024年，5月

在药物相互作用中，一种药物可以影响另一种药物的代谢，使后者的血药浓度改变，从而使药理活性增高或降低。这种药物相互作用的发生，主要是药物对生物转化酶系统诱导或抑制的结果，即药物的酶诱导作用和酶抑制作用。第50页,共108页，星期六，2024年，5月酶诱导/酶促作用的物质包括药物、内源性甾体、激素和环境污染物等。日常生活中的一些化学物质（有机氯化物、多氯联苯、油炸食品等）也具有药物代谢酶的诱导作用，若与药物同用时，可加速药物的代谢。（一）酶诱导作用用药注意：药物与酶促剂合并使用时,合用药物必须加大剂量才能产生与单用时相等的效应。一旦停用酶促剂，合用的药物剂量应该减少,否则将出现毒性反应。第51页,共108页，星期六，2024年，5月酶促药物引起的相互作用药酶诱导剂效应减弱的药物苯巴比妥双香豆素、糖皮质激素类、性激素、灰黄霉素、苯妥英钠、洋地黄毒苷、奎尼丁、维生素K苯妥英钠糖皮质激素、维生素D、双香豆素、华法林利福平糖皮质激素、双香豆素、雌激素、甲苯磺丁脲氨基比林氢化可的松、戊巴比妥灰黄霉素口服抗凝药第52页,共108页，星期六，2024年，5月肝药酶亚型药物肝药酶亚型与药物代谢CYP3A4酮康唑茚地那韦利托那韦沙奎那韦那非那韦美西律甲硝唑胺碘酮克拉霉素红霉素维拉帕米

CYP1A2氟伏沙明环丙沙星西咪替丁克拉霉素氟西汀异烟肼

CYP2C9保泰松氟伐他汀胺碘酮右丙氧芬利托那韦扎鲁司特舒林酸

CYP2C19奥美拉唑氟西汀华法林舍曲林托吡酯噻氯匹定

CYP2D6氯丙嗪可待因氯米帕明地尔硫卓拉贝洛尔奎尼丁吗氯贝胺雷尼替丁美沙酮第53页,共108页，星期六，2024年，5月①苯巴比妥与双香豆素的相互作用

苯巴比妥是强大的酶诱导剂，患者长期服用双香豆素(75mg/d)抗凝，再接受苯巴比妥(65mg/d)，苯巴比妥可诱导代谢双香豆素的酶，使双香豆素的血药浓度降低，继而凝血酶原时间缩短。临床实例第54页,共108页，星期六，2024年，5月

一般情况下诱导作用需要3-4周，双香豆素的血药浓度降至最低点。当停用苯巴比妥后，也需要3-4周，双香豆素的血药浓度才能恢复至给苯巴比妥前水平。合用苯巴比妥时,增加双香豆素的剂量，可维持凝血酶原时间至合用前的水平。但是一旦停用苯巴比妥而不及时降低双香豆素剂量，则可能引起出血的危险。第55页,共108页，星期六，2024年，5月②苯巴比妥与保泰松的相互作用

同时服用保泰松与苯巴比妥(1-2mg/kg)，连服三晚，保泰松的半衰期明显缩短，由78h减为57h，血药浓度降低，疗效下降。第56页,共108页，星期六，2024年，5月③苯巴比妥与哌替啶相互作用

服用苯巴比妥的患者，因病情需要又加服哌替啶，易发生持久的镇静或严重的中枢神经系统症状，如惊厥。苯巴比妥促进了哌替啶的代谢，使其代谢产物去甲哌替啶生成增加，代谢产物有镇静和较弱的镇痛作用，并有中枢神经系统兴奋作用，毒性较大。第57页,共108页，星期六，2024年，5月④苯巴比妥加速泼尼松的代谢

严重哮喘患者用泼尼松后哮喘发作控制，在加服苯巴比妥后，哮喘发作次数增加。是由于苯巴比妥诱导肝药酶增加了泼尼松的代谢，使其疗效降低。第58页,共108页，星期六，2024年，5月⑤利福平与三唑仑的相互作用

三唑仑口服后主要被CYP3A4代谢，而利福平对CYP3A4和其他细胞色素P450酶均有强较的诱导作用。

10名健康志愿者，口服利福平600mg或安慰剂，共5d，第6日口服三唑仑0.5mg，结果利福平可使三唑仑的血药浓度和药效显著降低。第59页,共108页，星期六，2024年，5月第60页,共108页，星期六，2024年，5月⑥利福平与辛伐他汀相互作用

10名健康志愿者，每天服用利福平600mg，连续5d，第7日口服辛伐他汀40mg，可使合用组辛伐他汀的血药浓度明显降低。第61页,共108页，星期六，2024年，5月第62页,共108页，星期六，2024年，5月⑦利福平加速唑吡坦的代谢

8名健康志愿者服用利福平600mg，连续5d，第6日口服唑吡坦20mg。结果，利福平使唑吡坦的血浆浓度降低了58％，半衰期明显缩短，使其镇静催眠效应减弱。第63页,共108页，星期六，2024年，5月第64页,共108页，星期六，2024年，5月⑧利福平加速环孢素的代谢灭活

器官移植患者应用免疫抑制剂环孢素和泼尼松，在合并用了利福平后，使机体出现排斥反应，原因是利福平的药酶诱导作用增强了上述两药的代谢灭活。⑨利福平与口服避孕药

服用口服避孕药的妇女，合用利福平可使避孕失败。第65页,共108页，星期六，2024年，5月⑩卡马西平与异烟肼相互作用

异烟肼在肝内代谢成乙酰异烟肼和异烟酸，乙酰异烟肼进一步代谢生成乙酰肼，后者与肝脏蛋白质结合引起肝坏死。

在服用异烟肼时合并服用药酶诱导剂卡马西平，将加重异烟肼的肝毒性。第66页,共108页，星期六，2024年，5月（二）酶抑制作用

某些药物反复应用可抑制肝药酶的活性，从而使并用的其他药物代谢速率减慢，导致药效增强，药物作用时间延长，有可能引起中毒。第67页,共108页，星期六，2024年，5月药酶抑制剂效应增强的药物氯霉素西米替丁红霉素环丙沙星异烟肼对氨基水杨酸呋喃唑酮利他林苯妥英钠、甲苯磺丁脲、氯磺丙脲、双香豆素类华法林、苯妥英钠、苯碱、苯巴比妥、地西泮、普萘洛尔茶碱茶碱、双香豆素类、咖啡因苯妥英钠、卡马西平、阿司匹林异烟肼、苯妥英钠麻黄碱、间羟胺双香豆素类、巴比妥类、苯妥英钠、扑米酮抑酶药物引起的相互作用第68页,共108页，星期六，2024年，5月①

西咪替丁与地西泮相互作用

西咪替丁分子中的咪唑环与细胞色素P450分子结合成复合体而抑制了药酶活性，当它与地西泮长期合用时，可使后者血浓度增加30％-80％。

第69页,共108页，星期六，2024年，5月②

西咪替丁与华法林相互作用第70页,共108页，星期六，2024年，5月③

氯霉素与双香豆素相互作用

氯霉素与双香豆素合用，可明显加强双香豆素的抗凝血作用。由于氯霉素抑制肝药酶，使双香豆素的半衰期延长2-4倍。此外，氯霉素抑制肠道中合成维生素K的菌丛，减少维生素K的合成和吸收，也可增强双香豆素的抗凝血作用。第71页,共108页，星期六，2024年，5月④氯霉素与甲苯磺丁脲相互作用第72页,共108页，星期六，2024年，5月⑤氯霉素、异烟肼与苯妥英钠相互作用

患者在服用苯妥英钠时，同时使用氯霉素或异烟肼，可使苯妥英钠的代谢受到抑制、血药浓度增加，以致出现中毒症状。此外，异烟肼还能促进维生素B6的排泄，降低谷氨酸脱氧酶的活性，使脑内GABA含量降低，此作用也可同时拮抗苯妥英钠的抗癫痫作用。第73页,共108页，星期六，2024年，5月⑥异烟肼与卡马西平相互作用

当异烟肼与抗癫痫药卡马西平合用时，后者的代谢灭活明显减少，血浆总清除率降低45％，使血清稳态浓度提高85％，具有发生中毒的危险。第74页,共108页，星期六，2024年，5月⑦

美西律抑制氨茶碱的代谢第75页,共108页，星期六，2024年，5月⑧氟西汀抑制地昔帕明的代谢第76页,共108页，星期六，2024年，5月

⑨依诺沙星与氨茶碱相互作用第77页,共108页，星期六，2024年，5月⑩

酮康唑与三唑仑相互作用第78页,共108页，星期六，2024年，5月

少数药物经肝外组织的酶类代谢，抑制这部分酶的活性，也可以影响药物的效应。例如应用单胺氧化酶抑制剂后，再加用麻黄碱时，会出现高血压反应。静滴普鲁卡因麻醉期间若加入肌松药琥珀胆碱，二者竞争血浆中的胆碱酯酶，使各自的水解速度均减慢，导致血药浓度升高，易引起琥珀胆碱对呼吸肌的过度抑制。第79页,共108页，星期六，2024年，5月TimeDrugBloodConcentration(AUC)DrugTakenwithGJDrugTakenwithoutGJGrapefruitJuice-DrugInteraction第80页,共108页，星期六，2024年，5月P.B.Watkins2003第81页,共108页，星期六，2024年，5月P.B.Watkins2003第82页,共108页，星期六，2024年，5月InhibitionoftropicalfruitsonCYP3A番木瓜龙眼猕猴桃芒果西番莲果石榴红毛丹果台湾阳桃,星果柚子,葡萄柚巴伦西亚桔HidakaM,OkumuraM,FujitaK,OgikuboT,YamasakiK,IwakiriT,SetoguchiN,ArimoriK

DrugMetabDispos

2005;33:644-648.第83页,共108页，星期六，2024年，5月

药物进入机体后以原型或代谢产物形式经肾脏排出体外主要是通过肾小球滤过和肾小管分泌两种方式排泄。进入肾小管的药物有些还可以被重吸收，不能被重吸收的药物随尿液排出体外。如果合用药物对上述药物排出体外的过程产生影响，就可影响药物在体内的停留时间和血药浓度，最终影响药效。（一）肾脏排泄四、药物动力学排泄过程改变对药物效应的影响第84页,共108页，星期六，2024年，5月1、尿液pH改变对药物排泄的影响尿液pH排泄量增加的药物酸性尿阿米替林、抗组胺药、氨茶碱、丙咪嗪、吗啡、美加明、哌替啶、奎尼丁、氯喹碱性尿苯巴比妥、对氨基水杨酸、呋喃妥因、磺胺类、水杨酸类、香豆素类、萘啶酸、链霉素第85页,共108页，星期六，2024年，5月第86页,共108页，星期六，2024年，5月2、竞争肾小管转运载体对药物排泄的影响竞争药物 排泄速度减慢的药物

丙磺舒水杨酸类双香豆素羟基保泰松吲哚美辛、青霉素、头孢菌素类保泰松、吲哚美辛、丙磺舒、磺胺苯吡唑氯磺丙脲青霉素第87页,共108页，星期六，2024年，5月第88页,共108页，星期六，2024年，5月肝肠循环(Enterohepaticrecycling)FecesexcretionLiverGutPortalveinBileduct高极性代谢产物（二）胆汁排泄

(biliaryexcretion)第89页,共108页，星期六，2024年，5月

§3药物体内过程研究与临床合理用药第90页,共108页，星期六，2024年，5月一、正确对待药物相互作用（1）收集国内外药物信息，对药物的疗效、不良反应等进行分析，做好药品不良反应监督并登记报告。（2）对每一位病人均应详细记录用药，包括中药、非处方药、诊断用药。由于病人常从多位医生处寻求治疗，详细的用药史记录可帮助医生在用药时掌握病人目前正在接受的药物治疗情况。（3）根据药动学参数制定给药方案。有时也可凭医生的工作经验、患者临床症状，使用适合病人的药物，也就是给药个体化。

第91页,共108页，星期六，2024年，5月（4）选用药物应“少而精”。能用1种药物治疗的就尽量不用2种；在保证疗效的情况下，尽量减少用药的数量；尽量选择相互作用可能少的药物。（5）在使用口服抗凝血药、抗癌药、强心苷、抗心律失常药、免疫抑制剂等治疗窗窄的药物时要提高警惕。（6）注意高风险人群使用药物时的相互作用，如多脏器功能障碍者需要长期应用药物维持治疗的患者、患多种慢性疾病的老年人等。

合理应用药物相互作用第92页,共108页，星期六，2024年，5月二、全面了解药物临床使用注意事项容易引起药物相互作用的药物华法林、地高辛、乙胺碘呋酮、氨茶碱、茶碱、苯妥英钠、红霉素、喹诺酮类、环孢素、利福平、异烟肼、酮康唑、多价金属阳离子等。容易引起药物相互作用的人群患有各种慢性疾病的老年人多器官功能障碍者需要长期药物治疗的病人接受多名医生治疗的病人第93页,共108页，星期六，2024年，5月123第94页,共108页，星期六，2024年，5月第95页,共108页，星期六，2024年，5月植物产品作为药物选择之一变得越来越流行，据估计发达国家1/3的人群已采用草药疗法。草药与处方药联用,增大了药物动力学和药效学相互作用的可能性。三、关注草药与化学药的相互作用第96页,共108页，星期六，2024年，5月草药与化学药相互作用的报道不断增多原因：（1）大多数患者不向医生透露使用草药的事实。（2）草药在传统医学基础上使用,大多未经科学的临床前和临床评价。（3）草药缺乏良好的质量控制而无法充分确定其成分。（4）许多国家都未设立综合监督体系以监控草药不良反应和草药与化学药相互作用。（5）每味药含有多种活性成分,每种成分或多或少都可能对药效和药物相互作用有贡献,从而增加了推测相互作用机制的难度。第97页,共108页，星期六，2024年，5月四、开展临床治疗药物监测第98页,共108页，星期六，2024年，5月药物效应监测血药浓度监测（狭义）TTEC治疗药物监测第99页,共108页，星期六，2024年，5月治疗药物监测(TherapeuticDrugMonitoring,TDM)通过测定血液中药物浓度或研究基因序列相关位点变异对