药品管理及护理文书书写

关于药品管理及护理文书书写一、重症医学科常用药品管理1、重症监护室常备有一定数量的常用药品，应根据病区用药数量与药房协商规定固定基数，建立账目。2、新领药品人柜前要认真核对药品规格、数量，并认真检查要品的质量。3、药柜应放在光线充足处，便于取用，以免受潮，但柜内不宜透光，并保持药品整洁，由专人加锁保管。第2页,共18页，星期六，2024年，5月重症医学科常用药品管理4、注射内药、内用药、外用药应与消毒药品、化学试剂分开存放，储存的药品标明名称、规格、剂量。5、高危药品单独存放，有醒目标识。6、对一年内的近期药品应单独存放，并设立近效期药品警示表，标明有效期。7、物理、化学性质不稳定的药品，根据说明书上提供的储存方法储存。第3页,共18页，星期六，2024年，5月二、急救药品的管理1、急救药品，必须放在急救车上或设专用抽屉。2、应根据抢救病人的种类和特点确定急救药品的种类和基数，固定数量，建立账目。3、编号排列，定位存放。每日检查，保证随时应用。第4页,共18页，星期六，2024年，5月急救药品的管理4、急救药品使用后及时补足数量。5、急救车应定位放置，车上严禁放置物品，随时处于备用状态。第5页,共18页，星期六，2024年，5月三、贵重药瓶的管理1、确定贵重药品，将用药金额大、单价高的药品列为贵重药品管理范围。2、贵重物品要求专柜加锁存放，专账登记。3、专人负责请领、保管、出入帐及清点。第6页,共18页，星期六，2024年，5月四、麻醉、精神药品使用的管理1、根据《麻醉药品和精神药品管理条列》，加强麻醉、精神药品使用管理。2、如果科内需要预留麻醉药品基数，应当专柜保存并实行双人双锁管理。3、使用麻醉药品和精神药品进行专册登记，禁止非法使用、储存、转让或借用。4、使用注射剂或者贴剂的，应当收回空安瓶或者用过的贴剂，并由专人负责计数记录。第7页,共18页，星期六，2024年，5月护理文书书写规范

护理记录单适用范围1、告病重、病危患者。2、病情发生变化、需要监护的患者。3、需要观察某项症状、体征或其他特殊情况的患者。第8页,共18页，星期六，2024年，5月重症监护室护理文书书写注意事项意识:清楚、嗜睡、模糊、昏睡、浅/深昏迷。如患者使用镇静剂无法判断意识状态，则在意识栏记录“镇静状态”。第9页,共18页，星期六，2024年，5月瞳孔:瞳孔对光反射如出现左、右瞳孔对光反射不一致的情况，则以斜杠分隔记录，斜杠的左上方反映左侧瞳孔的反射情况，右下方反映右侧瞳孔的反射情况。若患者一侧瞳孔因眼疾、肿胀、异物等无法观察，则只记录可以观察的那一侧瞳孔情况，无法观察的那一侧在其他栏内记录。如果患者瞳孔因眼睛疾病无法观察则瞳孔及对光反射记录为眼疾。第10页,共18页，星期六，2024年，5月静脉置管:项目栏内应注明“CVC”、“PlCC”或“留置针”，并注明静脉置管的部位。如静脉置管通畅、无脱管，穿刺处敷料干燥、局部无红肿或其他异常情况时。如有特殊变化或异常情况，应在相应栏内简明描述，如“穿刺，”拔管，“外渗”、“堵塞”、“红肿”等，并在其他栏内如实描述其异常表现、外渗面积及护理措施等。第11页,共18页，星期六，2024年，5月受压皮肤:受压皮肤完好，无压红或其他异常情况。如发生异常情况或变化时，应在相应栏内简明描述，如“压红”、“破溃”或“水泡”，然后在其他栏内具体描述其范围、程度、局部状况及护理措施等。

第12页,共18页，星期六，2024年，5月空格栏，根据专惜况和病情需要填写观察内容，如患肢血运、皮肤巩膜、发音、胃肠道反应、腹部体征、疼痛、手指血糖、基础代谢率等，如发生异常情况应在相应栏内简明描述，如“肿胀”、“轻度黄染”、“嘶哑”、“消瘦”·“恶心”或“呕吐”等。然后在其他栏如实描述异常情况，并记录处理措施。不可将各种阳性症状或体征直接写在在空格栏眉栏中。如空格栏内填写“疼痛”，则应填写相应的疼痛评分分值，并将处理措施填写在其他栏内。第13页,共18页，星期六，2024年，5月切口敷料：正常N；异常渗血、渗液等。在其他栏内记录性状、量等。如：渗血范围5X5cm，颜色鲜红。第14页,共18页，星期六，2024年，5月导管及引流管：项目栏内应注明导管及引流管名称。观察内容应包括固定、通畅、颜色、性质、量等，所有项目均无异常情况或变化时，用”N“表示。如发生异常情况或有变化时，应在相应栏内简明描述，如”置管，“拔管”、“带入”、“堵塞”或“出血”等，在其他栏内简要描述程度或异常表现，并记录处理措施。如患者“腹腔“或”胸腔引流管有多根时应注明编号，并分别记录引流液的量、颜色和性状，如“腹腔①”、“腹腔②”、“腹腔③”等。口咽通气道只需在其他栏内记录如“予口咽通气道畅通呼吸道”，不需在导管栏内记录第15页,共18页，星期六，2024年，5月其他栏：未列出的观察项目，特殊病情变化及处理措施等均可记录在其他栏内，尽量简化。第16页,共18页，星期六，2024年，5月入量:是指经口摄入的饮食量、饮水量、胃肠造瘘注入的营养液量和静脉输入的液体量等，液体以毫升为单位记录。静脉用药只需要写一种溶质名称。出量:是指患者的排泄(小便、大便)量、呕吐量、咯血量、痰量、胃肠减压液量、胸腹腔抽出液量及各种引流量等，每24