诊断学实践指导内容

PAGEPAGE48实验一一般检查及头颈部检查一、目的与要求：1、掌握一般检查的项目和顺序。2、掌握血压测量、淋巴结触诊、角膜反射和瞳孔对光反射的检查方法。3、掌握甲状腺和气管检查的方法及临床意义。。4、熟悉上述内容的临床意义。5、了解一般检查和头颈部检查的方法及意义。二、实验方法和步骤：1、观看体格检查录像。2、教师重点讲解体检要点并示范操作。3、同学2-3人一组，相互检查并写出实习报告。4、教师集中总结。三、实验内容：体格检查的基本方法：体格检查是指医师运用自己的感官和借助于传统或简便的检查工具，如体温表、血压计、叩诊锤、听诊器、检眼镜等，来客观地了解和评价病人身体状况的一系列最基本的检查方法。基本方法：视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊。一般检查：一、生命征：是评价生命活动存在于否及其质量地指标，包括体温、脉搏、呼吸和血压，为体格检查时必须检查的项目之一。测量之后应及时而准确地记录于病历和体温记录单上。（一）体温测量1、体温测量方法及正常范围测体温前，应先将消毒过的体温计水银柱甩至35℃以下，测量方法通常有三种。（1）腋测法：临床最常用，将腋窝汗液拭干，把体温计水银端放在腋窝当中，用上臂将体温计夹紧，测量10分钟，正常值为36℃-37℃。本法安全、方便，不易发生交叉感染。但如测量时间不够或位置未放对，结果不易准确。（2）口测法：将体温计放于舌下，闭紧口唇，用鼻呼吸，测3～5分钟后读数。正常值为36.3℃—37.2℃。本法测体温虽较可靠，但需严格消毒，不易保持卫生，且对幼儿、精神异常、神志不清或呼吸困难病人不宜使用，由于口腔温度易受饮食影响，故饮水或进食之后，须待30分钟再测试。（3）肛测法：让病人取侧卧位，将肛表头部涂以润滑剂(如20％肥皂液)慢慢插入肛门2.5～3.0厘米或深达肛表的一半为止，(婴儿试肛表只须将水银头放入肛门即可)，测量5分钟。正常值为36.5℃～37.7℃，本法测量最准确，适用于重症昏迷及小儿患者。注意不可插入太深，须以手扶等，以免损伤。2、体温记录方法体温测定的结果，应按时记录于体温记录单上，描绘出体温曲线。多数发热性疾病，其体温曲线的变化具有一定的规律性，称为热型。3、体温测量误差的常见原因：（二）脉搏计数病人安静，避免过度兴奋及活动，触桡动脉脉搏计数，30秒钟的脉搏数乘以2即得每分钟的脉搏数，如病人脉搏律不整，最好计数一分钟的数目。(特别情况可触诊双侧足背动脉、耳前动脉、颈动脉、颞动脉、下颌动脉、股动脉、足背动脉等)。（三）呼吸计数计数脉搏后，继续观察胸廓起伏，计数病人呼吸运动30秒钟，将次数乘以2，即得每分钟呼吸次数。（四）血压测量血压测定方法有二种：1、直接测压法：即经皮穿刺将导管由周围动脉送至主动脉，导管末端接监护测压系统，自动显示血压值。本法虽然较精确且不受外周动脉收缩的影响，但为有创方式，仅适用于危重疑难病例。2、间接测压法：即袖带加压法，以血压计测量。医院或诊所常用汞柱式血压计，一般测右侧肱动脉，有时需测双侧肱动脉血压。（1）受检者取坐或仰卧位，显露上臂及前臂，前臂位置应和右心房处在同一水平(坐位时和第四肋软骨等高，卧位时放在腋中线水平)，并外展45℃。（2）血压计放平正，气带内空气完全排出，汞柱平面应在“零”点，将气带中部对着肱动脉缚于上臂，其下缘距肘窝约2—3厘米，不可过紧或过松，以恰能放进一手指为妥。（3）以手触知肘窝内侧肱动脉搏动，然后置听诊器胸件于该处，将皮球加压向袖带内打气，使汞柱上升到肱动脉搏动消失后，再上升20—30mmHg，继之缓慢放气，使汞柱缓慢下降(每秒钟下降2-3mm)，听诊肱动脉搏动，同时观察汞柱，当第一次听声音时，记录汞柱的高度，即为收缩压，继续放气减压，当声响消失时为舒张压，测量结果以分数方式表示之，收缩压／舒张压单位为kPa，将所测血压的毫米汞柱数(mmHg)乘以0.133即为kPa值。自1989年1月起，通用血压计中并列两种单位。测量下肢血压，方法同上。病人取俯卧位。袖带束于窝上部约3—4厘米，测量动脉的血压，一般下肢血压比上肢高4.0—5.3kPa(30—40mmHg)，记录时应在血压数字的后面注上“下”字。3、血压标准血压水平的定义和分类(18岁以上成人)类别收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)理想血压<120<80正常血压<130<85正常高值130-13985-891级高血压(“轻度”)140-15990-99亚组：临界高血压140-14990-942级高血压(“中度”)160-179100-1093级高血压(“重度”)≥180≥110单纯收缩期高血压＞140<90亚组：临界收缩期高血压140-149<90注：如收缩压与舒张压水平不在一个级别时，按其中较高的级别分类4、测量时注意事项（1）测压前，受检查应休息10-15分钟，测量时避免精神紧张，保持肌肉松弛。（2）血压计应直立，勿倾斜，血压计汞柱平面应在“零”点，并与右心房和肱动脉处于同一平面，成人袖带宽度应有12—14厘米，听诊器胸件不能压得太重，亦不宜将听诊器置于袖带下进行听诊，放气加压不能太快。（3）一般连测二、三次，取其最低值，必要时反复测量，至连续两次数值相等为止。重测时，应将气囊内残气放尽，使汞柱降到“零”点并使病人手臂舒展三分钟后再行测量。（4）对脑血管意外偏瘫的病人，应在健侧肢体测量。（5）新入院病人，应连续3天，每天测量血压—次。（6）最好给病人固定用一个血压计，以免有误差。二、发育人体的发育通常根据年龄、智力和体格或状态(身高、体重及第二性征)之间关系来判断。(一)身长的测量1、受检者脱鞋，背靠身长计直立，足跟，臂部及肩胛骨三点贴靠于身长计。2、头部正直，使外耳道上缘和外眼角位于同一水平。3、将身长计规尺落到头顶。计录刻度(厘米)。(二)体重的测量被检者立正稳在体重计踏板中央，检查者调节杠杆至平衡，记录重量，如系指针体重计，则观察指针位置，记录所指之数字(应在空腹时进行，并除去衣服之重量)。(三)胸围的测量受检者平静呼吸，两手下垂，带尺在后侧通过肩胛下角，前侧沿第四肋骨，测量平静呼吸时胸廓的周径(以厘米为单位)并分别测量深吸气和深呼气时的胸围，二者之差即呼吸差。(四)上下节的测量及指距的测量1、上下节的测量成人的身长中点位于耻骨联合上缘。上节：颅顶到耻骨联合上缘。下节：耻骨联合上缘到脚底(厘米cm)。2、指距两臂向两侧平伸，两手转向水平位，测量左手最长指尖至右手最长指尖间之距离(厘米)。(五)体型：正力型，无力型，超力型。六、营养根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况综合判断，最简单而迅速的方法是察看皮下脂肪的充实度，最方便最适宜的部位是前臂曲侧或上臂背侧下1／3处，也可动态观察体重的变化。临床上营养状态分为良好、中等、不良三个等级。体重质量指数=体重（kg）/身高(m2)七、意识状态一般通过与病人对话了解其思维、反应、情感活动和定向力(时间、地点、人物)，对较为严重者尚应作痛觉试验、和各种反射(瞳孔反射、角膜反射、腹壁反射、膝反射等)检查来测试。临床上意识障碍根据其程度分为：嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷四个等级。八、面容与表情健康人表情自然，神态安怡。患病后因病痛困扰，常出现痛苦、忧虑或疲惫的面容与表情。某些疾病发展到一定程度时，尚可出现特征性的面容与表情，对疾病的诊断具有重要价值。贫血面容，病危面容，物殊面容等。九、体位患者身体所处的状态，有自主体位、被动体位、强迫体位。十、姿势步态姿势指举止的状态，步态指走动时所表现的姿态。有无异常姿势，特殊步态。十一、皮肤(—)颜色潮红、苍白、发绀、黄染；色素沉着，色素脱失。(二)湿度温度温暖、润泽、干燥、湿润、湿冷、多汗，特别注意末梢部分及腋窝。(三)弹性判定弹性用食指和拇指将皮肤捏起来(多取手背或上臂内侧廓位)，放手后皱折是否立刻平缓。(四)皮疹分布、大小、颜色、形状，压之是否褪色，平坦或隆起，有无搔痒，脱屑等。(五)出血：出血点(瘀点)，紫癜、瘀斑、血肿。(六)蜘蛛痣与肝掌(七)水肿：凹陷性水肿(轻度、中度、重度、局部、全身)，粘液性水肿，橡皮肿。(八)皮下结节(九)瘢痕(十)毛发体毛、腋毛、阴毛、头发、胡须的多少、分布、颜色。十二、淋巴结的触诊按次序检查耳前、耳后、枕后、颌下、颏下、颈部、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、窝等部位的表浅淋巴结。结果发现淋巴结，应注意其大小、数字、硬度、活动度，是否融合，有无红肿、压痛、瘘管、疤痕等。耳前、耳后、枕后、腹股沟区淋巴结的触诊无特殊姿势，其他区淋巴结触诊则分述于下：(一)颌下及颏下淋巴结触诊：(图1)1、检查者坐于患者之前，患者头部微向前俯。2、检查者用并列弯曲的手指触口腔底，向下颌骨压迫。3、颏下三角内淋巴触诊时，头应向同侧倾斜。(二)颈淋巴结的触诊：(图2)1．颈前三角内淋巴结触诊时，一手放在其枕部，使头稍前倾，颈肌放松。另一手的食指，中指指腹紧贴检查部位，由浅入深进行滑动触诊。2．颈后三角区淋巴结触诊时，应向同侧倾斜。1、颈前三角触诊法2、颈后三角触诊法图1颏下淋巴结触诊图2颈淋巴结触诊（三）锁骨上淋巴结的触诊：（图3）1、患者取坐位或卧位，头部稍向前曲。2、检查者用手在锁骨上窝处确诊，可站在病人背后或面对面，双手同时检查。图3锁骨上淋巴结触诊魏尔啸淋巴结：一手固定其对侧根部，另手在锁骨与胸锁乳突肌的交角内触诊。（四）腋窝淋巴结触诊：（图4、图5）1．患者取坐位或卧位，二臂松弛，检查者面对面。2．病人上臂上举。检查者的手指尽量伸人腋窝尖部。病人手放下，自然地搁置在检查者的前臂上。3．触诊尖群，然后手指掌面转向腋前壁触诊前群，再转向内侧轻轻向下滑动触诊内侧群。再次将受检者上肢抬高，将手重新置于腋窝顶部，然后指掌面转向后方，触诊后群，最后转向肱骨，沿肱骨内侧面向下滑动触诊外侧群。(五)滑车上淋巴结触诊检查者用右手扶托受检者右前臂，并嘱受检者用力屈肘，看清肱二、三头肌之间的肌沟，然后放松，用左手食、中、无名指从上臂后方伸至肌沟内自上而下触摸。右手用同样方法检查受检者左侧滑车上淋巴结。头部检查一、头颅检查头发密度、颜色、光泽及分布，头颅形状、大小，有无肿块、压痛及异常运动。二、颜面及其器官（一）眼（眼的外部结构见图6）图6眼的外部结构1、眉毛：有无脱落或过于稀疏。2、眼睑：水肿、倒捷、下垂、闭合障碍，双侧睑裂是否对称。3、泪囊：请病人向外上看，检查者用一手拇指轻压病人眼内眦下方，即骨性眶缘下内侧，挤压泪囊，同时观察有无分泌物或泪液自上、下泪点溢出。有急性炎症时应避免作此检查。4、结膜：充血、水肿、苍白、出血、滤泡、瘀点。翻上眼睑法：用示指和拇指捏住上睑中部的边缘，嘱被检查者向下看，此时轻轻向前下方牵拉，然后示指向下压迫睑板上缘，并与拇指配合将睑缘向上捻转即可将眼睑翻开（图7）。翻眼睑时动作要轻巧、柔和，以免引起被检查者的痛苦和流泪。检查后，轻轻向前下牵拉上睑，同时嘱病人往上看，即可使眼睑恢复正常位置。图7翻上眼睑法5、眼球（1）有无凸出及凹陷。（2）眼球运动：置一手指于受检者眼前30—40cm，嘱患者头部不动，两眼注视检查者的手指，并随之移动，一般以左、左上、左下、右、右上、右下顺序检查6个方向的眼球运动。注意患者眼球转动的幅度、灵活性。每一方向代表双眼的一对配偶肌的功能。见下图。眼外肌六个方向的运动功能（3）眼球震颤：即眼球有不自主的短促往返运动。检查方法：嘱病人眼球随医生手指所示方向(水平或垂直)运动数次，观察是否山现震颤。6、巩膜：有无黄染。7、角膜：透明，有无混浊，云翳，白斑，泡疹，溃疡。角膜反射：（1）嘱受检者注视前内方向。（2）检查者以棉丝从病人外侧轻触角膜(要避开捷毛)。（3）观察有无瞬目动作，如有，即角膜反射存在，否则为“消失”。8、瞳孔（1）比较两侧瞳孔大小和形状、对称。（2）对光反射：(图8)请受检者双眼平视前方。检查者手持电筒从眼外侧迅速将光线移向一侧瞳孔部位(注意：同时用手挡在鼻中间，不让光线照到对侧眼)，可见该侧瞳孔小，移开光线，瞳孔扩大，此为瞳孔直接对光反射。再将光线照射该眼，对侧的瞳孔缩小，移开光线，瞳孔扩大，称为瞳孔的间接对光反射。(同样方法检查另一眼)。观察瞳孔对光反射时，以“灵敏”、“迟钝”、“消失”记录。（3）集合反射：嘱病人注视1m以外的目标（通常是检查者的示指尖），然后将目标逐渐移近眼球（距眼球约10cm），正常人此时可见双眼内聚，瞳孔缩小，称为集合反射。由于视物由远至近，也同时伴有晶状体的调节，三者又统称为近反应。见下图。（二）耳1、外耳：注意耳廓的外形、大小、位置和对称性，注意有无皮损、结节、畸形和疼痛。用手将耳廓向后向上牵拉，观察外耳道，注意皮肤是否正常，有无溢液。2、乳突：按压乳突观察乳突有无压痛，皮肤有无红肿。（三）鼻1、视诊外鼻：注意鼻皮肤颜色，鼻外形，有无鼻翼扇动。2、触诊外鼻：应从鼻根部(两眼内眦之间)逐渐向下至鼻尖，鼻翼，检查有无压痛、畸形。3、观察鼻前庭：请受检者头稍后仰，检查者用拇指将鼻尖轻轻上推，用电筒照射观察鼻前庭(皮肤、鼻毛分布、有无毛囊炎、疖及鼻中隔偏曲)。4、检查鼻道通气状态：检查者用手指压闭一侧鼻翼，请受检者吸气，以判断通气状态。同样方法检查另一侧。5、检查上颌窦：用双手固定于受检者的两侧耳后，将拇指分别置于左右颧部检查有无压痛，可请受检者判断两侧压痛有无差别。6、检查额窦：检查者以两手固定头部，双拇指置于眼眶上缘内侧向后、向下按压，检查有无压痛，两侧压痛有无差别。7、检查筛窦：检查者双手固定受检者两侧耳后，将拇指分别置于检者鼻根部与眼内眦之间，向内后方按压，检者有无压痛。（四）口腔1、有无口臭。2、口辱颜色（红、苍白、发绀）有无疱疹，干裂、皱裂、溃疡，色素沉着，口角糜烂，有无畸形。3、牙齿：有无龋齿，残根、脱齿、义齿、异常发育的牙齿。按下列格式标明位置：上下4、齿龈：有无红肿，出血，溢脓，萎缩，铅线及色素沉着。5、舌：形态，舌质与舌苔，乳头，异常色素，溃疡。6、颊粘膜：红肿、白膜、发疹、出血及溃疡。7、咽：出血、水肿、溃疡、渗出物、淋巴滤泡增殖体等。咽部及鼻咽喉矢状切面图（见图11、12）。咽喉检查法：病人头略后仰，口张大，医生用压舌板压舌的前2/3与后1/3交界处，相当于舌背的最高点，嘱受检者发“啊”音，此时软腭上抬，在照明的配合下即可见软腭、悬雍垂、舌腭弓、扁桃体、咽后壁等。扁桃体分度：1度：不超过咽腭弓。2度：超过咽腭弓。3度：达到或超过咽后壁中线(见图13)。图13扁桃体位置及其大小分度示意图1、悬雍垂2、扁桃体3、咽腭弓4、舌腭弓颈部检查一、充分暴露颈部至颈根，观察颈部有无畸形，是否对称，运动是否正常。二、颈部运动及姿势嘱受检者头放正，观察颈部两侧是否对称。再嘱受检者前屈，后伸、侧弯、旋转，观察有无活动受限。三、有无异常血管搏动，颈动脉搏动及颈静脉怒张。触诊颈动脉时，不可两侧同时触诊，以免引起昏厥。观察颈静脉怒张，使患者头抬高至30°左右。四、甲状腺有无肿大触诊甲状腺狭部时，用拇指(站于受检者前面)从胸骨上切迹往上触摸，观察有无肿大软组织请受检者吞咽，同时触摸此软组织在手指下滑动。触诊甲状腺侧叶时，受检者偏向检查侧以松弛皮肤和肌肉，如检查右叶则右手拇指从甲状软骨左侧，向对侧(受检查右侧)轻推，其余四指置于颈后；左手四指置于右胸锁乳突肌后缘向前内轻推，同时左手拇指在右胸锁突肌前缘触诊右叶，配合吞咽检查有无肿大、变硬、压痛、结节等。同样方法检查左叶。注意有无震颤、听诊有无血管杂音。(图14)。(五)检查气管位置，请受检者头部摆正、两眼平视前方，两肩等高。检查者用食指和无名指分别置于左、右胸锁关节上，中指触摸气管或气管与两侧胸锁乳突肌之间的间隙，判断气管有无偏移。(图15)。四、教师总结。

实验二正常人胸部及肺脏检查一、目的与要求：1、掌握间接叩诊法，辨别清音、浊音、实音和鼓音。2、掌握胸廓扩张度、语音震颤、肺界叩诊的检查法。3、熟悉三种正常呼吸音的听诊特点及分布范围。4、了解各种胸肺部检查的临床意义。二、实验方法和步骤：1、观看体格检查录像。2、教师示范操作并重点讲解体检要点。3、同学2-3人一组，相互检查。4、教师集中总结。三、实验内容：一、胸壁(一)观察胸壁皮肤，有无静脉曲张。(二)触诊胸壁，观察有无压痛及皮下气肿。二、胸廓：观察外形。三、肺脏检查(一)望诊：受检者仰卧，自然呼吸，观察呼吸类型，频率，深度，肋间隙增宽或变窄。(二)触诊：胸廓扩张度、语音震颤、胸膜摩擦感。1、胸廓扩张度的检查，将两手掌平放在病人胸部的两侧对称部位，嘱病人作深呼吸，正常时，两侧动度对称，疾病时可一侧增强或减弱。2、语音震颤(1)用两手掌尺侧轻轻平放在受检者胸壁的对称部位。(不需用力太大，否则会减弱胸壁的运动)。(2)嘱受检者用同样强度重复发长音“一”，双手交叉重复一次。(3)自上而下，自前到后对称比较手掌上感觉的震颤强弱是否相同。3、胸膜摩擦感将两手掌平放在呼吸运动幅度最大的腋下部以手掌置于胸壁的侧下方，嘱病人作深呼吸，观察有无类似两片皮革相互擦摩的感觉。(三)叩诊1、叩诊方法(1)直接叩诊法——以右手中间三指并拢半弯曲，直接叩打于病人体表上，借扣击的反响的指下的震动感来判断病变情况。适用于胸腹部，面部较广泛的病变。(2)间接叩诊法——检查者左手中指第2指骨紧贴于叩诊部位，但勿加重压，其他手指稍微抬起，勿与体表接触；右手各指自然弯曲，以中指指端垂直叩击左手中指第二指骨前端，力量均匀而有节奏。叩击动作要灵活，短促则富有弹性。叩击后右手中指应立即抬起，以免影响音响的振幅与频率。叩诊时应以腕及指掌关节活动为主，避免肘关节及肩关节参加运动。在同一部位常需进行2～3次叩诊以判断叩诊音。2、叩诊音：(图16、17)图16正常前胸部叩诊音图17正常肺尖清音带与肺下界移动范围(1)清音：是正常肺部的叩诊音(肺泡叩诊音)。(2)浊音：如叩诊心脏、肝脏被肺缘遮盖部分出现的声音(相对浊音)。(3)实音：叩诊不含气的实质脏器，如心、肝或肌肉所表现的声音(绝对浊音)。(4)鼓音：如叩诊胃肠所表现的声音(胃为低鼓音、肠为高鼓音)。(5)过清音：如叩诊肺气肿所表现的声音。3、肺部叩诊注意事项(1)病人卧位，肌肉放松，姿势对称，呼吸均匀。(2)叩前胸时，胸部前挺。叩背部时，躯干稍向前弯，头略向前低，两手轻抱对侧肩部或肘部。(3)叩诊时，医生左手中指应和肋间平行，由上到下，左右对比，先叩前胸，再叩侧胸及背部，侧卧时靠床部位的音响可较浊，叩肩胛间区时，板指可与脊柱平行。叩侧胸时，双手上抬，置于枕后。(4)胸壁组织增厚时(肥胖，肌肉发达，乳房较大，浮肿等)可使叩诊音变弱或较浊。(5)叩击力量要均匀，轻重适宜。4、肺部对比叩诊正常肺部叩诊呈清音，但其强、弱、高、低与肺含气量，胸壁厚薄与邻近器官的影响有关，注意对比下列部位的叩诊音及有无异常叩诊音分布。(1)左锁骨下区与右锁骨下区。(2)左3、4肋间与右3、4肋间。(3)左前下右前下。叩诊顺序由上而下，由外向内，逐个肋间进行对比叩诊。5、肺部定界叩诊(1)肺上界(肺尖清音峡)：为肺在锁骨上方的清音带。代表肺尖的宽度，正常约4-6cm，右较左稍窄。叩诊方法是：自斜方肌前缘中央部开始叩诊为清音，逐渐叩向外侧，当变为实音时用笔作一记号。然后，转向内侧叩诊，直至清音变为实音为止。这清音带的长度即肺尖清音峡。(2)肺下界：平静呼吸下，分别沿锁骨中线，腋中线，肩胛线自上而下进行叩诊。当清音转为实音时可定为肺下界的一点，连接这些点则为肺下界，正常分别为6、8、10肋间。(3)肺下界的移动度(图18)。圈18肺下界移动度①受检者保持平静呼吸，于肩胛线上叩出肺下界作记号。②嘱病人深吸气后，屏住呼吸，重新叩定肺下界作记号。③再嘱病人深呼气后，屏住呼吸，叩定肺下界，作记号，测量深呼气及深吸气时肺下界两个记号间距离，为肺下界的移动范围，正常值6—8cm。双侧锁骨中线和腋中线的肺下界可由同样的方法叩得。(四)听诊1、听诊注意事项(1)检查听诊器有无故障，耳件弯曲向前。(2)听诊环境宜安静，温暖、医生听诊时要注意力集中。(3)受检查者暴露胸部，肌肉松弛，以免产生附加杂音。(4)听诊器胸件须紧贴皮肤(但不宜重压)，听诊器之皮管勿接触他物，而且不能在体表滑动。(5)肺部听诊时病人宜取坐位，也可取卧位，微张口作较深呼吸，快慢大小宜均匀。必要时嘱咳嗽几声后立即听诊。2、听诊内容由肺尖开始，左右对比，由上而下，由前胸到侧胸，然后坐起听诊肩胛间区及肩胛下区，每个部位至少应听诊1-2个呼吸周期，注意：(1)正常呼吸音辨别、分布、特点。听诊时，要注意声音性质及吸气期声音的强弱、音调的高低及时相的长短。①支气管呼吸音、类似把舌尖抬高张口呼出空气所发出的"哈"("ha")音。其特点为呼气期较吸气期为长，音较强，调较高。正常在喉，胸骨上窝，背部6、7颈椎及第1、2胸椎附近可听到。②肺泡呼吸音：类似上齿咬下唇吸气时所产生的“夫”("fu-fu")音，声音柔和，有如微风吹拂的声音。其特点为吸气比呼气的声音长，强而调高，呼气期音短，弱而调低，此音在正常两侧肺野均可听到。③支气管肺泡呼吸音：特点为吸气似肺泡呼吸音的吸气音，但音调较高且较响亮。呼气音似支气管呼吸音的呼气音，但强度稍弱。音调稍低。吸气与呼气声音在时间，度及音调几乎相等。正常此音在胸骨两侧第1、2肋间隙，肩胛间区的第3、4胸椎水平及肺尖前后部可听到。(2)有无病理性呼吸音。①肺泡呼吸音变异(增强、减弱、粗造、呼气延长等)。②病理性支气管呼吸音及病理性支气管肺泡呼吸音。(3)有无干、湿罗音、捻发音(图19、20)。(4)语音共振①说语音：嘱病人按平时说话的声调说“一、二、三”，同时在胸壁听诊，正常人只能听到柔软而模糊的声音，检查时要两侧对称部位比较其强弱及性质。②耳语音：嘱病人用耳语说“一、二、三”(有气无声)，同时在胸壁听诊。正常时只能听到极微弱的“呼吸”声。但在肺实变的部位则可清楚地听到增强的耳语音，且音调较高。(5)胸膜摩擦音好似在耳边用两手背互相摩擦的声音。检查时注意摩擦音产生的部位。图20罗音与捻发音发生机理示意图四、教师总结。

实验三心和血管的检查一、目的与要求：1、掌握心脏检查的顺序、内容和基本方法。2、掌握心脏相对浊音界的确定并学会记录方法。3、熟悉心脏瓣膜听诊区并能分辨第一心音和第二心音。4、熟悉心脏各部在胸壁的投影（图21）。5、了解心脏和血管检查异常体征的临床意义。二、实验方法和步骤：1、观看体格检查录像。2、教师示范操作并重点讲解体检要点。3、同学2-3人一组，相互操作。4、教师集中总结。三、实验内容：一、心脏检查(—)视诊1、方法病人仰卧，检查者立在病人右侧，面向光源。如正面观察，则只能发现较明显的搏动，对微弱的搏动，检查者的双眼应与病人胸部表面平齐或稍高，也就是在切线上观察。2、内容(1)心前区有无隆起或凹陷。(2)心尖搏动的部位、范围及强度。(3)心前区其它搏动。(二)触诊l、心尖搏动(1)方法：以手掌平放在心尖区，压力适宜，扪出心尖搏动的位置，再用手指触诊，确定最强中心点。(2)测量其外缘和胸骨中线之垂直距离，为心尖搏动的位置。让被检查者转向左侧卧，右侧卧，分别确定心尖搏动位置。(3)确定心尖搏动的范围，正常直径小于2.5cm。(4)感觉心尖搏动的强弱。2、心脏震颤用手指掌侧面或手掌前部分分别平贴在各听诊瓣膜区及胸骨左缘等处(必要时胸骨上窝，锁骨上下部以及心底部)触诊有无猫喘样感觉(正常人无此感觉)，如有则注意其发生于收缩期或舒张期，可利用心尖搏动或颈动脉搏动，与之同时发生则为收缩期震颤，在其后发生则为舒张期震颤。3、有无心包摩擦感在胸骨左缘第4肋间处较易触及心包摩擦感，因心脏在此处不被肺所覆盖，且接近胸壁。(三)叩诊1、注意事项：(1)平静呼吸，取坐位或卧位。(2)环境安静，温暖，适当暴露检查部位。(3)用指指叩诊法，轻叩。(4)心界应为相对浊音界。2、叩诊方法：(1)病人坐位时，检查者左手板指与所叩心界边缘平行，卧位时，叩诊板指与心缘垂直(即与肋间平行)，放在肋间，紧贴胸壁。(2)顺序：先叩左界，从心尖搏动最强点外2-3cm处开始(一般为第5肋间左锁骨中线稍外)，由外向内，叩至由清音变为浊音时用笔作标记，如此向上逐一肋间进行，直至第2肋间。然后叩右界：先叩出肝上界，于其上一肋间(通常为4肋间)，由外向内叩出浊音界，逐―肋间向上，到第2肋间，分别标记。(3)测量记录：前正中线，通过胸骨正中垂直线。锁骨中线，锁骨中线是指锁骨两端正中处向下作一与前正中线平行之纵线。测量方法：从锁骨胸骨端至锁骨肩峰端的距离，在此两点间的直线距离的1/2处作一标记，从此标记用直尺向胸廓引出与前正中线平行的纵行直线，即为锁骨中线。①测出正中线到锁骨中线的距离。②以直尺测量每一肋间心脏左、右界距前正中线的距离，并填入表格正常成人心脏相对浊音界右(厘米)肋间左(厘米)2～3Ⅱ2～32～3Ⅲ3.5～4.53～4Ⅳ5～6Ⅴ7～9左锁骨中线距前正中线8－10厘米。(四)听诊方法和注意事项与肺部听诊基本相同，内容包括：①心率，②心律，③心音的强度、性质及额外心音，④杂音，⑤心包摩擦音。1、心脏瓣膜听诊区：图(23)是心脏各瓣膜所产生的声音，在听诊时最清晰的区域，并非真瓣膜所在区。(1)二尖瓣听诊区：在心尖部。(2)三尖瓣听诊区：在胸骨下端稍偏左处。(3)肺动脉瓣听诊区：在胸骨左缘第二肋间。(4)主动脉瓣听诊区：在胸骨右缘第二肋间。(5)主动脉瓣第二听诊区：在胸骨左缘第三肋间。2、听诊顺序顺序从二尖瓣区开始，按逆时针方向依次听肺动脉瓣区、主动脉瓣区、主动脉瓣第二听诊区、最后三尖瓣区。如在心尖区不易分清第一、第二心音时，可先从心底部肺动脉瓣区开始，然后主动脉瓣区、主动脉瓣第二听诊区、二尖瓣区、三尖瓣区。3、听诊注意点(1)周围环境愈安静愈好。(2)必须专心听诊。(3)每一瓣膜听诊区至少听诊一分钟。4．心脏听诊的内容(1)心率：60-100次/分（2）心律：节律规则（3）分辨第一和第二心音。心音：按其在心动周期中出现的先后，依次命名为S1、S2、S3和S4。正常情况下只能听到S1,S2；在青少年可闻及S3；S4多数属病理情况。S1：即心室收缩的开始，主要由于二尖瓣和三尖瓣的关闭瓣叶突然紧张产生振动所致。S2：标志心室舒张的开始，主要由于血流在主动脉与肺动脉内突然减速和半月瓣突然关闭引起瓣膜振动所致。S1与S2的鉴别第一心音第二心音音调强度时限较低钝较响，历时较长,持续约0.1秒较高而脆较S1弱历时较短,约0.08秒最响部位心尖部心底部与心尖搏动的关系与心尖搏动同时出现心尖搏动后出现与心动周期的关系S1与S2之间的间隔（收缩期）较短S2到下一心动周期S1的间隔(舒张期)较长(2)比较主动脉及肺动脉瓣第二音之强弱。(3)注意有无心音分裂。(4)注意有无其它三音心律。(5)注意有无杂音，记录杂音最强部位，收缩期，舒张期或连续性，杂音的强度(收缩期杂音分六级，舒张期杂音则依强、中、弱分级)，杂音的性质(吹风样、滚筒样)，杂音传导方向等。(6)有无心包摩擦音。(7)心跳次数和节律。二、血管检查(一)触诊一般采取桡动脉，将食、中、无名三指平放于腕部桡动脉处，食指近腕，无名指近心端。1、注意(1)脉搏的频率和节律，至少测30秒。(2)脉搏的紧张度①食指用力按压动脉，以截断脉搏。②无名指渐施加压力按压动脉，直至中指不感到脉搏。③无名指施加压力的大小为脉搏的紧张度。(3)脉搏的强弱(4)有无特殊之脉搏，如水冲脉、交替脉、奇脉等。(5)动脉壁情况：以手指将所按动脉内血液挤出。然后在动脉上移动，感觉动脉管壁的情况。2、特殊情况下，尚需(1)同时触诊双侧桡动脉，比较是否一致。(2)同时触诊双侧股动脉。(3)同时触诊双侧足背动脉。(4)毛细血管搏动征：用手指轻压病人指甲床末端或以清洁玻片轻压口唇，如见到红白交替的节律性微血管搏动现象，称为毛细血管搏动征。(二)听诊1、股动脉听诊大腿微曲，在股动脉上听诊，注意有无枪击声，加压后有无双期杂音（Du-roziez双重杂音）。2、必要时听诊肾动脉有无血杂音。四、教师总结。

实验四电子标准化病人心肺部听诊（CAI）一、目的与要求：1、掌握心脏常见疾病的典型听诊音及体征。2、掌握病理情况下的常见肺部听诊音及体征。3、了解心肺少见疾病的特殊听诊音。二、实验方法和步骤：1、教师简要介绍本次实习要求及具体内容，介绍电子模型的使用方法及注意事项。2、2-3个同学一组，选定模型听诊。3、教师从教学软件中选定内容讲解，并指导学生用听诊器在模型部位听诊。三、实验内容：一、肺脏听诊：（一）正常呼吸音听诊：（1）肺泡呼吸音产生机理，听诊特点及听诊部位。（2）支气管呼吸音产生机理，听诊特点及听诊部位。（3）支气管肺泡呼吸音产生机理，听诊特点及听诊部位。（二）异常呼吸音听诊：（1）肺泡呼吸音变异(增强、减弱、粗造、呼气延长等)。（2）病理性支气管呼吸音及病理性支气管肺泡呼吸音。（三）罗音：（1）干罗音的产生机理、听诊特点及分类。干啰音产生机理：是由于气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞，空气吸入或呼出时发生湍流所产生的声音。呼吸道狭窄或不完全阻塞的病理基础有炎症引起的粘膜充血水肿和分泌物增加；支气管平滑肌痉挛；管腔内肿瘤或异物阻塞；以及管壁被管外肿大的淋巴结或纵隔肿瘤压迫引起的管腔狭窄等。干啰音的听诊特点：音调较高，持续时间比较长，吸气、呼气均可听到，但以呼气时最明显，啰音的强度和性质易改变，部位易随体位或咳嗽而发生变化，在瞬间内可明显增减。

干啰音的分类及临床意义：①高调干啰音，又称哨笛音或飞箭音，是气流快速穿过狭窄或痉挛的支气管发出的高调声音。哮鸣音也是一种高调干啰音。②低调干啰音，又称鼾音，其音调低，如同熟睡时发出的鼾声，是由于气流通过有粘稠分泌物的较大支气管或气管时发生震动而产生的声音。干啰音是支气管有病变的表现。（2）湿罗音的产生机理、听诊特点及分类。湿啰音产生机理：是由于吸气时气体通过呼吸道内的稀薄分泌物如渗出液、痰液、血液、粘液和脓液等，形成的水泡破裂所产生的声音，故又称水泡音。或认为由于小支气管壁因分泌物粘着而陷闭，当吸气时突然张开重新充气所产生的爆裂音。

湿啰音的听诊特点：继续而短暂，一次连续多个出现，两种或三种水泡音可同时存在；吸气、呼气均可听到，于吸气时或吸气终末较为明显。部位较恒定，性质不易变，咳嗽后可减轻或消失。湿啰音的分类及临床意义：按呼吸道腔径大小和腔内渗出物的多寡分粗、中、细湿啰音和捻发音。（三）胸膜摩擦音掌握胸膜摩擦音的产生机理，了解胸膜摩擦音的听诊特征。（四）掌握语音震颤及听觉语音的检查方法。（五）了解小儿呼吸音的听诊特点。二、心脏听诊：（一）正常心音听诊1、复习心脏听诊方法及各瓣膜听诊区位置。2、能够区分出第一心音和第二心音。（二）异常心音听诊：包括1、心音强度异常（S1↑↓、S2↑↓、S1S2↑↓）2、心音分裂（S1分裂、S2分裂）3、三音律（收缩期喷射音、喀喇音和舒张期奔马律）。（三）心脏杂音听诊：１、掌握杂音产生机理，２、杂音的听诊要点，３、生理性杂音与器质性杂音的鉴别要点，４、了解各瓣膜听诊区杂音特点：二尖瓣区、三尖瓣区、主动脉瓣区、肺动脉瓣区（四）心律失常听诊：包括窦性心律不齐，过早搏动及心房颤动听诊。房颤临床上有三大特点：1.心律绝对不齐，毫无规律。2.心音强弱不等。3.脉搏短绌，即同一时间内计数心率和脉率，脉率少于心率的现象。心房纤颤多见于风湿性心脏病、冠心病、洋地黄中毒等，之所以发生脉短绌，是因为心律快慢不一，当心率过快时，心室充盈量过少，不足以引起周围血管搏动的缘故。四、教师总结：

实验五腹部检查一、目的与要求：1、掌握腹部检查的内容、顺序和方法。（重点为肝胆脾触诊）2、熟悉腹部常见异常体征的临床意义。3、了解腹部及分区与腹部脏器的对应关系。二、实验方法和步骤：1、观看体格检查录像。2、教师示范操作并重点讲解体检要点。3、同学2-3人一组，相互操作。4、教师集中总结。三、实验内容：一、腹部分区（见图24、25、26、27、28）二、检查内容受检者仰卧时，头部松弛，暴露腹部，屈膝，尽量放松腹肌，双肢置于躯干两侧，平静呼吸。检查者站其右侧，按望、触、叩、听程序进行检查。图25腹部脏器位置分布图（一）图26腹部脏器位置分布图（二）（一）视诊：卧位时，光线最好来自头部。1、外形：平坦对称，有无膨隆或凹陷，如有是全部还是局部。2、静脉曲张：如有，尚须判定其血流方向，二指并拢紧压静脉，一指固定，另一指沿静脉移动赶去血液至一段距离后，再行压紧，放开一指观看血管是否充盈，同样方法放开另一指，然后决定血流方向。3、脐部：平坦，凹陷，突出，脐周有无曲张静脉。4、胃肠蠕动波要注意观察适当时间，用手拍击腹壁后易于见到。5、其它如呼吸运动，腹部搏动，腹纹，疝，手术疤痕等。(二)触诊1、触诊方法是腹部最主要的检查方法，目的是检查前腹壁及腹腔情况，因不同目的不同情况，而有许多不同的触诊方法。(1)浅表触诊法目的：检查腹壁，包括皮肤是否过敏和腹肌紧张，压痛，搏动，包块，脏器肿大。方法：病人仰卧，头垫低枕，两手平放于躯干两侧。两腿屈曲并稍分开，张口缓缓作腹式呼吸。检查者立于病床右侧，面对病人，一面触诊，一面观察病人表情反应。右手四指并拢，平置于腹壁，手指压下腹壁1cm深度。利用掌指关节和腕关节协同运动，柔和地进行滑动触诊，从健康部位开始，逐渐向病变区域移动。一般先从左下腹开始，循逆时针方向，由下而上先左后右，将腹部各区仔细进行触诊。(2)深部触诊法目的：了解腹部脏器及病变的情况。深部触诊时，检查者用右手手指掌面的前半部分压向腹壁，同时前后滑动，顺序检查全腹。了解腹内深部病变及脏器情况。更深的触诊或对手指力量较弱的检查者，通常用双手重叠触诊法，左手指尖加压右手远端指间关节处。①深部滑行触诊法：查时嘱病人张口作平静呼吸，尽量使其腹肌放松，用并拢的二、三、四指末端逐渐压向腹腔的脏器或包块，并连同该处的腹壁皮肤放一起，在被触及的脏器或包块上作上下左右滑动。如为肠管，或索条状包块则应作与长轴相垂直方向的滑动触摸。此法用于腹部包块和胃肠的病变的检查。②双手触诊法：左手置于被检查脏器或包块的后部，并将被检查部位推向右手方向，这样可起固定作用，又可使被检查脏器或包块接近体表，以利于右手触诊。此法可用于肝脾、肾及腹腔肿物的检查。③深压触诊法：以一、二个手指逐渐深压，用以探测腹腔深在病变的部位，以确定腹腔压痛点，阑尾压痛点。检查反跳痛时，即在深压的基础上迅速将手抬开，并询问病人是否感觉疼痛加重，或察看面部是否出现痛苦表情。④冲击触诊法：又称浮沉触诊法，检查时以三、四个并拢的手指取适当的角度，置放于腹壁上相应的部位，然后作数次急促而较有力的冲击动作。那可推开腹水而触及内脏或肿块，手指可有触及“硬块”向上浮顶的感觉。此法仅用于大量腹水而肝脾难以触诊时。(图29)。2、注意事项(1)病人两腿屈起并稍分开，以使腹肌松弛，作张口缓慢腹式呼吸。检查肝脏、脾脏时，还可分别取左、右侧卧位。检查肾脏时可用坐位或立位，检查腹部肿瘤时还可用肘膝位。下腹部检查时，要先解除大小便。(2)医生站于被检查者右侧，前臂应与腹部表面在同一水平。态度要和蔼，手掌要温暖，动作要轻柔。(3)一般从左下腹开始逆时针方向检查。原则是先触诊健康部位，逐渐移向病变部位，以免造成患者感受的错觉。亦可与其交谈，转移注意力而减少腹肌紧张。要手脑并用，边查边思索。(4)触诊时的腹式呼吸法：触诊时，要病人用腹式呼吸配合，这样一面可避免腹肌紧张，又可利用上腹脏器及肿块随呼吸上下移动，便于触知。如病人不懂如何“腹式呼吸”，可给病人膝下垫几个高枕，让其两腿搁在上面，或同时以手掌压在其肋骨下部，由轻到重，迫使其停止胸式呼吸改为腹式呼吸。(5)真假腹肌紧张的鉴别①一手触诊，另手推其膝部，并将其大腿压向腹部，并将其大腿压向腹部，直至与腹壁相贴；此时，假使腹肌紧张则很难继续保持。②边查边与病人交谈，以转移其注意力。③张口呼吸。④坐在背椅上，下有踏足，旁有扶手，再作触诊。3、触诊内容(1)腹壁紧张度：增高，减低，揉面感(柔韧感)。(2)腹肌紧张征(肌防御、肌卫)局限性、弥漫性。(3)压痛：压痛点如阑尾点，反跳痛，当医生用手压迫病人腹部疼痛部位，继而突然放开时，病人感觉疼痛加重，并有痛苦表情，称为反跳痛。(4)腹部的肿块：部位，大小，表面形态，硬度，压痛，活动度，搏动性，冲击触诊法，仅用于中等数量腹水病人，以确定有无肿块或肝脾肿大，方法是指端垂直向腹壁作快速冲击动作，感觉有无肿块向上弹顶。(5)液波震颤：(图30)腹腔内有大量液体时，如用手拍击腹部，可有液波震颤(或称波动感)。为防止腹壁本身的振动传至对侧，请受检者用一手掌的尺侧缘压在脐部正中线上，阻止其传导，检查者用一手掌面轻贴于受检者一侧腹壁，另一手的手指并拢屈曲，指端拍击对侧腹壁，如贴于腹壁之手掌有液体冲击之感，说明腹腔内有大量液体存在。(6)肝脏触诊：(图31)。方法：单手法触诊肝脏时，在右锁骨中线上，右手掌指放于受检者右侧腹壁，掌指关节自然伸直，手指并拢，使食指和中指的指端向肋缘，也可使食指的桡侧缘对着肋缘，自右骼前上棘水平开始，逐渐向上移动触诊。请受检者张口作腹式深呼吸，吸气时腹部隆起，右手压向右季肋部，并延后上抬，如有肝脏肿大可能撞击手指尖；呼气间则右手提前下压，以便再次触到肝脏边缘。故在一个呼吸周期有二个机会触及肝脏。如触及肝脏，应注意其大小、硬度、形态、压痛、边缘和表面情况等。双手法时，用左手托住受检者右后腰部，(相当于第十一、十二肋骨与其稍下的部位)大拇指张开，置于季肋上；或左手置于前胸下部以限制胸部扩张，使膈肌下降有利于触诊肝脏下缘。右手的触诊方法同上。在前正中线上，自脐平面开始逐渐向上，触及肝脏左叶。检查肝颈静脉回流时，(受检者所处位置应使静脉扩张水平不超过颈部上1/2高度，平静呼吸)。用手掌按压受检者右上腹部约30-60秒。(如右上腹壁局部有压痛，可在腹部其它部位施加压力)。如有颈静脉明显扩张，或颈静脉搏动的水平升高1cm以上，即为阳性。记录：A．大小：一般用“肋下”(右锁骨中线上)及剑下几横指或几厘米表示之。B．硬度：I：软如口唇；II：韧如鼻尖；Ⅲ硬如额部。C．形态：光滑，结节状。D．压痛：局限性，弥漫性。E．搏动：扩张性，传导性。(7)胆囊触诊：正常胆囊不能触及，肿大时在右肋下腹直肌外缘可触及卵园形肿块，随呼吸上下移动。①胆囊(压痛)点：相当于囊胆底部，但于右侧腹直肌缘与肋弓交界处。②胆囊双手触诊：左手托在季肋后面向前顶，右手指并拢，压入胆囊点深部，受检者深吸气即可触及肿大之胆囊，注意胆囊大小、硬度、移动度、压痛、受检者有无屏气等。③莫菲(Murghy)氏征(图32)胆囊触痛检查法，检查者以左手掌面平放于受检者右肋缘部，左手拇指放在胆囊点(即腹直肌外缘与肋弓交界处)，用力按压腹壁，左手其余四指与肋骨垂直交叉，然后请受检者作深呼吸，如在吸气过程中，因胆囊碰及按压之左手拇指，发生疼痛而突然中断，称为胆囊触痛征(Murghy)阳性。(8)触诊脾脏：左手绕过受检者腹部从后(约第7至第10肋处)向前肋缘加压。右手平放于腹部，与肋弓方向垂直，自脐平面逐渐移向肋弓并与呼吸配合。触诊要领与肝脏触诊相同。如仰卧位未能触及脾脏，就嘱受检者取右侧卧位，再如法检查。如触及脾脏，应注意其大小、硬度、形态、压痛、边缘和表面情况。一般以“肋下几横指或几厘米”表示脾脏大小，巨脾则以三线表示之(图33、34)。第一线：自左锁骨中线与左肋弓交点量距脾下缘之距离。第二线：从脾尖端量至左肋弓与锁骨中线交点之距离。第三线：脾最右点至正中线的距离，若超过中线用(+)表示，否则用(-)表示。(9)触诊肾脏：双手触诊法检查双侧肾脏，左手托起左、右后腰部将后腹壁推向前方，右手随着受检者呼气时分别在左、右腰部向上作深部触诊。肾脏和尿路的压痛点(图35、36)：A．肋脊点：在脊桩和第12肋所成的角。B．肋腰点：在第12肋和腰肌所成的角部。C．季肋点：在第十肋前端。D．上输尿管点：在脐水平线上，腹直肌外缘。E．中输尿管点：在骼棘线与通过耻骨结节所作垂直线的相交点相当于输尿管进入盆腔之处。(10)膀胱的触诊：当膀胱贮存尿膨胀时，可自脐部向下触诊，园形的弹性块物，尿潴留严重时，局部可有压痛。(三)叩诊1、腹部叩诊，一般自左下开始，逆时针方向叩诊四个象限。正常多为鼓音，应注意叩诊音的改变。2、叩诊肝浊音界，在右锁骨中线上，从肺部清音区(一般为第二、三肋间)开始向下叩至出现浊音时，即为肝上界；从脐平面开始向上叩至浊音时，即为肝下界。测量肝上、下界间距离。右锁骨中线上肝浊音界正常约9—11cm。3、肝胆叩击痛：用左手掌平放于肝区、胆囊区，右手握掌叩击左手背。用轻到中等强度的力量，注意被检查者的疼痛反应。4、脾脏叩诊：脾脏浊音区的确定宜用轻叩法，在左腋中线上进行叩诊，正常时浊音区在第9至第11肋之间，其前界不超过腋前线。5、肾脏叩击痛：病人坐位或侧卧位，医生左手掌平放在病人肾区(即肋脊角)，右手握拳用轻到中等强度的力量向左手背进行叩击，询问病人有无疼痛。6、移动性浊音的叩诊：(图37)应先从脐部开始，(顺势在脐平面)向左侧叩诊，直至叩浊，固定板指位置不离开皮肤，请受检者右侧卧位，重新叩诊该处，注意音调有无改变。然后向右侧移动叩诊，直达浊音区，固定板指位置，请受检者左侧卧位，再次叩诊，如浊音变鼓音，这种浊音区随体位变动而变动，称为移动性浊音。(四)听诊1、肠鸣音：当肠蠕动时，肠内气体和液体随之而流动，听到一种断断续续咕噜音，称肠鸣音。用听诊器膜型胸件置于脐附近，听诊肠鸣音至少一分种，注意肠鸣音次数，强度，音调，如未听到肠鸣则应延长至听到肠鸣或5分钟。2、振水音：受检者仰卧位，检查者将听诊器放在腹部或一耳贴近病人胃部用稍弯的手指在病人上腹部作连续迅速的冲击动作，听到胃内气体与液体相撞击而发生的声音。3、心血管音：用听诊器在脐周围及其左右上方，仔细听诊有无血管杂音，如有肾动脉狭窄，腹主动脉狭窄，腹主动脉瘤等可在相应部位听到血管音或血管杂音。怀孕五月以上可听到胎儿心音。4、搔弹音在腹部听诊搔弹音(scratchsound)的改变可协助测定肝下缘和微量腹水，还可以用来确定扩张的胃界。（1）肝下缘的测定当肝下缘触诊不清楚时，可用搔弹法协助定界。取仰卧位，医生以左手持听诊器置于剑突下的肝左叶上，右手指沿右锁骨中线自脐部向上轻弹或搔刮腹壁，搔弹处未达肝缘时，只听到遥远而轻微的声音，当搔弹至肝脏表面时，声音明显增强而近耳。此因实质性脏器对声音的传导优于空腔脏器之故。此法常用于腹壁较厚或不能满意地配合触诊的患者，也有时用以鉴别右上腹肿物是否为肿大的肝脏。（2）微量腹水的测定或称水坑征。患者取肘膝位数分钟，使腹水积累于腹内最低处的脐区。将膜式听诊器体件贴于此处腹壁，医师以手指在一侧腹壁轻弹，听其声响。然后将体件向对侧腹部移动，继续轻弹，如声音突然变响此体件所在处即为腹水边缘。用叩听法检查可鉴定出少至120ml的游离腹水。关于腹部检查的顺序，近年来有一些新的看法。因考虑到触诊或叩诊可能对听诊产生一定影响，故有人主张按照视、听、触、叩(或视、听、叩、触)的顺序，在听诊胸部后将听诊器下移至腹部听诊片刻(腹部听诊内容较少)，以减少干扰，亦较方便。当然在记录病历时仍按照视、触、叩、听的顺序。四、教师总结。

实验六电子标准化病人腹部触诊检查（CAI）一、目的与要求：1、掌握几种不同的腹部触诊法及其应用范围。2、掌握肝肿大、脾肿大、胆囊炎、压痛及反跳痛的检查方法。二、实验方法和步骤：1、教师介绍本次实习要求和内容，复习腹部触诊方法，介绍电子标准化病人模型的使用注意事项。2、从教学软件中选定内容讲解，2-3名同学一组进行操作三、实验内容：1、肝脏触诊：掌握肝脏触诊的手法及注意事项，熟悉肝脏触诊内容。2、胆囊触诊：掌握Murphy’s征、胆囊触痛检查方法。3、脾触诊：掌握脾触诊手法及脾肿大的测量方法。4、电子标准化病人的应用：肝、脾、胆囊综合体征检查示教和压痛、反跳痛检查方法示教。四、教师总结。实验七脊柱四肢、神经反射的检查一、目的与要求：1、掌握脊柱、四肢检查的内容及方法。2、掌握神经反射检查的内容及方法。二、实验方法和步骤：1、观看体格检查录像。2、教师示范操作并简要讲解体检要点。3、同学两人一组，相互操作。4、教师集中总结。三、实验内容：一、脊柱检查(一)观察脊柱的弯曲度与活动度。(二)压痛：以手指自上而下逐个按压脊柱棘突，视有无压痛。(三)叩痛：以手指或叩诊锤叩击各个脊柱棘突，视有无叩击痛。二、四肢检查(一)有无畸形及活动障碍。(二)压迫胫前或内踝后方约5秒钟，观察有无水肿。三、神经反射(一)浅反射1．角膜反射(见颈部检查)2．腹壁反射(图38)受检者取仰卧位，下肢稍屈，腹壁完全暴露放松，以尖头物如火柴杆，钝头竹签，由外向内侧刺激腹壁两侧上、中、下三部。正常可见受刺激处腹肌收缩。注意两侧对比。3．提睾反射(图38)用尖物由下而上轻划男病人大腿内侧上方皮肤，同侧提睾肌即收缩而睾丸上提。(二)深反射1．桡骨膜反射(图39)桡骨膜反射，左手托住受检者前臂，右手用叩诊锤敲击4-5cm处，可见屈肘和前臂旋前运动。2．二头肌反射(图40)肱二头肌反射，左手托住受检者的前臂，掌心向上，拇指置于肱二头肌腱上，右手用叩诊锤敲击拇指，观察其前臂有无屈曲，并可感到肱二头肌肌肉收缩。3．三头肌反射(图41)肱三头肌反射，左手托受检查者前臂，右手用叩诊锤敲击鹰嘴上方的三头肌肌腱，可见前臂伸展运动。4．膝腱反射(图42)检查膝腱反射，用手托住受检者双膝后方，请患者放松双下肢，另一手用叩诊锤敲击髌骨下方股四头肌肌腱，注意伸膝运动及强度。如未见伸膝运动，可请受检者坐起，检查者左手平放在大腿前面，右手用叩诊锤敲击股四头肌肌腱，通过左手感觉有无肌肉收缩来判断腱反射是否存在。5．跟腱反射：（图43）受检者仰卧位，膝半屈。下肢外展及外旋，检查者用手托扶受检者足掌使足呈过伸位，然后用叩诊锤叩打跟腱，足向跖面屈曲。(三)病理反射1．锥体束征：(图44)(1)巴彬斯基(Babinski)氏征用尖物由足跟开始沿足底外侧向前轻划，至小趾跟部再转向拇趾弯曲，如拇趾弯曲，其它四趾呈扇形展开，称为巴彬斯基氏征阳性。(2)奥贲汉姆(Oppenheim)氏征检查者用拇指及食指沿病人的胫骨前缘用力由上向下推动，出现巴彬斯基氏征者为阳性。(3)戈尔登(Cordon)氏征检查者用拇指和其它四指分置于腓肠肌部位，以适度的力量捏压排肠肌，出现巴彬斯基氏征者为阳性。(4)卡达克（Chaddock）氏征用竹签在外踝下方由后向前划至趾掌关节处，有巴彬斯基氏征为阳性。（5）霍夫曼（Hoffmann）氏征：（图45）检查者左手握住受检者前臂近腕关节处。右手食指和中指夹住受检者中指，并向前上方轻轻提拉，使腕部处于轻底过伸位，再用姆指的指甲迅速弹刮受检者的指甲，如有拇指屈曲内收，其余手指末节有屈曲动作时为阳性反应。(6)阵挛(Clonus)①髌阵挛受检者下肢伸直，检查者用食指及拇指持髌骨上方，并用力向下快速推动数次，然后保持一定推力，表现髌骨有节律性上下运动为阳性。②踝阵挛：(图46)受检者取仰卧位，下肢的髋膝关节稍屈曲。检查者一手握住病人小腿，另一手握住病人脚趾，并用力使踝关节背屈，表现有节律性伸屈运动为阳性。2．脑膜刺激征(1)颈强直：被动屈颈时有明显抵抗者。(2)克尼格(Kernig)氏征(图47)病人仰卧，先将一侧髋关节和膝关节屈成直角。然后用手抬高小腿，在135°以内出现抵抗或沿坐骨神经发生疼痛者为阳性，有时亦可引起对侧下肢屈曲。（3）布鲁辛斯基（Brudzinski）氏征（图48）病人仰卧，两下肢自然伸直，检查者一手托病人枕部，一手置于病人胸前，使颈被动前屈。若膝关节与髋关节有反射性屈曲者为阳性。四、教师总结。

实验八全身体格检查一、目的与要求：1、掌握全身系统体检的顺序及正确手法。2、被检查者采取平卧位进行，然后取坐位补充，体检时按自上而下顺序进行，同时注意在同一部位，将有关系统检查同时进行。避免变换体位。蚌埠医学院全身体格检查纲要A、一般检查／生命体征1．使用过渡语言，消除病人紧张情绪2．患者取卧位，检查者立于患者右侧3．触诊桡动脉至少30秒钟4．同时触诊双侧桡动脉，检查其对称性5．手仍置桡动脉上，观察计数呼吸频率至少30秒6．测量右上臂血压两次，记录最低值7．上臂外展45°，袖带缚上臂正确位置，袖带松紧适中8．触诊肱动脉9．将膜型胸件置于袖带下缘肱动脉上10．观察发育、营养状况11．观察、判断意识状态12．观察、辨别体位13．检查皮肤弹性14．触诊耳前淋巴结15．触诊后前淋巴结16．触诊枕后淋巴结17．触诊颌下淋巴结18．触诊颏下淋巴结19．触诊颈前淋巴结20．触诊颈后淋巴结21．触诊锁骨上窝淋巴结22．触诊腋窝淋巴结左手触诊右侧，右手触诊左侧23．先触尖、前、内侧群、后触后、外侧群24．触诊滑车上淋巴结25．触诊腹股沟淋巴结B．头颈部26．观察和触诊头部27．观察眉毛及眼睑28．观察下睑结膜、巩膜、球结膜、角膜及泪囊29．嘱受检查者向下看，观察上侧巩膜及球结膜30．翻转上眼皮，左手翻右侧，右手翻左侧31．检查眼球运动32．检查眼球震颤33．检查瞳孔直接对光反射34．检查瞳孔间接对光反射35．检查调节和辐辏反射36．检查角膜反射37．观察及触诊双侧耳廓38．用手向后上方牵拉耳廓，观察外耳道39．乳突区压痛40．观察外鼻、上推鼻尖观察鼻前庭及鼻腔41．按压双侧上颌窦42．按压双侧额窦43．按压双侧筛窦44．观察舌唇、颊粘膜、牙齿及牙龈45．伸舌观察舌质、舌苔及舌运动46．压舌板轻压舌背前2／3，嘱受检查者发“啊”音47．观察咽部、注意扁桃体大小、舌、咽腭弓及咽后壁48．观察颈部外形49．检查颈部运动(俯屈、仰伸、侧弯、旋转)50．头部抬高30°，观察颈静脉充盈情况51．触诊甲状软骨52．配合吞咽动作，触诊甲状腺峡部53．配合吞咽动作，触诊甲状腺侧叶54．触诊气管位置C．前胸55．适当暴露检查部位56．观察胸廓外形，注意对称性57．观察胸部皮肤58．触诊胸壁压痛及皮下气肿59．胸廓扩张度60．嘱受检查者发“依”音，触诊语颤61．自上而下，由前向后，双手交叉，双侧对比62．触诊胸膜摩擦感63．指指叩诊两肺，用力均匀，方法正确64．对比叩诊前胸及侧胸65．对称听诊肺尖66．对称听诊整个肺野(自上而下)67．每处至少听诊1—2个呼吸周期68．检查双侧听觉语音69．切线方向观察心前区70．手掌触诊心尖搏动71．指腹触诊心尖搏动72．手掌触诊心前区，检查有无震颤73．触诊心包摩擦感74．指指叩诊法叩诊心脏相对浊音界，叩诊力量适中75．先叩左界，再叩右界76．叩左界，从心尖搏动所在肋间开始，由外向内叩77．依次上移一个肋间，直到第二肋间78．叩右界，先叩出肝上界79．自肝上界上一肋间由外向内叩80．依次上移至第二肋间81．测量各点距离正中线垂直距离82．测量左锁骨中线至前正中线距离83．逆时针方向依次听诊心脏瓣膜听诊区84．听诊二尖瓣区85．听诊肺动脉瓣区86．听诊主动脉瓣区87．听诊主动瓣第二听诊区88．听诊三尖瓣区89．听诊注意心率、心律、心音、杂音和心包摩擦音D．背部90．请受检查者坐起，双上肢交叉91．适当暴露背部92．观察脊柱及胸廓外形93．检查呼吸运动及其对称性94．检查语颤，嘱发“依”音95．双手交叉，对比检查96．板指与脊柱平行对比叩诊肩胛间区97．板指与肋间平行对比叩诊肩胛下区98．在双侧肩胛线上，叩出肺下界99．深吸气摒气再叩出肺下界100．深呼气摒气再叩出肺下界101．测出双侧肺下界移动度102．对称听诊肩胛间区103．对称听诊肩胛下区104．检查听觉语音105．触诊脊柱棘突，有无畸形，压痛106．直接叩诊检查脊柱叩击痛107．肋脊点压痛108．肋腰点压痛109．肾区叩击痛E.腹部110．嘱受检者平卧位，适当暴露腹部111．嘱受检查者屈膝，尽量放松腹肌112．双上肢置于躯干两侧，平静呼吸113．观察腹部外形，对称性及皮肤114．观察腹部呼吸运动115．浅部触诊腹部四个象限116．深部触诊腹部四个象限117．一般自左下腹开始，反时针方向进行118．深部滑动触诊法触肝脏，嘱腹式呼吸119．在右锁骨中线上触肝下界120．在前正中线上触诊肝下界121．了解肝脏大小、硬度、形态、压痛、边缘及表面情况122．检查肝颈静脉回流征123．触诊胆囊124．检查莫菲氏征125．双手触诊法触诊脾脏126．如未触及脾脏，嘱受检查者右侧卧位再触诊脾脏127．双手触诊法触诊双肾128．检查季肋点压痛129．检查上输尿管压痛点压痛130．检查中输尿管压痛点压痛131．检查液波震颤132．自左下腹开始，逆时针方向叩诊四个象限133．在右锁骨中线上叩出肝上、下界、测量上、下界距离134．肝胆叩占痛135．平卧位从脐水平向左侧叩诊，直至叩浊136．右侧卧位再叩该区，然后向右侧移动叩诊，直达浊音区137．左侧卧位，再次叩诊138．用膜型胸件听诊肠鸣音(脐周)139．至少听诊1分钟，如未听到肠鸣则延长至听到肠鸣音或5分钟140．听诊血管杂音141．检查振水音142．对称检查上腹壁反射143．对称检查中腹壁反射144．对称检查下腹壁反射F．四肢及神经反射145．触诊双侧股动脉146．触诊双侧足背动脉147．检查双下肢水肿，按压内踝后方或胫前至少5秒钟148．检查肱二头肌反射149．检查肱三头肌反射150．检查桡骨膜反射151．检查膝腱反射152．受检者部分屈膝和外旋大腿，检查跟腱反射153．一手扶足前部，另一手用叩诊锤敲击跟腱154．检查双侧巴彬斯基氏征155．检查夏达克氏征156．检查奥克汉姆氏征157．检查戈登氏征158．检查踝阵挛159．检查髌阵挛160．检查霍夫曼氏征161．检查颈强道162．检查克尼格氏格163．检查布鲁辛斯基氏征164．检查拉塞格氏征

实验九问诊及病历书写一、目的与要求：1、掌握问诊的方法和内容。2、掌握住院病历的书写格式及内容。二、实习方法和步骤：每2-3位同学一组，分配一个病人，先自选其中一人为主询问病史。其他同学仔细听并做好记录。在询问病史结束后其他同学作补充所要了解的问题或不明确的问题。完成一份问诊的病史。三、实习内容：一、问诊：(一)同学在问诊以前要注意以下几点：1、对病人要有同情心，责任感，态度和蔼，体贴耐心，要严肃、语言通俗。2、当病人感到不适时，要主动请病人休息一下，关心病人。3、当病人陈述病史较零乱或记忆不清时，要善于慢慢诱导或提出一些帮助回忆的方法，如以年龄代替年份来推算或以某些突出的事情与标记帮助回忆。4、要防止对病人有不良刺激的语言与表情，对恶情疾病要保密。对病人提出的问题不要轻易回答，要通过老师后才回答。(二)问诊开始，先问姓名、年龄、籍贯、职业、婚姻等一般项目。(三)然后正式开始问诊，先提出一般性的问题，如“你感觉哪里不舒服?”等，随后耐心静听其陈述，有时可以插回数句充实不明确的问题。病人陈述的病情为现病史，现病史应包括：起病情况，主要症状的特点，病情的发展与演变，伴随症状，诊疗经过和一般情况等内容。(四)然后再问以下内容：1、既往史：按各系统的症状，重点进行询问，如传染病，呼吸系统，循环系统，消化系统，泌尿生殖系统，造血系统，代谢和内分泌系统，神经系统，运动系统等。2、系统回顾详见《诊断学》(人卫六版)。3、个人史：有否到过地方病或传染病的流行地区，有无嗜好(烟、酒、茶及用量)，毒物接触史(矽尘、铅、汞等)。4、婚姻史：结婚年龄，爱人健康情况，如死亡应询问原因和时间。5、月经及生育史：女性病人应询问月经情况，(包括初潮年龄、行经天数、月经周期及末次月经或闭经年龄等)，和生育情况包括足月产次数，早产，流产，现存活等情况。6、家族史：主要询问病人的父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，特别注意有无遗传性疾病或可能与遗传有关的疾病等，如有死亡，要问明死亡原因及年龄等。(五)问诊完毕，根据现病史，提出主诉应是病人感觉最明显，最痛苦的主要症状或就诊的主要原因及发生的时间，文字必须简明扼要。（六）根据上述问诊的内容，按照规定的格式缮写一份病史，交老师批阅，二、病历书写——住院病历一般项目：姓名、性别、年龄(填写实足年龄或出生年月日，不可以“儿”、“成”代替)、婚姻、籍贯(写明省、市、县)、民族、职业、住址、供史者(注明可靠程度)、联系人(注明其与患者的关系)、入院日期(急危重症患者应注明时刻)、记录日期。主诉：病人就诊最主要的原因，包括症状、部位及其持续时间。主诉多于一项者，则按发生的先后次序列出，并记录每个症状的持续时间。主诉要简明精炼，一般不宜用诊断或检查结果代替症状。现病史：围绕主诉进行描写。主要内容应包括：1．起病情况：患病时间、发病缓急、前驱症状、可能的病因和诱因。2．主要症状的特点：应包括主要症状的部位、性质、持续时间及程度。3．病情的发展与演变：包括起病后病情是持续性还是间歇性发作，是进行性加重还是逐渐好转；缓解或加重的因素等。4．伴随症状：各种伴随症状出现的时间、特点及其演变过程，各伴随症状之间，特别是与主要症状之间的相互关系。5．记载与鉴别诊断有关的阴性资料。6．诊疗经过：何时、何处就诊，做过何种检查，诊断何病，经过何种治疗，药物剂量及其效果。7．一般情况：目前的食欲、大小便、精神、体力、睡眠等情况。8．凡与现病直接有关的病史，虽年代久远亦应包括在内。9．若病人存在两个以卜不相关的未愈疾病时，现病史可分段叙述或综合记录。10．凡意外事件、或可能涉及法律责任的伤害事故，应详细客观记录，不得主观臆测。过去史：1．预防接种及传染病史。2．药源性疾病和药物及其他过敏史。3．手术、外伤史。4．过去健康状况及疾病的系统回顾。呼吸系统：慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、低热、盗汗、与肺结核病人密切接触史等。循环系统：心悸、气急、咯血、紫绀、心前区痛、晕厥、水肿及高血压、动脉硬化、心脏疾病、风湿热病史等。消化系统：慢性腹胀、腹痛、嗳气、反酸、呕血、便血、黄疸和慢性腹泻、便秘史等。泌尿系统：尿频、尿急、尿痛、排尿不畅或淋沥，尿色(洗肉水样或酱油色)、清浊度、水肿，肾毒性药物应用史，铅、汞化学毒物接触或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性病史。造血系统：头晕、乏力，皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿、反复鼻衄、牙龈出血、骨骼痛、化学药品、工业毒物、放射性物质接触史等。内分泌系统及代谢：畏寒、怕热、多汗、食欲异常、烦渴、多饮、多尿、头痛，视力障碍、肌肉震颤、性格、体重、皮肤、毛发和第二性征改变史等。个人史：1．出生地及居留地，有无日本住血吸虫病疫水接触史，是否到过其他地方病或传染病流行地区及其接触情况。2．生活习惯及嗜好：有无嗜好（烟、酒、常用药品、麻醉毒品）及其用量和年限。3．职业和工作条件：有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。4．冶游史：有无不洁性交、有否患过下疳、淋病、梅毒史等。5．婚姻史：结婚年龄、配偶健康状况、性生活情况等。6．月经、生育史：行经期天数初潮年龄————末次月经时间（或闭经年龄）月经周期天数月经量、颜色，有无血块、痛经、白带等情况。生育情况按下列顺序写明：足月分娩数—早产数—流产或人流数—存活数。计划生育措施。家庭史：1．父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，有否患有与病人同样的疾病；如已死亡，应记录死亡原因及年龄。2．家族中有无结核、肝炎、性病等传染性疾病。3．家族性遗传性疾病，如糖尿病、血友病等，需问明两系Ⅲ级亲属，可绘出家系图示明（见附录）。体格检查体温：℃脉搏：次／分呼吸：次／分血压：/kPa一般状况：发育（正常、异常），营养（良好、中等、不良、肥胖、消瘦），神志（清晰、淡漠、模糊、昏睡、谵妄、昏迷），体位（自主、被动、强迫），面容与表情（安静、忧虑、烦燥、痛苦，急、慢性病容或特殊面容），检查能否合作。皮肤粘膜：颜色(正常、潮红、苍白、发绀、黄染、色素沉着)，温度、湿度、弹性；有无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕，毛发的生长及分布。淋巴结：全身或局部淋巴结有无肿大(部位、大小、数目、硬度、活动度或粘连情况，局部皮肤有无红肿、波动、压痛、瘘管、疤痕等)。头部及其器官：头颅大小、形状，有无肿块、压痛、瘢痕。头发(量、色泽、分布)。眼：眉毛(脱落、稀疏)，睫毛(倒睫)，眼睑(水肿、运动、下垂)，眼球(凸出、凹陷、运动、斜视，震颤)，结膜(充血、水肿、苍白、出血、滤泡)，巩膜(黄染)，角膜(云翳、白