1.刘佩文-2016年ADA糖尿病医学诊疗标准解读

刘佩文湖北省中西医结合医院StandardsofMedicalCareinDiabetes-20162016年ADA、AACE指南解读2016年国外指南更新情况PresentationtitleDate2016ADA糖尿病医学诊疗标准2016AACE糖尿病临床实践指南DiabetesCare.2016Jan;39Suppl1:S4-5.StandardsofMedicalCareinDiabetes—2016StrategiesforImprovingCareClassificationandDiagnosisofDiabetesFoundationsofCareandComprehensiveMedicalEvaluationPreventionorDelayofType2DiabetesGlycemicTargetsObesityManagementfortheTreatmentofType2DiabetesApproachestoGlycemicTreatmentCardiovascularDiseaseandRiskManagementMicrovascularComplicationsandFootCareOlderAdultsChildrenandAdolescentsManagementofDiabetesinPregnancyDiabetesCareintheHospitalDiabetesAdvocacy2016ADA糖尿病医学诊疗标准2016

ADA指南更新要点目录1、肥胖管理2、预防与筛查3、诊断4、关注心血管5、特殊人群肥胖管理预防与筛查诊断关注心血管特殊人群DiabetesCare.2016Jan;39Suppl1:S4-5.StandardsofMedicalCareinDiabetes—2016StrategiesforImprovingCareClassificationandDiagnosisofDiabetesFoundationsofCareandComprehensiveMedicalEvaluationPreventionorDelayofType2DiabetesGlycemicTargetsObesityManagementfortheTreatmentofType2DiabetesApproachestoGlycemicTreatmentCardiovascularDiseaseandRiskManagementMicrovascularComplicationsandFootCareOlderAdultsChildrenandAdolescentsManagementofDiabetesinPregnancyDiabetesCareintheHospitalDiabetesAdvocacyT2DM治疗中的肥胖管理NewSection新增肥胖管理章节肥胖管理预防与筛查诊断关注心血管特殊人群T2DM超重和肥胖治疗治疗BMI分类（kg/m2）23.0*或25.0-26.927.0-29.930.0-34.935.0-39.9≥40节食，运动，和生活方式干预+++++药物治疗++++减肥手术++*亚裔美国人切点推荐基于BMI水平的肥胖管理策略DateBMI≥27kg/m2,需加用药物治疗;BMI≥35kg/m2,需加用手术治疗DiabetesCare.2016Jan;39Suppl1:S4-5.肥胖管理预防与筛查诊断关注心血管特殊人群关注降糖药对体重的影响，并给出减肥药物使用原则肥胖管理预防与筛查诊断关注心血管特殊人群DiabetesCare.2016Jan;39Suppl1:S4-5.关注降糖药对体重的影响对超重、肥胖的T2DM患者，选择降糖药物时需考虑对体重的影响E尽可能减少共病治疗药物导致的体重增加E减肥药物使用原则BMI≥27kg/m2的T2DM患者可通过饮食、运动、生活方式咨询联合减肥药物进行有效肥胖管理，但需权衡药物的获益与潜在风险A如使用减肥药物3个月后体重减少<5%、或在任何时候出现安全性或耐受性问题，应停止使用该减肥药物，考虑换用其他的药物或治疗方法A预防与筛查PresentationtitleDateDiabetesCare.2016Jan;39Suppl1:S4-5.鼓励使用新技术如APP、短信等对生活方式进行干预以预防糖尿病的发生。建议45岁以上者都应进行糖尿病筛查，无论其是否肥胖。肥胖管理预防与筛查诊断关注心血管特殊人群诊断PresentationtitleDate明确FPG、OGTT的2hPG、HbA1c用于糖尿病诊断时，价值相当DiabetesCare.2016Jan;39Suppl

1:S4-5.FPG≥126mg/dL(7.0mmol/L)OGTT2-hPG≥200mg/dL(11.1mmol/L)A1C≥6.5%(48mmol/mol)肥胖管理预防与筛查诊断关注心血管特殊人群关注心血管PresentationtitleDate心血管疾病（CVD）高强度他汀治疗*中等强度他汀治疗*LDL-c降低≥50%阿托伐他汀40-80mg瑞舒伐他汀

20-40mgLDL-c降低30%-50%阿托伐他汀10-20mg瑞舒伐他汀5-10mg辛伐他汀20-40mg普伐他汀40-80mg洛伐他汀40mg氟伐他汀XL80mg匹伐他汀2-4mg*每日一次剂量肥胖管理预防与筛查诊断关注心血管特殊人群DiabetesCare.2016Jan;39Suppl1:S4-5.年龄风险因子他汀强化治疗推荐*<40岁无无ASCVD风险因子**中等强度或高强度ASCVD高强度40-75岁无中等强度ASCVD风险因子高强度ASCVD高强度ACS及不能耐受高剂量他汀治疗LDL-c>50mg/dL(1.3mmol/L)的患者中等强度他汀+依折麦布>75岁无中等强度ASCVD风险因子中等强度或高强度ASCVD高强度ACS及不能耐受高剂量他汀治疗LDL-c>50mg/dL(1.3mmol/L)的患者中等强度他汀+依折麦布*联合生活方式干预**ASCVD风险因子包括LDL-c>100mg/dL(2.6mmol/L)，高血压，吸烟，超重和肥胖，ASCVD病史动脉粥样硬化性AS抗凝：女性服用阿司匹林年龄由>60岁改为≥50岁建议年龄<50岁但合并多种风险因素的患者接受抗血小板治疗降脂：在中等强度他汀治疗基础上加用依折麦布能带来额外的心血管获益降糖目标：妊娠患者HbA1c控制目标从<6%改为6.0%-6.5%，同时根据低血糖风险进行相应调整筛查与治疗：儿童患者：根据美国心脏病协会与糖尿病协会共同推出的T1DM和心血管疾病专家共识，建议糖尿病患儿筛查空腹血脂水平的年龄从2岁改为10岁。妊娠期糖尿病患者：根据最新研究数据，不推荐妊娠期糖尿病患者使用格列苯脲，因其效果劣于胰岛素和二甲双胍。动态血糖监测（CGM）患者:随着糖尿病患者寿命的延长，成功进行CGM的患者65岁以后应该持续使用。特殊人群管理PresentationtitleDate肥胖管理预防与筛查诊断关注心血管特殊人群DiabetesCare.2016Jan;39Suppl1:S4-5.新增肥胖管理章节，推荐基于BMI水平进行肥胖管理。鼓励使用新技术如APP、短信等对生活方式进行干预以预防糖尿病的发生。建议45岁以上者都应进行糖尿病筛查，无论其是否肥胖。明确FPG、2hPG、HbA1c诊断价值相当。针对动脉粥样硬化性心血管疾病管理，更新了抗凝和降脂推荐建议。2016ADA指南更新小结PresentationtitleDate2016年国外指南更新情况PresentationtitleDate2016ADA糖尿病医学诊疗标准2016AACE糖尿病临床实践指南2016AACE/ACE指南PresentationtitleDate84ENDOCRINEPRACTICEVol22No.1January20162016AACE指南——2型糖尿病综合管理方案PresentationtitleDate生活方式干预：糖尿病并发症危险分层PresentationtitleDate生活方式干预PresentationtitleDate组间对比p＜0.05体重HbA1cNEnglJMed.2013Jul11;369(2):145-54.LOOKAHEAD研究强化生活方式可以显著改善呼吸睡眠暂停、缓解糖尿病及降低疾病活动饮食和运动是基础的减重手段，但大部分患者难以坚持以并发症为中心的超重/肥胖的管理PresentationtitleDate糖尿病前期的干预PresentationtitleDateIFG(100-125)|IGT(140-199)|代谢综合征(NCEP2001)糖尿病前期的干预目标体重减轻方式生活干预、药物、减肥手术体重减轻可降低胰岛素抵抗程度，延缓糖尿病进展，改善血脂血压；但并不能直接阻止胰岛β细胞功能下降。在符合适应征情况下，减肥手术可作为预防糖尿病进展的有效手段。目前FDA尚未批准任何药物仅用于干预糖尿病前期或预防2型糖尿病。糖尿病前期的药物干预：二甲双胍及阿卡波糖降低糖尿病发生风险、安全性较好伴心血管获益KnowlerWCetal.NEnglJMed.2002Feb7;346(6):393-403.ChiassonJLetal.Lancet.2002Jun15;359(9323):2072-7.二甲双胍（左图）阿卡波糖（右图）延缓糖尿病前期向糖尿病进展同时伴不良反应相比安慰剂组，吡格列酮组糖尿病发生的累积风险率明显较低DeFronzoRAetal.NEnglJMed.2011Mar24;364(12):1104-15.糖尿病前期的药物干预：噻唑烷二酮类*p=0.007vsplacebo.†p=0.008vsorlistat.‡p≤0.0001vsplaceboororlistat.延缓糖尿病的发生发展、恢复正常血糖，但其长期安全性数据有限ArneAstrup.etal.Lancet2009;374:1606–16右图：利那鲁肽能使糖尿病前期患者比例较基线值明显下降，且优于减肥药奥利司他糖尿病前期的药物干预：GLP-1受体激动剂血糖控制目标PresentationtitleDate血糖控制方案PresentationtitleDate胰岛素起始/强化治疗方案PresentationtitleDate胰岛素治疗最强有力的降糖药物，起始胰岛素需考虑多重因素新近研究发现医师指导或患者主导的胰岛素剂量调整方案等效应尽量避免低血糖事件的发生相比其他降糖药物，胰岛素的使用可使患者体重增加1-3kg基础胰岛素类似物24h血浆胰岛素浓度更平稳，低血糖事件更少，更推荐相比NPH基础或基础+餐时方案剂量调整更灵活，低血糖风险更小相比预混胰岛素普兰林肽可用于基础加餐时方案吡格列酮15mg或30mg可与胰岛素联用，但可能加重体重增加磺脲类联用胰岛素时体重增长和低血糖事件风险增加联合用药ASCVD危险因素治疗方案PresentationtitleDate血压血脂控制血压管理血脂管理伴高血压的2型糖尿病患者心血管事件风险增加控制目标<130/80mmHg，降压目标应个体化生活方式干预：减重、限制钠盐摄入、适量饮酒以及运动药物干预：ACEIs,ARBs,CCBs或噻嗪类利尿剂影响LDL-C的主要危险因素：吸烟，高血压（BP≥140/90mmHg或服用降压药物)，HDL-C<40mg/dL，冠心病家族史和年龄(男性≥45年，女性≥55岁)降脂目标并未限定下限许多患者仅生活方式干预但大部分患者需要药物干预达标降糖药物概况PresentationtitleDate降糖药物二甲双胍低血糖风险低，中度减重，大剂量降糖效果佳，降糖持久，心血管保护肾功能3B、4或5患者不适用，易引起维生素B12缺乏GLP-1受体激动剂降糖效果佳；减重、降压，低血糖风险低，减少空腹及餐后血糖波动；甲状腺髓样癌病史或家族史患者、MEN2患者禁用；胰腺炎病史、胃轻瘫患者慎用DPP-4抑制剂中度降糖效果；不增加体重；低血糖风险低；除利格列汀外，其余DPP-4抑制剂肾功能不全时需调整剂量；胰腺炎病史慎用SGLT-2抑制剂降糖、减重、降收缩压；恩格列净可降低全因及心血管死亡和心衰住院风险；生殖泌尿道感染；轻度升高LDL-C；eGFR<45后疗效受限，脱水降糖药物降糖药物噻唑烷二酮类减轻胰岛素抵抗；降糖持久、低血糖风险低；潜在的心血管获益体重增加、骨折、慢性水肿或心衰风险增加；大量数据反驳其潜在膀胱癌风险α-葡萄糖苷酶抑制剂中等降糖效果；低血糖风险低；心血管获益；胃肠道不良反应；CKD患者慎用磺脲类（SFUs