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家庭医生签约服务协议范文协议编号：[编号]姓名：_____________________________执业医师证书编号：_____________________________联系电话：_____________________________姓名：_____________________________身份证号码：_____________________________联系电话：_____________________________一、服务内容1.1医生将为患者提供家庭医生常规诊疗服务，包括但不限于健康检查、常见病治疗、慢性病管理等。1.2医生将定期赴患者家中进行健康评估和诊疗，确保患者健康状况得到及时监测和处理。1.3医生将为患者提供健康咨询和健康管理建议，帮助患者制定个性化的健康计划。二、服务时间和地点2.1医生服务时间为每周______天，具体服务时间安排如下：__________________________。2.2医生将在患者家中进行服务，具体服务地点为：__________________________。三、医疗费用和支付方式3.1医疗服务费用：本协议下的医疗服务费用由医生直接向患者收取，具体收费标准为__________________________。3.2支付方式：患者应在每次服务结束后向医生支付服务费用，支付方式为__________________________。四、责任和义务4.1医生应按照医疗行业标准和伦理规范履行职责，保证诊疗质量和安全。4.2患者应如实告知自身健康情况，配合医生进行健康评估和治疗。五、卫生保密5.1医生应严格保护患者的个人隐私和医疗信息，不得擅自泄露或利用。5.2患者授权医生在必要时向相关医疗机构或保险公司提供医疗资料以便治疗和报销。六、合同期限与解除条款6.1本协议自____年____月____日起生效，至____年____月____日止。6.2若任何一方违反本协议规定，经书面通知后在____天内未能改正，对方有权解除本协议。七、争议解决7.1双方如发生争议，应友好协商解决；协商不成的，提交____市（区）人民法院诉讼解决。八、其他条款8.1本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，具有同等法律效力。8.2本协议未尽事宜，双方可另行协商确定，并经双方签字或盖章确认后生效。医生（签字）：_____________________________日期：_____________________患者（签

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