中风护理查房课件

护理查房5护理教学查房五病区护理查房5教学流程护理查房简要病史相关护理要点护理查房5基本信息536

男性54岁住院号：

中医诊断（辩证）

中风（气滞血瘀）西医诊断

右侧基底节出血破入脑室简要病情护理查房5患者因“突发意识不清伴呕吐2小时”于2011年3月26日由急诊收住入院，入院时予以口咽通气管固定于口腔，浅昏迷，GCS7分，双侧瞳孔等大等圆直径约2.0mm，对光反应灵敏，左侧肢体肌力0级，右侧肢体肌力2级。患者于当日17:15在全麻下行“左额颞开颅血肿清除术”，术中失血400ml，术后即转入ICU。患者于3月28日转入我科，入科后予以降低颅内压，抗炎，营养支持治疗为主。患者既往有高血压、糖尿病病史数年。简要病情护理查房5T：37.8℃HR：82次/分R：19次/分BP：140/90mmHgspo2:98%

患者神志清，床头抬高30°，精神萎软，无头晕头痛，无恶心呕吐，双侧瞳孔等大等圆直径约2.0mm，对光反射均灵敏，带入颅内残腔引流管及皮下引流管各一根，均在位通畅，引流出暗红色液体约460ml，头部敷料干燥。双腔鼻导管吸氧2L/分吸入,口腔粘膜清洁无破损，双侧鼻腔清洁干燥，右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力5级。左侧肢体约束带约束中，肢末血运良好，带入右股静脉置管刻度20cm,保留导尿在位通畅，予以接精密集尿袋，尿色黄质清，尾骶部予以水垫保护，多功能监护在位护理体检护理查房53.26CT示：左基底节脑出血破入脑室3.28及3.31CT示：出血量明显减少辅助检查护理查房5首优问题1.有生命体征改变的可能：与病情有关。2.

有意识障碍的可能：与可能再次出血、脑水肿的有关中优问题1.有感染的危险：脑室引流、保留导尿、坠积性肺炎有关2.有水、电解质紊乱的危险：与使用脱水剂有关次优问题1.语言沟通障碍：与脑出血后遗症有关2.躯体移动障碍：与脑出血后遗症有关护理诊断护理查房5患者生命体征得到有效监护。生命体征平稳。患者意识状态得到有效监测，未发生意识障碍。患者住院期间未发生任何感染症状。患者住院期间出入量得到有效监护，未发生体液失衡。在护士的指导下，患者语言，肢体得到有效的功能锻炼，恢复部分能力护理目标护理查房51.密切观察生命体征、神志、瞳孔变化，如有异常及时汇报医生。2.密切观察头痛头晕情况，做好疼痛评分，观察患者有无恶心、呕吐的情况。3.做好基础护理，每日２次口腔护理，会阴护理。4.加强患者的营养支持，根据病人病情进食低糖流质、半流质、糖尿病饮食5妥善固定引流管，保持引流通畅，防止逆行感染。6.严格执行无菌操作，严格陪客、探视制度，减少感染源。护理措施护理查房57.指导协助顺时针按摩腹部，增加肠蠕动，促进排便。遵医嘱口服清宁丸。8.协助病人取舒适卧位，2小时翻身拍背，预防压疮。9.正确使用约束带，松紧适宜。10.严格记录出入量，保持出入量平衡。11.患者生命体征平稳即可进行语言和偏瘫肢体的功能训练，协助指导活动四肢，练习偏瘫肢体肌肉收缩运动。指导患者进行简单的发音训练。12.告知患者同种疾病的治愈情况，告知患者控制高血压的重要性。护理措施护理查房5脑出血病人围手术期的护理早期康复的护理失语病人的护理相关护理要点护理查房5定义：脑出血是指脑实质内出血。而高血压脑出血则是由高血压合并动脉硬化或其他原因所致，其特点是发病率高、病死率高、致残率高外科手术是治疗颅内出血的重要手段。手术的作用在于防止病情的进行性恶化，降低其中部分颅内出血病人早期病死率和改善早期临床治疗效果脑出血病人围手术期的护理护理查房5手术时机最好为出血后6—24小时内进行完善术前各项准备及检查，建立静脉通道，办理入院手续，通知手术室。病区接到人院通知书后，安排床位，安置重病房，铺麻醉床，备齐急救用物，随时准备接收患者。术前护理护理查房5

术后取平卧或患侧卧位，待患者意识清醒后，床头抬高15°～20°对昏迷患者要防止坠床。

监测生命体征。术后24h内严密观察病情变化术后护理护理查房5清醒嗜睡朦胧昏迷等大等圆直径：3-4mm对光反射：直接、间接5级正常肌力4级可抵抗重力和一定的阻力3级可抵抗重力，无法抵抗阻力2级无法抵抗重力可在水平面移动肢体1级仅有轻微收缩，不能产生动作0级完全瘫痪病情观察≤500ml意识、瞳孔肌力出入量术后护理

护理查房5格拉斯评分睁眼反应计分言语反应计分运动反应计分自动睁眼4回答正确5遵医嘱活动6呼唤睁眼3回答错误4刺痛定位5刺痛睁眼2答非所问3刺痛回缩4不能睁眼1只能发声2刺痛肢体曲屈3不能发声1刺痛肢体过伸2不能活动1护理查房5格拉斯评分13~15分为轻型﹙伤后意识障碍20分钟内﹚9~12分为中型﹙伤后意识障碍6～20小时﹚3～8分为重型﹙伤后昏迷或再发昏迷在6小时以上﹚护理查房5生命体征……体温的监测中枢性高热

高热迅速出现体温持续在40～41度四肢厥冷躯干温暖皮肤干燥不受退热药物的影响常伴意识障碍不规则热颅脑手术后体温正常又突然上升变化不规则持续时间不定伴头痛颈项强直等脑膜刺激征腰穿见脑脊液白细胞升高脑干损伤体温变化

高热、体温不升护理查房5生命体征……心率的监测中枢性病变

心率变化突然，无规律性，快者可达200/min,慢者30/min。治疗上主要针对颅内病灶及对症处理心血管源性病变

病人原有心脏疾病导致有效循环血量不足，心率变化缓慢，幅度小，处理上以纠正引起心变化的原因为主护理查房5生命体征……呼吸的监测呼吸过快

呼吸超过30/min，提示脑缺氧及颅内压增高，呼吸频率过快可引起呼吸性碱中毒呼吸过慢

呼吸频率小于10/min，常提示脑疝、呼吸衰竭。呼吸频率过慢可引起呼吸性酸中毒护理查房5生命体征……血压的监测血压过高

颅内压对于血压的影响

－－降颅内压为主脑血管痉挛对血压的影响

－－治疗脑血管痉挛为主血压过低有效循环血量不足脑干功能严重损害颅内病变累及脑干心血管运动中枢护理查房5术后护理当颅内压升高时：脉搏

呼吸血压

收缩压脉压差库欣反应

护理查房5引流装置保持密闭、无菌、通畅，准确记录引流量，避免牵拉滑脱、扭曲、受压，高出侧脑室平面10~15cm左右注意观察引流液的性状，颜色、量，病情稳定，引流液转清，每日引流量少于lOOml

，CT检查脑室内无积血，可提醒医师试行夹管，夹闭后患者生命体征平稳、瞳孔正常，无恶心呕吐，血压升高等现象出现，即可协助医生于第二日拔管。如遇导管堵塞，可协助医师于引流管注入尿激酶。脑室引流管的护理护理查房5并发症的观察及护理

掌握脑水肿程度及脑疝临床特征预防下肢静脉血栓形成

肺部感染的预防及护理应激性溃疡的预防及护理术后护理护理查房5

增加营养的摄入做好皮肤、口腔护理防止排便用力绝对卧床休息，减少搬动和过量活动进行肢体和言语康复锻炼

健康宣教术后护理护理查房5脑血管偏瘫患者的早期肢体康复护理和心理护理，能促进肢体功能最大程度的恢复。脑血管病患者生存质量的好坏也取决于瘫肢功能恢复的程度早期发现及时治疗及早期进行康复护理，特别是1个月内介入康复治疗，能有效地减少功能障碍的发生。早期康复护理

护理查房5

起坐运动步行运动桥式运动被动运动功能位日常生活活动训练

早期康复护理护理查房5早期康复护理护理查房5心理护理主动热情耐心倾听患者与陪人的叙述；用真诚的微笑和蔼的态度关注的眼神；以端庄的仪表，沉着的举止；适宜的抚摸动作。早期康复护理

护理查房5当脑血管疾病损伤了优势半球的语言中枢可引起语言功能异常；造成沟通、交流障碍，即失语。语言康复也是有黄金期的。时间拖得太久，未恢复语言能力，就很可能会变成永久性的损伤。应尽早给予语言训练

失语病人的护理护理查房5失语常见的形式有

4种：

A：运动性失语：患者心里明白，不能说话对别人的话能理解。B：感觉性失语：患者能表达，但出现逻辑错误，也不能理解别人的话。C：命名性失语：对某一件物品能说出用途，但说不出名字。D：完全性失语(又称混合性失语)：既有运动性失语又有感觉性失语。患者既听不懂别人的话，又不会说。失语病人的护理护理查房5与失语患者交流的方法与技巧1.有声语言2.体态语言的运用3.文字与书写4.实物与图片失语病人的护理护理查房51运动性失语：着重于发音、说话的训练

①反复张口、伸缩、卷动舌头练习②给患者示范口型，③唇部训练④每次提出3—5个简单问题，让患者回答“是”或“不是”

康复训练护理查房5

2感觉性失语的训练：

主要针对语言的理解能力为主

①通过简单的陈述后与实物结合②强化语言模仿能力。③对阅读能力尚存，理解力减退而发音正常的言语障碍患者鼓励每天大声朗读将内容以问题形式写出，让其口头回答。④听力训练

康复训练护理查房53命名性失语

训练中采用相应的提示物，强化对名称的记忆。

4完全性失语

同时采用以上两种相应措施，逐步转化为感觉性或运动性失语，再有针对性地进行训练康复训练护理查房5(1)建立优良的医疗环境。