家庭医生签约服务以提高居民慢性病管理质量

怎样开展家庭医生签约服务以提高慢病管理质量面临的问题和挑战医防脱离被动服务效果不佳矛盾突出意识不够公共卫生面临的问题和挑战群众看病难群众不理解群众不满意群众不支持群众看病贵社会层面势在必行分享内容一、目前慢病管理质量提升较慢的原因二、提高慢病管理质量的关键措施三、如何让家庭医生签约服务团队良好运行一、目前慢病管理质量提升较慢的原因人力资源不足管理人员人数不足，年龄偏大，队伍不稳定管理模式落后医防分离责任细化不够工作机制不健全质控流于形式内部考核较粗自我纠错走过场专业能力不强培训针对性不强，知识转化不够二、提高慢病管理质量的关键措施家庭医生团队服务整合资源医防融合健全工作机制注重培训实效三、如何让家庭医生签约服务团队良好运行（一）整合资源——构建家签服务团队了解当地的人口实际情况总人口数，经费人口数，实际在家人口数，行政区划了解镇（街道）、村（社区）单位的医疗卫生资源临床医生人数，各科医生人数，公卫人员数及工作分配，从事公卫村医人数和人员专业能力、工作态度及责任心评估等了解家签团队的构成团队构成是否合理，是否符合实际，是否能有效开展工作。团队划分的服务区域是否合理，团队的工作任务是否切合实际。

（二）医防融合——团队组建

团队长团队医生护士公共卫生医师乡村医生家庭医生/基层医疗卫生机构负责人/能力强的社区护士上级医生、全科医生（含中医类别）、执业助理医师取得护士执业证书并注册，1年以上临床工作经验从事公共卫生服务的公共卫生医师或执业助理医师，从事公共卫生服务人员参与公共卫生服务的一体化村医生（二）医防融合——团队组建

家签服务团队成员构成4+N4=1名上级医师+1名乡级临床医生+护士+公卫人员N=村医/站医+专干等团队人员职责分工团队长（公卫人员）团队管理组建团队制定计划收集意见组织协调督促落实质量控制统计汇总奖励分配团队人员职责分工诊断治疗01其他工作08转诊服务02上门服务07建立档案03预约服务0604诊间随访05健康管理团队医生团队人员职责分工健康教育协助诊疗维护档案护理服务上门服务其他工作团队护士团队人员职责分工监测分析档案管理随访预约健康管理信息录入质量控制其他工作公卫人员团队人员职责分工转诊服务健康教育健康管理动员群众信息录入上门服务其他工作乡村医生团队医生：疾病诊断和治疗，参与健康体检，质控和反馈健康体检报告，精准健康管理（依从性差，血压/血糖控制不满意者，病情较重的慢性病患者），诊间随访并预约下次随访，定期村级巡诊（每月1-2天），健康教育（治疗方面）。护士：参与健康体检、出具健康体检报告，协助诊间随访，协助村级巡诊（同医生），健康教育（护理方面）。公卫人员：建立和管理健康档案、建立健康体检和健康管理台账，清理上月未随访人员，整理每月应随访人群，电话预防服务，健康教育（健康生活方式），质量控制，信息录入、统计和报送。乡村医生：建立辖区常住人口健康体检和健康管理台账，动员组织群众参与健康体检，医生巡诊，健康教育活动等，按照公卫人员提供的名单完成面对面随访，体检和随访信息录入，反馈健康体检报告(一般人群）团队人员职责分工三、健全相关工作机制签约服务团队例会制度团队服务信息公示制度签约服务团队诊疗制度团队成员分工协作制度签约对象预约服务制度绩效考核奖惩激励制度签约团队投诉处理制度健全相关工作机制考核工作机制质控工作机制自我纠错工作机制团队考核工作机制定岗定责每个团队成员所在的岗位应承担什么职责细化要求每个成员的工作职责要细化，工作要求要具体，制定操作性强的考核细则，做得好得分，做得差要扣分。团队考核设立专人负责考核和质控，紧紧围绕指标完成的进度和质量进行考核。要体现团队精神，每个人的工作质量和村医的工作质量要影响团队打分。考核方式：健康档案+现场如何定岗定责定要求？以慢病患者管理为例。思路：慢病患者管理的核心内容是什么？是三大工作指标任务，因此定岗定责定要求和考核必须紧紧围绕这三大指标任务。哪三大指标任务呢？一是数量指标管理率，也即发现病人；二是质量指标规范管理率；三是效果指标控制率。慢病患者管理率—发现病人医疗发现临床医生负责落实门诊测血压制度，对服务区域内的新发病例进行诊断和报告、体检；村医负责将就诊的疑似病例上报，由乡镇/社区中心负责诊断；公卫人员负责查看乡村两级门诊测血压制度的落实，协助体检，信息录入。如果出现漏报三者均有责。体检发现临床医生负责体格检查，规范填写体检内容、健康评价，体检报告解释；护士协助医生体检和报告填写；村医协助体检、人员组织、体检报告发送和解释；负责对体检中发现的疑似高血压患者进行跟踪测血压，在规定时间内如数上报卫生院诊断。公卫人员协助体检，负责发送需跟踪测血压人员名单，按时如数收集监测卡送团队医生诊断，负责体检数据质控。慢病患者规范管理率和控制率随访干预公卫人员负责提供当月需随访病人名单给团队乡/村医生，按时如数收集随访表，质控后录入或指导村医录入系统；乡/村医生负责按时随防患者，评价患者的病情和干预效果，调整干预措施，进行健康教育，如实规范填写随访表，在规定时间内如数上交随防表，接受质控；护士协助医生完成随访。现场测血压测血糖团队医生和公卫人员每月负责对服务区域内的村医作现场指导，随机抽取服务对象现场测量血压和血糖控制情况，发现高危的要及时纳入精准管理，要找原因想办法控制满意。质控工作机制—慢病规范管理的质控质控工作良好开展的必要条件专人负责认真严格质控员熟练掌握质控的内容、流程、方法质控结果良好利用—纠正错误、杜绝虚假、考核依据慢病患者达到规范管理的服务标准每年一次体检，体检表填写真实，评价准确。每年至少4次面对面的随访，控制不满意要增加次数每次随访操作规范、真实。达到转诊要求有记录随访质控流程—当场面对面质控核实应随访人数检查所有随访表的填写是否规范，不符合要求的要改正。抽查部份随访表电话核实真实性，发现一份不真实，停止质控，全部退回重新随防，规定完成时间。全部通过后再录入系统质控结果反馈一、随访质控总体情况：本月应随访人数，实际随防人数，随访率，合格随访率。各团队质控情况详见下表。二、应体检慢病患者数，已、未体检人数，各团队情况。团队名应随访数实随访数（率%）合格随访数（率%）是否有不真实随访今年所管患者按时完成随访率高血压糖尿病三、应转诊人数，未转诊人数，各团队情况。四、每月现场抽查患者血压血糖控制情况五、处置情况团队名称（村）不真实延时不准确随访率低控制率不达标全部退回限时重访，扣分，罚款扣分扣分，限期重访扣分，限期及时补访扣分自我纠错机制—整改

规范撰写整改报告1、问题梳理和原因剖析2、解决措施3、谁牵头负责，何时完成4、整改效果5、附件注重培训实效培训要有针对性针对乡/村医生的基本理论和基本技能的薄弱点进行培训要有需求清单多层培训团队内要经常开展理论和技能培训，特别要利用好县级团队指导医生的资源。区县疾控中心要注意收集基层的培训需求开展针对性培训。注重知识