小儿胸闷的临床诊断思路

胸闷（chest distress）是一种非特异性的临床症状，主观感受往往表现为胸部憋闷感，主诉憋气、透不过气来、似乎有重物压在胸口、前胸紧缩感等，描述十分多样化，有时患者欲通过深呼吸来缓解，还可表现长叹气。

胸闷病因：器质性因素功能性因素其他因素呼吸系统疾病心血管系统疾病消化系统疾病全身因素直立不耐受精神心理因素医源性因素其他各类因素小儿胸闷与成人不同点：1、

多数情况下并非由心血管疾病引起;2

、

年龄

越小越应注意器质性疾病的可能。一、病史二、体检三、辅助检查四、器质性疾病诊断或排除五

、功能性疾病诊断或排除六

、治疗及随访注意有无先心病史（询问喂养、青紫、活动耐力等），有无心脏手术史。有否心律失常病史。注意有无发热或感染史、有无川崎病史。胸闷发生时有无时间先后关联，以及胸闷的诱因（此类患儿往往为剧烈活动后）。胸闷时有否伴咳嗽、呼吸困难、喘息、喉鸣、气短等情况，既往哮喘发作史、过敏史及哮喘家族史等。胸闷时有否胸痛、胸骨后烧灼感、反酸，有否慢性咳嗽。症状与进食及体位有否关系，有否消化性溃疡的病史。（1）查体时应仔细辨明心律及心率情况、注意心脏杂音及心界的大小。（2）注意有否呼吸增快，在胸闷发作或间歇期在肺部听诊能否闻及哮鸣音或呼吸音低等情况。（3）注意全身的一些其他情况，如有否甲状腺肿大、有否唇周或四肢末端紫绀、有否腹部压痛等，注意精神状态及言语对答情况

。根据病史及体检等情况选择辅助检查：（1）心电图、24小时心电图、心脏彩超+左心功能（必要时加做冠状动脉）、胸部B超、腹部B超、胸片（

必要时做胸部CT

）、肺功能检查、胃肠钡餐造影（必要时胃镜检查）、

24小时食道pH值及压力检测、川崎病患儿必要时应行冠脉造影等。

（2）血常规、血生化、血肌酸激酶同工酶及肌钙蛋白、血抗O、血甲状腺功能等。呼吸系统疾病心血管系统疾病消化系统疾病全身因素

心血管系统疾病

在胸闷患儿的病因中仅占很少一部分。一些关于儿童胸闷及其相关症状（胸痛、长叹气）病因的统计发现仅有1%一15%（报道不一）的此类患儿有心血管系统的异常。心脏结构的异常：先天性心脏病后天性心脏病心肌的病变：心肌病 心肌炎心律失常：阵发性室上性心动过速等

1、心脏结构的异常（1）先天性心脏病：尤其是可引起缺氧的右向左分流的先心病以及引起冠脉供血不足的先心病，如法洛四联症、主动脉瓣狭窄、冠状动脉起源异常等。

1、心脏结构的异常（2）后天因素（风湿热、感染性心内膜炎、心脏手术）：所致的心脏及血管病变（尤其累及瓣膜、冠状动脉），引起冠状动脉（体循环）供血不足或后述心律失常时，亦可以胸闷为主诉。1、心脏结构的异常（3）特别指出有川崎病病史，尤其有冠脉扩张及冠状动脉瘤形成史的患儿，出现胸闷的表现时要注意继发冠状动脉狭窄的可能，目前认为巨大冠状动脉瘤的持

续存在（尤其内径>

9mm)者几乎100%继发冠状动脉狭窄，因此这类患儿应及早诊治，防止心肌梗死的出现。3、心律失常（4）小儿以阵发性室上性心动过速最常见，症状突发突止，但很少危及生命。（5）室性心动过速（包括长QT综合征引起尖端扭转室速）也可仅表现为发作性胸闷，但频繁发作往往提示病情严重，有猝死的危险。2、

心肌病变（1）心

肌病患儿晚期心脏射血分数下降，心肌本身亦供血不足，有效循环量减少，患儿也可出现胸闷、乏力等非特异症状。此类患儿起病隐匿，年龄小者注意代谢性心肌

病，年龄大者注意原发性心肌病及炎性心肌病可能。2、

心肌病变（2）心肌炎是各年龄段均需注意的病因，也是最容易被考虑的病因，因为胸闷可以是其惟一临床症状，但诊断时一定

要慎重，依诊断标准严格把握，切忌仅凭胸闷及轻微的心电图或心肌酶改变诊断心肌炎。2、

心肌病变（3）动脉粥样硬化引起的冠心病在儿童也可见到，对于肥胖、有高脂血症及心血管疾病家族史的患儿应注意排除。3、心律失常（1）心动过速及心动过缓均可引起胸闷的感觉。（2）诱因可不明显，常伴心悸、大汗、面色改变等，甚至出现晕厥。（3）出现胸闷往往提示该心律失常已引起血流动力学的改变。3、心律失常（4）小儿以阵发性室上性心动过速最常见，症状突发突止，但很少危及生命。（5）室性心动过速（包括长QT综合征引起尖端扭转室速）也可仅表现为发作性胸闷，但频繁发作往往提示病情严重，有猝死的危险。胸闷伴咳嗽、呼吸困难往往提示此类病因。（1）支气管哮喘是需要首先排除的，除胸闷外，咳嗽、喘息、喉鸣、气短也是哮喘常见的症状，常见的诱因为感染、运动及接触

特殊过敏原等，既往发作史、过敏史及哮喘家族史对诊断将有提示意义。查体可见呼吸增快，在胸闷发作或间歇期都可能在肺部听诊闻及哮鸣音。气管、支气

管先天发育异常。儿童上气道梗阻。各种原因引起的胸腔积液，气胸、异物吸入等也可引起胸闷。对于伴有呼吸道症状及体征的患儿可行胸片(必要时做胸部CT)检查。（1）以胃食管反流最为常见，可表现为胸闷、胸痛、胸骨后烧灼感、反酸，有的还可表现为慢性咳嗽。症状与进食及体位有一定关系，可伴有消化性溃疡的病史。24小时食道pH值及压力检测是主要的诊断方法。（2）除此之外，如胃、十二指肠溃疡、胃窦炎、胆囊炎等也可以胸闷为非特异症状。纵隔肿瘤、肿大淋巴结、甲状腺及血管环压迫气管，肥胖通气不良综合征等也可致胸闷，逐渐加重。对年龄较小的患儿尤应注意。

1.直立不耐受2.精神心理因素导致胸闷3.其他（1）

属于功能性疾病。是指在直立后出现一系列不适，包括头晕、黑曚、视物模糊、胸闷、心悸、面色苍白、震颤，甚至晕厥，而平躺后症状缓解的临床表现。（2）主要类型有血管迷走性晕厥、体位性心动过速综合征、直立性低血压及自主神经功能障碍等等。（3）这类患儿没有器质性疾病的基础，多见于11岁左右及进入青春期的孩子，女孩多于男孩。（4）诱因可为持久站立、体位变化、环境闷热，也可为感染后，平卧及休息可缓解，反复发作，有些孩子有晕车史，10%左右的孩子有家族史。（5）对于主诉胸闷的孩子，在除外器质性疾病之后，有上述特征的孩子应行直立试验或直立倾斜试验(

bead-up

tilt

test，HUT)加以确诊。（1）

这一原因在年龄稍大（尤其学龄期后）的孩子并不少见，虽然对胸闷并无确切统计资料，但关于胸部不适（主要指胸痛）的研究显示，有至少27%的患儿是由精神心理因素引起的；而抑郁症的患儿中有13%

-

22%主诉胸痛等躯体症状。（2）这些患儿多有一定的生活事件为诱因，女孩多见，对自己较为关注，可表现精神恍惚、情绪不稳、寡言少语等，（3）胸闷发作没有固定诱因，查体及各项辅助检查均不能发现病因。对这类孩子应建议其于心理咨询门诊就诊。

在空气不流通、环境相对密闭的空间中时间过长可产生胸闷；过度通气后（如剧烈哭闹后）引起的碱中毒可致冠状