软式内镜清洗消毒技术规范-长治市人民医院案例

软式内镜清洗消毒技术规范医院感染控制：WS507-2016标准长治市人民医院案例目录执行标准背景0102执行标准计划03执行标准过程执行标准成效04执行标准总结05执行标准背景01PARTONE执行标准背景——机构简介

长治市人民医院始建于1946年，其前身是清咸丰年间由英、美、德等国传教士创立的教会医院——宏恩医院，是长治市最早使用西医诊治疾病的地方，妇产科是她的传统和优势学科，这里曾走出过全国第一枚白求恩奖章获得者、人民的好医生赵雪芳，被人们亲切的称为“雪芳医院”。长治市人民医院以“弘扬雪芳精神，加快科教创新，打造名牌医院”为办院目标，实施了“花园式医院、宾馆化服务、高科技医疗”的发展战略，加强医院管理，强化医院内涵建设和医德医风建设，医院整体服务功能位居全市同行前列，属于山西医科大学教学医院。2006年通过三级甲等医院评审。医院先后荣获了全国文明单位、全国首批医疗优质高效百姓放心医院、山西省先进集体、山西省文明和谐单位标兵等荣誉称号。

执行标准背景——执行标准的基础条件

我院腔镜室位于门诊三楼，为一相对独立工作区间，包括外部的候诊区、内部的工作区。内部的工作区：检查手术间五间（每间配备相应的诊疗设施、手卫生设施等）；办公室二间；谈话室一间；独立设置、通风良好的消毒灭菌间、独立清洗间各一间；分别配备有先进的灭菌机三台及清洗工作站一个；还有敷料库一间；更衣室一间。手术室灭菌内镜诊疗室均达到手术室的环境要求水平。现有工作人员5名，均经过相关培训，负责所有内镜的清洗和消毒工作。自2013年正式运行以来，已高效、安全为各临床科室服务近20000人次。

执行标准计划02PARTTWO执行标准计划——执行标准的目标、策略目标：进一步提高软式内镜的消毒合格率，减少、杜绝经内镜的医源性感染。策略：一、建立健全岗位职责、清洗消毒技术规程、管理制度和各种突发事件的应急预案。二、严格执行操作流程，好强个人防护。三、配备相应数量的工作人员并做好相关培训工作，使其正确掌握清洗、消毒、灭菌的知识和技能；做好继续教育，不断更新知识结构。四、配备与诊疗相适应的软镜清洗消毒设备，做好内镜的清洗消毒保养。执行标准过程03PARTTHREE6.1基本原则6.1.1所有软式内镜每次使用后均应进行彻底清洗和高水平消毒或灭菌6.1.2软式内镜及重复使用的附件、诊疗用品应遵循以下原则进行分类处理：

a）进入人体无菌组织、器官，或接触破损皮肤、破损黏膜的软式内镜及附件应进行灭菌

b）与完整黏膜相接触，而不进入人体无菌组织、器官，也不接触破损皮肤、破损黏膜的软式内镜及附属物品、器具，应进行高水平消毒

c）与完整皮肤接触而不与黏膜接触的用品宜低水平消毒或清洁清洗消毒操作规程执行标准过程——执行流程、内容等清洗消毒流程注意事项a）内镜使用后应按以下要求测漏b）内镜消毒或灭菌前应进行彻底清洗c）清洗剂和消毒剂的作用时间应遵循产品说明书d）消毒后的内镜应采用纯化水或无菌水进行终末漂洗e）内镜储存于清洁、干燥的环境中f）每日诊疗工作开始前，应对当日使用的消毒类内镜进行再次消毒、终末漂洗、干燥后，方可用于患者诊疗清洗消毒操作规程预处理流程注意事项：内镜从患者体内取出后，在与光源和视频处理器拆离之前，应立即用含有清洗液的湿巾或湿纱布擦去外表面污物，擦拭用品应一次性使用测漏需要有文字记录每清洗1条内镜后，需更换一次清洗液，遵循一用一换原则连接全管道灌流器，将各管道内充满消毒液，消毒方式和浸泡时间遵循产品说明书1.无菌巾应每4h更换1次，浸湿后立即更换2.用75%-95%乙醇或异丙醇灌注所有管道3.使用压力气枪，用洁净压缩空气向所有管道充气至少30s，至完全干燥4.用无菌擦拭布、压力气枪干燥内镜外表面、按钮和阀门预处理流程测漏清洗液消毒液干燥手工清洗流程的调整

本规范将《内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版）》中规定的水洗和酶洗两个步骤合为一个步骤，在一个清洗槽内完成，以利于达到更好的清洗效果，并提高工作效率。无论是手工消毒或是使用清洗消毒机进行消毒，彻底的手工清洗是消毒成功的关键和基础！a)内镜从患者体内取出后，在与光源和视频处理器拆离之前，立即用含有清洗液的湿纱布擦去外表面污物，擦拭用品应一次性使用b)反复送气与送水至少10sc)将内镜的先端置入装有清洗液的容器中，启动吸引功能，抽吸清洗液直至其流入吸引管d)盖好内镜防水盖e)放入运送容器，送至清洗消毒室预处理6.2.5消毒（灭菌）流程如下：a)将内镜连同全管道灌流器，以及按钮、阀门移入消毒槽，并全部浸没于消毒液中b)使用动力泵或注射器，将各管道内充满消毒液，消毒方式和时间应遵循产品说明书c)更换手套，向各管道至少充气30s,去除管道内的消毒液d)使用灭菌设备对软式内镜灭菌时，应遵循设备使用说明书消毒、灭菌终末漂洗6.2.6终末漂洗流程如下：

a）

将内镜连同全管道灌流器，以及按钮、阀门移入终末漂洗槽

b）

使用动力泵或压力水枪，用纯化水或无菌水冲洗内镜各管道至少2min，直至无消毒剂残留

c）

用纯化水或无菌水冲洗内镜外表面、按钮和阀门

d）

采用浸泡灭菌的内镜应在专用终末漂洗槽内使用无菌水进行终末漂洗

e）

取下全管道灌流器干燥6.2.7干燥流程如下：

a）

将内镜、按钮和阀门置于铺设无菌巾的专用干燥台

b）

用75%〜95%乙醇或异丙醇灌注所有管道

c）

使用压力气枪，用洁净压缩空气向所有管道充气至少30s,至其完全干燥

d）

用无菌擦拭布、压力气枪干燥内镜外表面、按钮和阀门

e）

安装按钮和阀门1.内镜干燥后储存于内镜与附件储存柜内，镜体应悬挂，弯角固定扭置于自由位，取下的按钮和阀门单独储存2.储镜柜每周清洁消毒1次，遇污染时随时清洁消毒3.灭菌后的内镜、附件及相关物品应遵循无菌物品储存要求进行储存内镜储存

质量控制与监测7.2使用中的消毒剂或灭菌剂监测7.2.1浓度监测7.2.1.1应遵循产品使用说明书进行浓度监测7.2.1.2产品说明书未写明浓度监测频率的，一次性使用的消毒剂或灭菌剂应每批次进行浓度监测；重复使用的消毒剂或灭菌剂配制后应测定一次浓度，每次使用前进行监测；消毒内镜数量达到规定数量的一半后，应在每条内镜消毒前进行测定7.2.1.3酸性氧化电位水应在每次使用前，应在使用现场酸性氧化电位水出水口处，分别测定pH和有效氯浓度附录A

内镜诊疗中心（室）不同区域人员防护着装要求附录B部分消毒液（剂）使用方法执行标准成效04PARTFOUR执行标准成效——执行标准的目标完成情况我科运行4年来，接诊患者近20000人次，因严格执行清洗消毒规范，在医院感染管理科每月不定期抽查中，我科内镜的消毒灭菌合格率达100%，工作人员手卫生、室内环境卫生监测、消毒机监测均合格，执行标准的目标基本实现。由于新标准的实施，预计软式内镜的损毁率将进一步下降。我们愿意将这些工作经验与大家分享，为降低经内镜的医院感染做出最大的努力。执行标准成效——执行标准前后的变化

时间内镜消毒抽检合格率不良事件发生率2017年上半年100%0.46%2017年下半年100%0.13%执行标准总结05PARTFIVE执行标准总结

执行标准过程中的困难与对策问题：1、部分工作人员细节方面注意不够，如：忘记登记测漏、无菌巾未能4小时更换、自我防护意识差，易对身体造成伤害等；

2、软式内镜零件易损坏。对策：1、制定更加全面的制度，严格执行操作规范、流程；2、加强对工作人员的培训，注意实施防护，减少不必要