医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案

医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案

医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案

医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然回产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院医疗持续健康快速发展，特制定全面质量管理和持续改进实施方案，以便正确有效地实施标准化医疗质量管理。

一、指导思想

1、实行全面质量管理和全程质量控制，建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。

2、以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。

3、强化各种核心制度落实，如三级医师查房制度、会诊制度、抢救制度和疑难病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中来。

4、质量控制部门有计划、有针对性地进行督导，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的监管措施。

二、实施依据

1、卫生部《二级综合医院评审标准及实施细则（2012年版）》

2、相关卫生法律法规

3、上级卫生行政管理文件要求

三、管理体系

全程医疗质量控制体系的组成，可分为医院医疗质量与安全管理委员会、科室质量与安全管理小组和各级医务人员自我管理的三级管理体系模式。

（一）医院医疗质量与安全管理委员会

医院医疗质量与安全管理委员会由院领导和相关职能部门主任及科主任组成，院长任主任，业务副院长任副主任，院长是医疗质量与安全管理工作的第一责任人，科主任是科室质量与安全管理的第一责任人。医务科、护理部、门诊部、质控办、院感办、药剂科、公共卫生科、健康教育科等为医院质量管理职能部门，其职责如下：

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1、医疗质量与安全管理委员会:

（1）教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识，保障医疗安全，严防差错事故。

（2）审校医院2

（三）医务人员自我管理

在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质量控制过程中，特别要强调首诊负责制、三级医师查房制度、会诊制度和疑难病例讨论等核心制度，确保医疗质量控制的正确实施。对各级医务人员的要求如下：

1、门诊医师

（1）严格执行首诊医师负责制。

（2）询问病史要详细、物理检查要认真，要有初步诊断。

（3）门诊病历书写完整、规范、准确。

（4）合理检查，申请单书写规范。

（5）具体用药在病历中记载。

（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。

（7）处方书写合格。

（8）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a.请上级医师诊查；b.建议专科就诊；c.收住院。

（9）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a.收住院；b.患者拒绝住院需在门诊病历上履行签字手续。

（10）按专业收治患者。

（11）按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。

2、病房住院医师

（1）患者入院30分钟内进行检查并作出初步处理。

（2）急、危、重患者应即刻处理并向上级医师报告。

（3）按规定时间完成病历书写（普通患者24小时、危重患者6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊手术患者术前完成相关记录）。

（4）病历书写完整、规范，不缺项。

（5）24小时内完成血、尿、大便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、血电解、胸片和其它所需的专科检查。

（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。

（7）对所管患者，每天至少上、下午各巡诊一次。

（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小结、转出和转入、特殊3

治疗、患者家属谈话和签字、出院小结和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。

（9）对所管患者的病情变化应及时向上级医师汇报。

（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规范，严格无菌操作，防止医院感染发生。若有医院感染病例，及时填表报告。

（11）患者出院时须经上级医师批准，需写明出院医嘱并交代注意事项。

3、病房主治医师

（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。

（2）新入院的普通患者要在24小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：①诊断及诊断依据；②必要的鉴别诊断；③治疗原则；④诊治中的注意事项。

（3）新入院的急、危、重患者随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。

（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。

（5）入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。

（6）待诊患者在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊或远程专家会诊。

（7）按科室规定正确分级使用抗菌药物和专科用药。

（8）手术前亲自检查患者，做好术前准备，包括术前手术部位标识，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。

（9）术后严密观察患者病情变化，做好术后工作。

（10）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。

4、病房主任（副主任）医师

（1）组织或参与制定本科质量与安全管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。

（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。

（3）对新入院的普通患者要求72小时内进行首次查房；危重患者至少每日查房1次；患者病情变化应随时查房；每周组织全科查房1—2次。

（4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通患者应有：①诊断及其诊断依据；②鉴别诊断；③治疗原则；④有关方面的新进展。未确诊患者应有：①鉴别诊断；②明确的诊断思路和方法；③拟定相应的治疗措施。危重患者应有：①当前的主要问题；②解决主要问题的方法。

（5）疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务科申请院外会诊。

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（6）指导和监督下级医师正确分级使用抗菌药物和专科用药。

（7）组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。

（8）审批未愈患者出院，并指导患者出院后的继续治疗。

（9）审签主治医师审查的转科、出院病历。

四、医疗质量管理内容

（一）基础医疗质量管理

基础医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量管理中最基本的一环。

1、制度建设：建立健全（1）工作制度、岗位职责；（2）诊疗规范、操作技术常规；（3）医疗流程；（4）医疗质量考核标准。

2、人力资源管理：按照二级甲等综合医院的要求和科室设置安排人员，做到合理、优质、高效，充分调动人员的积极性。

3、服务临床一线：医务科、护理部、门诊部、感染办、质控办、药剂科、总务科、设备科等科室要经常深入一线，服务到临床，坚持下送下收。

4、改善服务流程，为患者提供快捷、高效、安全的服务。未检查完或门诊患者未看完，抢救患者未脱离危险不下班。设立院长信箱、意见箱、意见薄。为急诊患者提供24小时检查和诊疗服务，24小时免费供应热水。为患者导医，诊疗费用公开，提供查询，保持清洁安静的舒适环境等。

（二）环节质量管理：

医疗质量是医务人员应用医疗技术为患者提供诊断和治疗过程中体现出来的，医疗服务的提供过程与实现同时进行，因此环节质量直接影响到整个医疗质量，且医疗服务对象是人，服务过程中出现“不合格”可能产生严重后果，且难以纠正，可见，环节质量管理十分重要。

1、职工自觉履行好岗位职责，全院各岗位人员都有自己的岗位职责，必须严格自觉履行好，否则视为岗位不作为或不能胜任岗位工作。每个岗位人员履行好职责是环节质量管理的重要一环，自觉履职，自觉接受院、科两级督导检查，同时院科要定期开展履职教育。

2、抓好科室质量管理：科室质量管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现5

及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量管理负责人，要狠抓落实。

3、抓好重点环节和薄弱环节。

（1）抓好查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科收治等制度的贯彻落实。

（2）抓好查对工作。

（3）做好危重患者、围手术期患者和特殊患者的管理。

（4）抓好临床输血管理，确保用血安全。

（5）抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。

（6）抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报告书写，抽查在岗情况（特别是节假日夜班，实行院总值班签字制度）。

（7）做好病历书写和管理，及时客观准确书写，上级医师及时修改签名，按时归档，妥善保存，归档病历不得改动。

（8）做好沟通工作：一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录，另一方面做好院内上下、科室之间、同事之间工作的沟通，工作上能互相协作，确保工作正常运转。

（9）实施零缺陷管理，不良事件上报制度，严防差错事故的发生。

（10）持证上岗，严格执业准入。

（11）抓好高危科室、重点科室质量与安全管理，提高诊疗水平。

（12）在医疗进程中，下一个工作环节有责任监督上一个工作环节，如发生处方差错、申请单差错、划价发药差错，只能由医务人员核对后纠正，严禁由患者跑路。

（13）患者出院结帐时，帐目核对由科室内部核对，禁止患者参与核对，杜绝患者往返跑路。

(三)终末医疗质量管理：

1、临床路径与单病种管理：

（1）确定临床路径与单病种：能反映医院、科室医疗工作重心，选常见多发病疾病作为路径与单病种病历。

（2）规范诊疗方案。

（3）制定治愈好转率、死亡率、平均医疗费用。

（4）分析与评价：是否为纳入标准，是否符合诊疗规范，治愈好转率、平均医疗费用是否达到目标，找出问题，进行分析、评价，每季度1次，并督促整改。

2、质量指标管理:医疗质量总指标年初分解下达各科室，年终总结时，医院质量指标院科分别统计，实行月报、季报、半年报、年报，主要是月报进行管理，定期分析评价，特别6

是指标中“三日确诊率”、“入出院诊断符合率”、“术前术后诊断符合率”、“危重患者抢救成功率”、“治愈好转率”、“无菌手术切口感染率”、“医院感染发生率”、“传染病报告率”等重点考核内容。

五、住院患者十大安全管理目标

目标一：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。

1、进一步落实各项诊疗活动的查对制度，在抽血、给药、或输血时，至少同时使用两种患者识别方法，不得仅以房号作为识别依据。开展请患者说出自己名字，后再次核对确认患者姓名的方法。

2、在实施任何介入或有创高危诊疗活动前，责任者都要主动与患者或家属沟通，作为最后确认的手段，以保证正确的患者，实施正确的操作。

3、完善关键流程识别措施，即在关键的流程中，均有患者识别准确的具体措施，交接程序与记录文件。

4、建立使用“腕带”作为识别标识制度，在诊疗活动中使用“腕带“，作为各项诊疗操作前辩识患者的一种手段。

目标二：严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确、执行医嘱。

1、正确执行医嘱，一般不使用口头或电话通知的医嘱。

2、只有在对危重症患者紧急抢救的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱、护士应向医生重述，在执行时实施双重检查。

3、接获口头或电话通知的患者“危急值”或其他重要的检验结果时，接获者必须规范，完整地记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认无误后方可提供医师使用。

目标三：严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式错误。

1、建立与实施手术前确认制度与程序，有交接核查表，以确认手术必须的文件资料与物品（如病历、影像资料、术中特殊用药等）均以备妥。

2、建立术前由手术医师在手术部位作标识的制度与规范，并主动邀请患者参与认定，避免错误的部位、错误的患者、实施错误的手术。

目标四：严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。

1、制定并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，培植有效、便捷的手卫生设备和设施。为执行手部卫生提供必要的保障。

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2、制定并落实医护人员手术操作过程中使用无菌医疗器械规范，手术后的废弃物应当遵循医院感染控制的基本要求。

目标五：提高用药安全。

1、建立病房药柜内的药品存放、使用、限额、定期检查的规范制度；存放毒、剧、麻醉药有管理和登记制度，符合法规要求。

2、病房存放高危药品有规范，不得与其他药物混合存放，高浓度电解质制剂（包括氯化钾、磷化钾及超过0.9%的氯化钾等）肌肉松弛剂与细胞毒等高危药品必须单独存放，有醒目标志。

3、病区药柜的注射药、内服药与外用药严格分开放置，有菌无菌物品严格分类存放，输液处置用品备用物品、皮肤消毒剂与空气消毒剂、物品消毒剂严格分类分室存放管理。

4、所有处方或用药医嘱在转抄和执行时，都有严格的二人核对、签名程序，认真遵循。

5、在下达与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。

6、病房建立重点药物用药后的观察制度与程序，医师、护师须知晓这些观察制度和程序，并能执行。对于新药特殊药品要建立用药前的学习制度。

7、药师应为门诊患者提供合理用药的方法及用药不良反应的服务指导。

8、进一步完善输液安全管理制度，严把药物配伍禁忌关，控制静脉输液流速，执行对输液患者最高滴数限定告知程序，预防输液反应。

目标六：建立临床实验室“危急值”报告制度。

1、“危急值”项目涉及的科室至少应包括有：检验科、放射科、超声室、ECG室、CT室、MRI室、病理科等。

2、“危急值”报告重点对象是急诊科、心内科、神经内科、神经外科、重症监护病房等部门的急、危重症患者。

3、对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，如应有标本采集、储存、运送、交接、处理的规定。

目标七：防范与减少患者跌倒事件发生。

1、对体检、手术和接受各种检查与治疗患者，特别是儿童、老年、孕妇、行动不便和残疾患者，用语言提醒、搀扶、请人帮助或警示标识等办法防止患者跌倒事件的发生。

2、认真实施跌倒防范制度并建立跌倒报告与伤情认定制度。

3、做好基础护理，要配好用好护理人力资源，开放床位与病房，床护士比为1：0．4。如果人力配备不足，管理者应及时进行人力危机值报告制度。

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目标八：防范与减少患者压疮发生。

1、认真实施有效的压疮防范制度与措施。

2、落实压疮诊疗与护理规范实施措施。

目标九：主动报告医疗安全（不良）事件。

医疗不良事件报告对于发现危险因素、防范医患纠纷、保障医疗安全，促进医学发展和保护患者权益都是有益的。可有效避免医疗缺陷，增加医疗水平和服务的透明度。

1、医院要倡导主动报告不良事件。有鼓励医务人员报告的机制。

2、积极参加卫生部医政司的自愿、非处罚性的不良事件报告系统，为行业的医疗安全提供信息。

3、形成良好的医疗安全文化氛围，提（供）倡非处罚性、不针对个人的环境、有鼓励员工积极报告威胁患者安全的不良事件的措施。

4、医院能够将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系上，从运行机制上、从规章制度上进行有针对性的持续改进，医院每年至少有两件系统改进方案。

目标十：鼓励患者参与医疗安全。

1、主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术、介入或有创操作前告知其目的和风险，并请患者参与手术部位的确认。

2、药物治疗时，告知患者用药目的与可能的不良反应，邀请患者参与用药时的查对。

3、告知患者提供真实病情和真实信息的重要性。

4、护士在进行护理和心理服务时，应告知配合治疗的重要性。

六、医疗质量控制目标

（一）临床医疗

1.病床使用率≥90％

2.病床周转次数≥35次/年

3.平均住院日≤10天

4.住院费药占比≤45%

5.入院患者三日确诊率≥90%

6.择期手术患者术前平均住院日≤3天

7.入出院诊断符合率≥95％

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8.手术前后诊断符合率≥95％

9.临床主要诊断、病理诊断符合率≥60％

10.符合重症评估患者≥30%

11.急危重症抢救成功率≥85％

12.疑难病症好转率≥90％

13.住院患者死亡率≤1.5%

14.出院应随访患者一周内电话随访率100%

15.三级以上手术率≥30%

16.无菌手术切口甲级愈合率≥97％

17.甲级病案率≥90％（无丙级病案）

18.无发生定性为完全或主要责任的一级医疗事故、二级医疗事故

19.重大医疗过失行为和医疗事故报告率100％

20.不良事件报告率≥20件/百床/年

21.院内急会诊到位时间≤30分钟

22.单病种治愈好转率在同级医院中处于较高水平

23.单病种治疗费用控制不高于当地治疗的平均费用

24.手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行告知率100％

25.临床试验、药品试验、医疗器械试验履行告知率100％

26.法定传染病报告率100％

27.本地患者复诊预约比例≥20%

28.住院患者满意度≥90%

29.投诉按时反馈率≥90%

30.继续医学教育学分完成率≥95%

31.“住院病历首页”各项信息的正确率≥95%

（二）急诊

32.急救物品完好率100％

33.急诊人员设备操作与技能考核合格率≥95%

34.急诊留观时间≤72小时

35.需急诊会诊患者，30分钟内获得会诊率≥95%,10分钟内获得会诊率≥70%

（三）门诊

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36.处方合格率≥95％

37.门诊病历书写格式合格率≥90％

38.门诊与出院诊断符合率≥90％

39.门诊基本药物使用比例≥35%

40.普通门诊具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师比例≥60％

41.挂号、候诊、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟

42.门诊患者满意度≥90%

（四）护理

43.临床一线护士占护士总数≥95%

44.静脉输液、吸氧、无菌技术、吸痰、引流管护理、背部护理、心肺复苏等护理技术操作合格率（合格标准为90分）≥95％；基础护理合格率≥95％（合格标准为90分）

45.危重患者（特护、一级护理）护理合格率≥95％（合格标准为85分）

46.护理人员对所管患者病情知晓率≥90%

47.患者对护理工作和服务态度满意度≥90％

48.健康教育覆盖率达到100%；知晓率≥95%

49.护理文书书写合格率（合格标准为85分）≥95％

50.一人一针一管执行率应达到100％

51.无护理并发症（烫伤、压疮、坠床）（已上报的难免压疮、院前压疮例外）

52.年护理事故发生次数为零

53.新护士上岗前培训率100%；

54.技术操作考核合格率≥95%（90分合格）；护理人员理论考试每年一次，参与率100%

55.病房床位与病房护士比例1：0.4

56.重症医学科护床比≥2.5:1

57.手术室手术间与护士比≥3:1

58.责任护士负责患者数≤8

59.优质护理服务病房覆盖率100%

60.护士每年离职率＜10%

61.护理人员“三基”考核合格率100%（90分合格）

（五）医院感染

62.手卫生依从性≥95%

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63.洗手正确率≥95%

64.医院感染率≤8％

65.医院感染漏报率≤10％

66.无菌手术切口感染率≤0.5％

67.医疗器械消毒灭菌合格率达到100％

68.一次性注射器、输液（血）器用后毁形率达100％

（六）医技

共性质量目标（包括其他辅助科室）：

69.医技科室检查报告科学性和准确率≥95%

70.检查报告缺陷率≤2％

71.报告及时性≥95%

72.大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时（含预约时间）

73.检验、心电图、影像常规检验检查项目自检查开始到出具结果时间，急诊≤30分钟；平诊≤2小时；特殊检查出报告24-48小时，细菌培养报告48-72小时

74.特殊超检查预约时间≤24小时

75.胃肠镜预约时间≤48小时

76.超声、内镜查完即发报告（取活检除外）

77.超声检查阳性率≥40%

78.超声检查报告与临床主要诊断符合率≥90%

79.放射科平片出报告：急诊＜30分钟；平诊＜2小时

80.万元以上医疗设备、仪器完好率≥95％

81.万元以上医疗设备、仪器使用时间≥30小时/周

82.医技检查主要诊断与病理诊断符合率≥80%

（七）影像科：

83.X光摄片甲片率≥90％

84.废片率≤1%

85.X线诊断报告与手术病理对照符合率（诊断符合率）≥90％

86.大型X光机检查阳性率≥50％

87.CT检查报告与临床主要诊断符合率≥90％

88.CT检查预约时间≤24小时

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89.CT检查阳性率≥60%

90.MRI检查预约时间≤48小时

91.MRI检查阳性率≥70%

92.MRI检查与主要诊断符合率≥90%

（八）检验科：

93.临床化学室间质评全年平均及格（ＶＩＳ≤80）

94.临床化学室内质控各项CV值，在允许误差范围内达到规定标准

95.血液学室间质评全年平均及格

96.细菌室间质评全年鉴定正确率≥80％

97.三大常规检查出具结果时间≤30分钟

98.尿沉渣镜检率达100%

99.报告单审核率达100%

100.成分输血比例≥95%

101.输血适应症合格率≥90%

（九）药剂科：

102.

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116.

处方复核率达到100％调配处方出门差错率≤0.01%中药处方饮片误差≤±5%制剂检验合格率达100%无假冒伪劣药品药品供应满足率≥95%药品收入占总收入比例≤45％门诊患者人均医疗费用中药费所占比例≤50％抗菌药物品种≤35种急诊患者抗菌药物处方比例≤40%门诊患者抗菌药物处方比例≤20%住院患者抗菌药物使用率≤60%使用限制级抗菌药物微生物送检率≥50%使用特殊级抗菌药物微生物送检率≥80%抗菌药物使用强度≤40DDD13

117.

118.

119.

120.Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例≤30%预防性抗菌药物术前0.5-2小时给药率100%（剖宫产手术除外）I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间≤24小时住院病历记录的预防性抗菌药使用医嘱符合规定≥95%

（十）各临床科室出院患者平均住院日控制指标

121.心血管消化神经呼吸肾肿瘤儿普外科≤9.1天

130.胸外科≤10.2天

131.神经外科≤11.2天

132.泌尿外科≤8.0天

133.骨外科≤9.8天

134.肛肠科≤8.3天

135.产科≤5.4天

136.妇科≤6.4天

137.耳鼻咽喉科≤8.4天

138.眼科≤7.7天

139.重症医学科≤6.5天

（十一）住院重点疾病总例数

脑梗塞（死）≥1400例

141.冠心病≥1000例

142.自然分娩≥550例

143.剖宫产≥450例

144.脑血栓形成≥550例140.

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145.小儿支气管炎≥400例

146.小儿上呼吸道感染≥220例

147.腹股沟疝≥200例

148.食管癌术后化疗≥200例（人次）149.胃癌术后化疗≥180例（人次）

150.脑出血（含手术与保守治疗）≥150例151.混合痔≥150例

子宫肌瘤≥150例

153.乳腺癌术后化疗≥120例（人次）154.前列腺增生≥110例

155.急性心肌梗死≥90例

156.结节性甲状腺肿≥80例

157.急性支气管炎≥80例

158.慢支急性发作≥60例

159.2型糖尿病≥60例

160.老年性白食管癌≥50例

162.乳腺癌≥40例

163.股骨骨折≥40例

164.桡骨骨折≥30例

165.声带息肉≥35例

166.心血管消化神经呼吸肾肿瘤儿152.（十二）两周与一个月内再入院例数

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174.普外科≤25例/年

175.胸外科≤20例/年

176.神经外科≤35例/年

177.泌尿外科≤20例/年

178.骨外科≤30例/年

179.肛肠科≤25例/年

180.产科≤30例/年

181.妇科≤20例/年

182.耳鼻咽喉科≤20例/年

183.眼科≤15例/年

184.重症医学科≤35例/年

（十三）非计划再手术例数

185.普外科≤8例/年

186.胸外科≤6例/年

187.神经外科≤10例/年

188.泌尿外科≤6例/年

189.骨外科≤8例/年

190.产科≤8例/年

191.妇科≤6例/年

192.肛肠科≤6例/年

193.耳鼻咽喉科≤5例/年

194.眼科≤5例/年

七、医疗质量管理与持续改进

（一）临床医疗质量管理与持续改进：

1、核心制度管理：

认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊医师负责制、三级医师查房制度、病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术审批分级制度、手术准入制度、分级护理16

制度、查对制度、病历书写规范与管理制度、交接班制度、临床用血管理制度、知情谈话制度等。

加强医疗质量关键环节的管理，抓好各项医疗管理制度的落实执行情况，定期检查，使医疗质量管理制度化。新入院患者48小时内必须有主治医师或高级职称医师查房；术前（非急诊）、术后必须各有一次高级职称医师查房；患者入院一周以上，每周必须有一次高级职称医师查房。每月抽查首次主任（副主任）医师查房及首次主治医师查房制度执行情况、抽查术前小结及谈话、手术审批、麻醉会诊及谈话、输血会诊、输血治疗谈话、科间会诊、病例讨论制度、交接班制度、传染病报告制度、教学制度等制度落实情况。有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。

2、病历质量管理：

①贯彻落实《医疗事故处理条例》、《侵权责任法》、《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》等有关规定。

②医疗文书书写及时、准确、完整、规范。

③建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度，提高甲级病历率。

④加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。做好三个环节质量控制。加强病历书写的质量教育，每年新职工上岗前进行病历书写规范教育，特别是实习生及进修生的病历书写质量教育。定期检查病历书写的环节质量和终末质量，每周抽查运行病历、月底抽查终末病历，同时每月抽查输血相关记录、护理记录、医技申请单和报告书写质量。各类检查结果纳入医疗质量管理考核，与绩效工资挂钩。

3、单病种质量管理和临床路径管理：

根据二级综合医院评审标准，我院实行单病种管理的是：①急性心肌梗死，②急性心力衰竭，③社区获得性肺炎（儿童、成人），④脑梗死，⑤剖宫产。

2014年单病种质量控制标准

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临床路径病种（20种）

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要做到：

①住院患者均有适宜的诊疗计划，符合路径管理病种，严格按路径表执行，认真进行路径变异分析，符合标准。

②持续提高诊断治疗质量，包括：诊断准确，治疗安全、及时、有效、经济。③外科系统还应：

A、严格实行手术分级管理制度，重大手术报告审批制度。

B、严格执行二级以上手术术前讨论制度，重点是：术前诊断、手术适应证、术式、麻醉与输血选择、预防性应用抗菌药物等。

C、围手术期管理措施到位。术前：诊断、手术适应证明确，术式选择合理，准备充分，与患者签署手术和麻醉知情同意书、输血治疗知情同意书等。严格执行手术安全核查和手术风险评估制度；术中：意外处理措施果断、合理，术中改变术式等及时告知家属或代理人等；术后：关注病理诊断与术前诊断的相符性，并发症预防措施科学，术后观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。4、医疗技术管理：

医院的医疗技术服务应与其功能、任务和业务水平相适应。开展的医疗技术应当是其执业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合国家有关规定，并且具有相应的专业技术人员、支持系统，能确保技术应用的安全、有效。

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①医疗技术管理符合国家相关规定。建立健全并认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价制度，建立完善医疗技术损害处置预案。建立医疗技术风险预警机制，并组织实施。②具有与开展的技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，以及确保患者安全的方案。当技术力量、设备和设施发生改变，可能影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止该技术。按规定进行评估后，符合规定的，方可重新开展。

③对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取相应措施，避免医疗技术风险或降到最低限度。

④建立新开展的医疗技术档案，以备查。

⑤进行医疗技术科研，必须符合伦理道德规范，按规定审批。在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全。

⑥不得应用未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的技术。

（二）急诊质量管理与持续改进：

1、急诊专业设置合理，人员相对固定，值班医师能够胜任急诊抢救工作。

2、建立急诊、入院、手术“绿色通道”，急诊服务及时、安全、便捷、有效。及时接受各类急、危、重患者的抢救和诊治。急诊24小时开放，实行医师首诊负责、严格执行急诊各项规章制度。急诊留观时间平均不超过72小时。

3、急诊抢救工作及时，由上级医师进行指导或主持，急危重症患者抢救成功率不断提高。

4、加强急诊病历的监控与管理，急诊病历按病历书写要求执行，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。

5、急救设备齐全完好，满足急救工作需要，医护人员能够正确熟练使用。

6、急诊标志醒目，各窗口标志日夜明显。

7、应诊能力：医院各部门与急诊工作密切配合，急诊接诊及时到位。

8、各种抢救设施定期检查，并有记录，保持运行状态良好。

9、进修生及低年资住院医师不得单独出急诊值班。

（三）门诊质量管理与持续改进：

1、依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量。

2、临床专科门诊有副主任医师以上人员把关，各科每周均有副高以上医师出诊。

3、医疗文书书写规范，加强门诊处方、门诊病历书写、填写好各类申请单，每月检查一次门诊处方、门诊病历质量，并与绩效工资挂钩。

4、三次门诊未确诊的患者，有相应的会诊讨论。

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5、提高门诊医疗服务质量，门诊患者满意度≥90%。每月进行质量检查，并将检查结果纳入医疗服务质量考核，与绩效工资挂钩。

（四）病理质量管理与持续改进：

1、病理工作能够满足临床工作需要。

2、严格执行各项病理管理制度。

3、建立并严格执行标本验收、核对、登记、归档制度。

4、冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率。

5、病理切片、蜡块保存符合规定。

6、室内质控：

①严格执行病理上级医师复片制、科内疑难病理读片制和会诊制。

②每月进行一次制片质量、诊断质量检查，并有室内质控评价分析记录。

③病理报告及时、准确、规范，有审核制度。

④定期检查实验用试剂及器械的性能，并有记录。有毒及易燃、易爆物品有专人保管。

7、室间质控：参加省级病理质量室间评价活动，力争达到同级医院较高水平。

8、努力提高患者、医师与护理人员对病理部门服务满意度。

（五）医学影像质量管理与持续改进：

1、专业设置及其设备、设施满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务。

2、执行技术操作规范，实行科学的质量控制标准，开展临床随访，定期进行质量评价。如：常规X线、CT、MRI与手术病理诊断对照分析。

3、医学影像资料质量符合临床工作要求。

4、报告及时、准确、规范，有审核制度，报告需经主治医师以上审核签名方可发出。

5、环境保护与个人防护达到标准。

6、建立放射科统一管理体系，实行放射科主任对常规X线、CT、MRI的统一领导和管理，医技人员实施相应固定。

7、每天科主任主持或督导诊断读片。

8、严格执行接诊登记、影像片保管、借阅及值班、交接班制度。

9、严格执行设备专人负责与维修保养制度。

10、积极参加省级室间质控评价活动。

11、努力提高患者、医师与护理人员对医学影像部门服务的满意度。

（六）检验质量管理与持续改进：

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1、贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》等有关规定，严格执行各种检验制度。

2、临床检验实验室集中设置，统一管理，资源共享。实验室管理统一标准，统一质控，保证质量。

3、临床检验实验室布局与流程应当安全、合理，并符合医院感染控制和生物安全要求。

4、临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务。

5、落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展室内质控、参加室间质评。没有质控的临床检验项目不向临床出具检验报告。

6、室内质控：开展项目均有室内质量保证措施，室内质控项目每天有质控记录，质控图齐全，失控分析按月小结，有改进措施。有不良事件登记本，如实登记，并有整改措施。

7、室间质控：积极参加省、市两级临检质控中心组织的生化、细菌、血液、免疫项目室间评价活动，并要求四项全部达标。

8、临床及临床实验室报告项目必须开展室内质控，有具体措施及记录。

9、试剂购进渠道正规，三证齐全（生产许可证、批准文号、营业执照），无过期失效试剂，质控品需按卫生行政部门要求执行。

10、开展项目结果正确，无明显误差及漏检。检验报告及时、准确、规范，可长期保存，报告单有专人审核。

11、不断加强对易燃易爆和剧毒物（药）品、污物、废弃标本的管理。

12、检验标本采集运送和保存符合要求，结果有信息反馈，急诊和重要标本采集时间需记录。

13、遵守检验项目和检测仪器操作规程，定期校准检测系统，并及时淘汰经监测不合格的设备与试剂。

14、努力提高患者、医师与护理人员对检验部门服务的满意度。

（七）输血质量管理与持续改进：

1、落实《献血法》和《临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等有关规定，医院严禁非法擅自采血。

2、具备为临床提供24小时供血服务的能力，满足临床需要。

3、遵照临床输血管理规范，定期召开输血管理会议和科学合理输血知识培训，提高成份输血使用率及红细胞使用率。

4、建立质量监测、考核和信息反馈制度。

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5、实施预防和控制输血相关感染方案，严格执行输血技术操作规范。

6、落实临床用血申请、登记制度，履行大量用血（一次备红细胞超过8u或预计输红细胞超过1000ml）报批手续，执行输血前安全检验和核对制度。

7、掌握输血适应症，科学、合理用血。完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度。

8、定期检查血液检测试剂原始凭据及使用记录，定期冰箱消毒、细菌培养。

9、定期检查血液出入库专用登记簿记录、核对、检查双签名是否符合要求。

10、根据临床用血量，上报用血计划，并做好临床用血统计及上报工作，保证最佳库存量（积极探索术中自体血回输技术）。

11、输血用器材必须符合国家标准，三证齐全（产品许可证、卫生许可证、医疗器械注册证）。

12、努力提高患者与医师、护理人员对输血部门的服务满意度。

（八）药事质量管理与持续改进：

1、贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》和《处方管理办法》等有关法律法规。

2、有完善的规章制度和各岗位标准操作规程，制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进。

3、药品供应满足临床需要，建立突发事件药品供应与药事管理机制。

4、药房布局合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、人性化的服务。

5、药剂科建立“以患者为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作，建立临床药师制，临床药师数量合理，负责临床药物遴选、处方审核，参与查房、会诊等。

6、药学专业技术人员负责合理用药的监督、指导、评价，积极探索开展药物安全性监测，特别是对用药失误、滥用药物的监测。指导医师开展药物不良反应监测和报告，开展抗菌药物临床应用监测，协助临床做好细菌耐药监测。为患者提供合理用药的咨询服务，积极推广个体化给药方案，禁止非药学专业技术人员从事药学技术工作。

7、加强对特殊管理药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品购置、使用与安全保管。剧、毒、麻药做到五专（专人、专柜、专锁、专处方、专登记）。

8、严格执行由正规渠道进药，从药品招标中标企业按招标结果购进，保证药品质量。有验收记录制度。进药厂家必须有三证（生产许可证、生产合格证、营业执照）；药品必须有批23

准文号、注册商标、有效期。

9、药事委员会每年至少召开四次会议，并有会议记录和具体的实施办法。

10、每季度发布一期临床用药信息，指导合理用药，提供用药咨询。

11、每季检查分析临床用药及合理用药情况。

12、努力提高患者与医师、护理人员对药剂部门的服务满意度。

（九）其他辅助科室质量管理与持续改进：

1、超声科、心电图室、内镜室等严格按照操作规程，报告书写项目齐全、字迹清楚，检查所见描写应客观、完整、准确。

2、消化内镜检查前必须有乙肝表面抗原筛查，对阳性患者有相应措施，内镜使用后严格按规定清洁消毒。

3、努力提高患者与医师、护理人员对超声、心电、内镜等辅助科室的服务满意度。

八、质量管理与持续改进控制办法：

1、医疗质量管理组织人员结构合理，院、科二级质量管理组织分工明确，协作机制健全。

2、院长作为医院医疗质量管理第一责任人，领导医疗质量管理工作。将定期或不定期检查的情况由分管院长在院周会上反馈，并提出改进意见。

3、医疗质量管理职能部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能，通过监管、分