心律失常器械治疗适应证拓展

心律失常器械治疗适应症拓展9:57上午1介入性治疗外科治疗经导管消融植入装置ICD心脏起搏器心动过速心动过缓心律失常非药物治疗9:57上午2起搏器适应症分类

I类(绝对适应症)

有证据表明和/或一致认为需要植入永久性起搏器,起搏器植入“有益、有用、有效”。II类(相对适应症)

使用永久性起搏器有用性及有效性但对是否有必要植入尚有意见分歧IIa类：证据/意见的偏向有用/有效IIb类：还不能由证据/意见明确说明有用/有效

III(禁忌症)--有证据表明和/或一致认为植入起搏器对病 人无利、无效甚至有害。一、起搏治疗常规适应症9:57上午4一、传统适应症

—过缓性心律失常病态窦房结综合症房室阻滞9:57上午5晕厥或晕厥前症状头晕充血性心力衰竭精神混乱心悸气短活动受限心动过缓程度伴随的心动过速心功能状态心脏输出量

=心率x每搏排出量窦房结功能障碍(98-02)I类适应症窦房结功能不全，有症状，并有与心动过缓有关的证据，某些病人心动过缓与常规量药物有关有症状变时性功能不全II类适应症IIa类：有自发窦房结功能不全或因常规量药物有关，心率<40bpm，但症状和心动过缓之间的关联不明显不明原因晕厥，经电生理捡查发现窦房结功能不全(C)IIb类：心率经常<40bpm，病人于清醒时有轻微症状诊断明确有相关症状9:57上午7I类适应症IIIº房室和高度阻滞，阻滞在任何水平、并伴有：有症状的心动过缓（包括心衰症状并与心动过缓有关,C）因心律失常或其它情况需用药而导致心动过缓有证明的心搏停止>3秒,清醒时逸搏频率<40bpm，无症状的病人房室交界处射频消融阻断后手术后房室传导阻滞不能恢复神经肌源性疾病，无论是否有症状(B)IIº房室传导阻滞，不论阻滞的类型和位置，只要有症状性心动过缓房室阻滞--适应症(98-02)9:57上午8二、适应症拓展(1)9:57上午9CHFAFHOCMLQTSSyncopeSSSAVB9:57上午10心脏抑制型混合型血管抑制型按压颈动脉窦窦性停搏>3秒收缩压下降>50mmHg起搏器适应症颈动脉窦过敏综合症9:57上午11按压颈动脉窦9:57上午12起搏治疗心脏抑制型和混合型是起搏治疗适应症I类适应症:有晕厥+3秒长间隙II类适应症:有晕厥+心动过缓应选用双心腔(DDD)起搏器单纯心房起搏(AAI)仍然会因为AVB造成心脏停搏单纯心室起搏(VVI)仍然会低血压使用频率骤降反应(RDR)9:57上午13HOCM血流动力学异常肥厚性梗阻型心肌病LV流出道二尖瓣前叶增厚的间隔舒张期收缩期9:57上午14DDD起搏后对双心腔起搏的反应舒张期收缩期起搏导线9:57上午15流出道压差经导管测流出道压差起搏前起搏治疗后LV收缩压动脉压9:57上午16AHA/ACC

IIb起搏治疗适应症主动脉瓣下到心中部肥厚梗阻症状严重，严重心绞痛,晕厥,药物治疗困难流出道压差>50mmHg起搏后压差下降50%无二尖瓣结构异常9:57上午17肥厚梗阻型心肌病--适应症(98-02)I级适应症合并窦房结功能不全及AVB(C)II级适应症IIb药物难治、症状、休息或应激下流出道梗阻III级适应症无症状或药物有效有症状但无流出道梗阻证据

9:57上午18二、适应症拓展(2)—CRT治疗心衰9:57上午19部分心衰患者的机械因素“不合适”的AV间期舒张期充盈不足左右心室收缩不同步、室间隔矛盾运动每搏心输出量下降二尖瓣返流有效心排量下降9:57上午20心脏电机械不同步房间房室左-右心室室内9:57上午21CRT改善左右心室同步性改善房室同步性改善左心室内同步性YuC-M,ChauE,SandersonJ,etal.Circulation2002;105:438-445RightAtrial

LeadRightVentricular

LeadLeftVentricular

Lead9:57上午22IIb－1998年ACC/AHA起搏指南

IIa－2002年ACC/AHA/NASPE起搏指南

I类适应症

2005年5月ESC心衰治疗指南

2005年9月ACC/AHA心衰治疗指南适应症的进展9:57上午231998年ACC/AHA适应症I类适应症合并窦房结功能不全或房室阻滞(C)II类适应症Ⅲ类适应症（略）

IIa：无IIb：药物治疗无效的症状性扩张型心肌病，伴随

PR间期延长，起搏证实即刻血流动力学改善(C)12000年NASPE报告否定其疗效9:57上午2422002年适应症依据（1）临床试验主要入选标准主要研究结果NHYA分级LVEFQRS宽度LVEDDPath-CHFⅢ-Ⅳ级<0.30>120ms心功能射血分数6分钟步行距离生活质量InSyncⅢ-Ⅳ级<0.35>150ms>60mmMUSITCⅢ-Ⅳ级<0.35>150ms>60mmMIRACLEⅢ-Ⅳ级≤0.35≥130ms≥55mmCRT住院率9:57上午25CONTAKCDⅡ-Ⅳ级≤0.35≥120msMIRACLEICDⅢ-Ⅳ级≤0.35≥130ms≥55mm临床试验主要入选标准

主要研究结果NHYA分级LVEFQRS宽度LVEDD22002年适应症依据（2）CRTD心功能心功能生活质量运动耐量9:57上午262002年ACC/AHA/NASPE适应症I类适应症

合并窦房结功能不全或房室阻滞(C)II类适应症

Ⅲ类适应症（略）

IIa：药物治疗无效的扩张型或缺血性心肌病，

NHYA心功能Ⅲ-IV级，QRS宽度≥130ms,

LVEDD≥55mm,LVEF≤35％(A)IIb：药物治疗无效的症状性扩张型心肌病，伴随PR延长，起搏证实即刻血流动力学改善(C)29:57上午272005年适应症依据（1）3全因死亡率降低（24%）但未达统计学意义荟萃分析MIRACLECONTAKCDInsyncICDMUSTIC进行性心衰死亡率降低51%COMPANION9:57上午2832005年适应症依据（2）全因死亡率降低36%入选标准

NHYA心功能Ⅲ-IV级

LVEF≤35％身高校正的LVEDD≥30mm

QRS宽度≥150ms或

QRS宽度120-149ms合并以下任两条

主动脉射血前延迟140ms

心室间机械延迟40ms

左室后外侧壁激动延迟CARE-HF9:57上午293射血分数降低的充血性心力衰竭标准抗心衰药物治疗基础上心功能Ⅲ-IV级心室运动不同步：QRS宽度>120ms

I类适应证

改善症状（A）降低住院率（A）降低死亡率（B）2005年ESC适应症9:57上午30I类适应症证据A级

LVEF≤35％的充血性心力衰竭窦性心律标准抗心衰药物治疗基础上心功能Ⅲ-IV级心脏运动不同步

QRS宽度>120ms42005年ACC/AHA适应症9:57上午31CRT疗效InsyncPath-CHFMIRACLEMUSTICMIRALCEICDCONTAK-CDInsyncICD改善心功能降低住院率降低死亡率荟萃分析+COMPANION+CARE-HF9:57上午32CSPE讨论适应症—I类适应症5

缺血性或非缺血性心肌病充分抗心衰药物治疗后NHYAⅢ级或不必卧床的Ⅳ级窦性心律左室射血分数≤35%左室舒张末期内径≥55mmQRS波时限≥120ms伴有心脏不同步9:57上午33CSPE讨论适应症—Ⅱa类适应症5

心力衰竭经充分的药物治疗，NHYA心功能分级好转至Ⅱ级，并符合I类适应症的其他条件慢性房颤患者，合乎I类适应症的其他条件，可行房室结消融，再行CRT治疗，以保证夺获双心室。9:57上午34

符合常规心脏起博适应证并心室起搏依赖患者，合并器质性心脏病伴心功能Ⅲ-IV级对心室起搏有依赖者，经常规心脏起搏治疗后出现心脏扩大并心功能Ⅲ-IV级CSPE讨论适应证—Ⅱb类适应症59:57上午35

QRS时限＜120ms符合I类适应症其他条件，经超声心动图或组织多普勒检查，符合下列不同步条件任两条者：左室射血前时间延长，≥140ms心室间机械收缩延迟≥40ms左室侧壁激动延迟，与室间隔收缩达峰时差≥60msCSPE讨论适应症—Ⅱb类适应症59:57上午36

心功能正常，不存在室内阻滞者CSPE讨论适应症—Ⅲ类适应症59:57上午37三、ICD适应症进展9:57上午38院外存活率1-15%SCDSCDSCDSCDSCDSCDSCDSCDSCDSCD如何救治>85%患者?一级预防二级预防9:57上午39SCD的危险因素曾有SCD发作者50%曾有VT发作者20-50%EF降低13-19%有SCD家族史50%有心梗病史75%冠心病20-50%肥厚性心肌病15%心肌增厚19%长Q-T综合症60%心肌缺血情况下室性早搏6-25%扩张性心肌病并心衰47%致心律失常性右心室发育不全29%不明原因晕厥9:57上午4080’85’2000’90’95’AVIDCASHCIDSSCD-HeFTMADIT-IIMUSTTMADIT-I一级二级9:57上午41

心脏性猝死二级预防CASHCIDSAVID与心脏聚停有关的试验9:57上午42

心脏性猝死一级预防MADIT

MUSTT

MADIT-II与心梗后高危患者有关的试验9:57上午43

心脏性猝死一级预防与心衰高危患者有关的试验SCD-HeFTCOMPANION9:57上午44最原始的ICD适应症(1980)至少有两次SCD发作病史9:57上午451985--FDA在无急性心肌梗塞的情况下，发生过至少一次心脏骤停的患者虽未经历过心脏骤停发作，但抗心律失常药物治疗情况下，仍有反复发作的室性快速心律失常，且在心电生理检查时可诱发伴有血流动力学异常的持续性室速和/或室颤9:57上午461991--NASPE/ACC/AHA都分类为Ⅰ类、Ⅱ类和Ⅲ类：Ⅰ类：ICD治疗是必需的，无不同意见；Ⅱ类：ICD作为可选择治疗的，但意见尚不一致；III类：无需ICD治疗即非适应症。在Ⅰ类和Ⅱ类适应症中，都强调了药物治疗和/或其它治疗（外科手术和/或导管消融）无效，或不可耐受药物治疗或难以预测药物治疗的疗效，才是ICD治疗适应症非一线治疗!!9:57上午47ACC/AHAICD

治疗I类适应症（1998）1. 非一过性或可逆性原因引起的VF/VT导致的心脏停跳2. 自发性持续性VT3. 不明原因的晕厥,合并电生理诱发出持续性VT,血流动力学不稳定，/VF,药物无效、不能耐受4. 患有冠脉疾病,心梗病史、左室功能低下者,电生理检查诱发出持续性VT/VF,I类抗心律失常药不抑制(91’ClassII)Source:GregoratosG.JAmCollCardiol.1998;31:1175-1209.AVIDCIDSCASHMEDIT9:57上午48ICD--适应症(98-02)

I级适应证因室速、室颤引起的心脏骤停，除外暂时性、可逆性原因(A)自发性持续性室速合并器质性心脏病(B)不明原因的晕厥,合并电生理诱发出持续性VT,血流动力学不稳定，药物无效、不能耐受(B)非持续性室速,有冠脉疾病,心梗病史、合并左室功能低下,电生理检查诱发出持续性VT/VF,I类抗心律失常药不抑制(BA)自发性持续性室速，无器质性心脏病，其它治疗困难(