急诊医学第十三章呼吸困难正式完整版

急诊医学课件第十三章呼吸困难第一节概述第十三章呼吸困难主要教学内容呼吸困难分类1临床特点2鉴别诊断34治疗原则急诊快速评估与处理流程5呼吸困难分类

临床特点（1）临床表现呼吸困难类型①吸气性呼吸困难②呼气性呼吸困难③混合性呼吸困难④潮式呼吸和间停呼吸体位改变

①端坐呼吸②平卧呼吸③端坐或前倾位症状减轻

起病方式伴随症状

临床特点（2）X线胸片

动脉血气分析

血常规、生化检查

心电图、超声心动图检查

肺功能检查

辅助检查

胸片正常左侧胸腔积液右侧气胸心电图、超声心动图检查肺功能检查鉴别诊断（1）鉴别诊断（2）保持呼吸道通畅

支持疗法

纠正缺氧

病因治疗

治疗原则流程图第二节支气管哮喘

急性发作第十三章呼吸困难主要内容一、病因与诱因二、临床特点三、诊断与鉴别诊断四、治疗病因及诱因临床特点喘鸣呼气性呼吸困难病情加重则喜坐位或前倾位

可出现锁骨上窝、肋间隙凹陷

临床特点哮鸣音的响亮程度常提示哮喘的严重程度诊断与鉴别诊断(1)1．既往病史2．症状与体征3．排除诊断4．重度或危重哮喘支气管哮喘有哮喘病史①突然发作喘息、咳嗽、胸闷、呼吸困难②双肺可闻及散在或弥散性呼气相哮鸣音，呼气相延长气胸急性左心衰经吸氧和药物治疗病情继续恶化呼吸困难加重氧合指数下降心率＞120次/分；只言片语或不能说话精神焦虑不安或出现嗜睡等意识障碍PaCO2转为正常，或＞45mmHg诊断与鉴别诊断(2)（二）鉴别诊断

诊断与鉴别诊断实验室检查胸片病情监护（三）辅助检查（1）血液检查（2）血茶碱水平测定（3）脉搏氧饱和度监测（4）动脉血气分析常显示：“条索状浸润，双肺过度充气”征象可以除外气胸及纵隔气肿，尤其在有皮下气肿时心电监护

迅速控制哮喘

β2受体激动剂抗胆碱能药物

给氧

治疗

控制哮喘症状

治疗糖皮质激素抗胆碱能药物茶碱类胃肠道外使用β肾上腺素能药物药物治疗第三节自发性气胸第十三章呼吸困难主要内容概述1临床特点

2诊断要点3急诊处理4概述无创伤或医源性损伤因素，自行发生的气体进入胸膜腔内开放性气胸闭合性气胸张力性气胸分类临床特点

起病突然，患侧针刺或刀割样疼痛呼吸困难，程度与胸膜腔内气体多少有关恐惧、烦躁、脉搏细速、皮肤湿冷，甚至休克患侧胸部饱满，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失X线胸片检查示患侧肺组织压缩，肺纹理消失临床特点临床特点诊断要点1．既往X线胸片检查无明显病变或有COPD、肺结核、哮喘等肺部基础病变2．突发一侧胸痛伴不同程度胸闷、呼吸困难。患侧胸廓饱满、呼吸运动减弱、叩诊鼓音，肝肺浊音界消失，听诊呼吸音减弱，甚至消失3．发病时X线胸片检查是诊断气胸最准确和可靠的方法因病情危重不能立即行X线检查时，可在胸腔积气体征最明显处进行诊断性穿刺诊断要点既往病史

临床表现

X线

1X线胸片检查无明显病变COPD肺结核哮喘等3发病时X线胸片检查是诊断气胸最准确和可靠的方法因病情危重不能立即行X线检查时，可在胸腔积气体征最明显处进行诊断性穿刺2一侧胸痛伴不同程度胸闷、呼吸困难患侧胸廓饱满、呼吸运动减弱叩诊鼓音，肝肺浊音界消失听诊呼吸音减弱，甚至消失急诊处理胸腔排气（1）胸腔穿刺抽气（2）胸腔闭式引流复张后肺水肿处理：停止抽气患者取半卧位吸氧应用利尿剂给氧其他治疗急诊处理第四节急性左心衰第十三章呼吸困难主要内容

概述1

临床特点

2

诊断与鉴别诊断3

急诊处理

4肺泡上皮和肺毛细血管内皮通透性增加＜低于500µg/L则排除诊断3．发病时X线胸片检查是诊断气胸最准确和可靠的方法临床表现为进行性低氧血症和呼吸窘迫，肺部影像学表现为非均一性的渗出性病变第二节支气管哮喘

急性发作AddYourText⑤利尿剂呼吸困难，程度与胸膜腔内气体多少有关治疗原则（三）肺活检和支气管肺泡灌洗（2）血茶碱水平测定（三）肺活检和支气管肺泡灌洗与ARDS有程度上的区别（3）肺部体征无特异性，急性期双肺可闻及湿罗啰音，或呼吸音减低1．既往X线胸片检查无明显病变或有COPD、肺结核、哮喘等肺部基础病变⑥血管扩张剂YourTextHere发病时X线胸片检查是诊断气胸最准确和可靠的方法概述急性心力衰竭（acuteheartfailure）是指由于急性心血管病变引起心排血量急骤降低，导致组织器官灌注不足和急性肺淤血综合征慢性心衰急性失代偿急性心源性肺水肿心源性休克症状

1．呼吸困难（1）端坐呼吸（2）夜间阵发性呼吸困难（3）急性肺水肿2．交感神经兴奋表现心力衰竭体征1.两肺湿性啰音和（或）哮鸣音2.心尖部有舒张期奔马律、P２亢进、心率增快3.心衰加重时，可在周围动脉触及交替脉临床特点YourTextHereYourTextHereYourTextHereYourTextHere辅助检查X线检查漂浮导管心电图超声心动图辅助检查诊断与鉴别诊断急性左心衰原有心脏基础疾病，也可不伴基础心脏病突发呼吸困难，呈端坐呼吸频繁咳嗽，咳粉红色泡沫痰面色灰白，口唇发绀，大汗淋漓双肺湿啰音或哮鸣音，HR﹥100次/min心尖区可闻及舒张期奔马律X线胸片显示肺间质水肿排除支气管哮喘急诊处理①体位

②改善氧供，减轻心肌缺血

③建立静脉通道④吗啡⑤利尿剂急诊处理⑥血管扩张剂

⑦氨茶碱

⑧正性肌力药

⑨血流动力学监测

⑩其他措施急性呼吸困难处理流程呼吸困难急性肺水肿治疗流程第五节急性肺栓塞第十三章呼吸困难主要教学内容一概述

二临床特点三诊断要点四急诊处理原则肺栓塞病理概述

常见病因

1．血栓2．其他栓子肺栓塞常见诱因

1．血流淤滞2．静脉管壁损伤

3．高凝状态肺栓塞(PE)的高危因素临床特点

临床症状不能解释的呼吸困难胸痛恐惧、烦躁、咳嗽突然发生和加重的充血性心力衰竭肺栓塞体征R〉20次/minHR〉100次/min局部湿性啰音及哮鸣音固定的肺动脉处第二心音亢进及分裂室上性心律紊乱心律失常

非特异性容易误诊肺栓塞存在危险因素肺动脉造影“金标准”临床表现血浆D-二聚体＜低于500µg/L则排除诊断肺栓塞诊断骨折术后咯血胸片CT肺动脉造影胸闷伴有下肢肿痛（一）肺动脉造影胸闷伴有下肢肿痛（二）肺灌注显像可疑急性肺栓塞的诊断流程

影象学检查血浆D-二聚体临床表现危险因素AddYourTextAddYourTextAddYourTextAddYourText诊断流程图溶栓治疗一般处理抗凝治疗其他治疗

治疗原则第六节急性呼吸

窘迫综合征第十三章呼吸困难主要内容概述1临床特点2诊断与鉴别诊断3治疗4概述（1）

急性呼吸窘迫综合征（acuterespirationdistresssyndrome,ARDS）是在严重感染、休克、创伤及烧伤等非心源性疾病过程中，肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤造成弥漫性肺间质及肺泡水肿，导致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。临床表现为进行性低氧血症和呼吸窘迫，肺部影像学表现为非均一性的渗出性病变概述（2）ALI急性肺损伤ALI（acutelunginjury）ARDS早期阶段与ARDS有程度上的区别感染高危因素主要死因病生理肺泡上皮和肺毛细血管内皮通透性增加非心源性肺水肿②改善氧供，减轻心肌缺血急性心源性肺水肿AddYourText突发呼吸困难，呈端坐呼吸2．其他栓子诊断要点⑨血流动力学监测⑩其他措施（1）急性起病，在直接或间接肺损伤后12～48h小时内发病精神焦虑不安或出现嗜睡等意识障碍（4）动脉血气分析（3）肺部体征无特异性，急性期双肺可闻及湿罗啰音，或呼吸音减低①体位ARDS的病理改变肺泡通气与血流比例失调模式图导致ARDS的原因临床特点起病急，伤后12～48h小时内发病常规吸氧后低氧血症难以纠正急性期双肺可闻及湿罗啰音

早期以肺间质病变为主无心功能不全证据临床特征临床特点（一）临床表现

1．早期为原发病的临床表现

2．主要表现（1）急性起病，在直接或间接肺损伤后12～48h小时内发病（2）常规吸氧后低氧血症难以纠正（3）肺部体征无特异性，急性期双肺可闻及湿罗啰音，或呼吸音减低（4）早期病变以间质性为主，X线胸片常无明显改变。病情