新型口服抗血小板药物洞察报告

新型口服抗血小板药物洞察报告

抗血小板治疗药物选择作用机制临床优势临床应用目录

|Contents01020304单用阿司匹林

研究数

风险降低

Odds

Ratio500-1500mg/d

34

19%160-325mg/d

19

26%75-150

mg/d

12

32%

<75

mg/d

313%任意剂量

6523%0

0.5

1.0

1.5抗血小板更好

抗血小板更差·2002年抗栓试验协作组发表的一项荟萃分析，共纳入287项随机临床研究。其中抗血小板治疗安慰剂对照研究

共涉及135000例高危患者*,不同抗血小板方案对照研究共涉及77000例高危患者**高危患者定义为存在急性血管疾病或有血管疾病病史，或其它一些易感状态参考文献及讲解见下方备注栏1.阿司匹林30-50mg/d

的剂量

即可使环氧化酶-1(Cox-1)完全失活，并抑制血栓素

的产生12.高危患者*中(急性卒中除

外),更高剂量的阿司匹林

并未显示能够更好的降低血

管事件风险23.ACS患者中，无论是否联合

氯吡格雷，随着阿司匹林剂

量的增加，出血风险均显著增加³药物选择——阿司匹林阿司匹林未能更好的降低心血管事件风险Meta

分析：抗血小板与对照相比减少血管事件的风险2European

Heart

Journal

(2011),32,p3015HR心血管死亡率(K-M%)(95%Cl)阿司匹林

+氯吡格雷阿司匹林HR(95%Cl)P值氯吡格雷未能在阿司匹林基础上CURE研究2CURE-PCI研究30.20.51.05.12.42.05.52.30.93(0.79,1.08)1.07(0.65,1.75)NSNS进一步降低心血管死亡率。阿司匹林+氯吡格雷更好

阿司匹林更好HR

心血管死亡率(K-M%)(95%Cl)CURRENT

OASIS-7研究4CURRENT-PCI研究5氯吡格雷

双倍剂量2.11.9氯吡格雷

标准剂量2.21.9HR(95%Cl)0.95(0.81,1.13)0.96(0.77,1.19)P值0.570.71双倍剂量氯吡格雷相比标准剂量

也未能进一步降低心血管死亡率。0.2

0.5

1.0

2.0氧吡格雷双倍剂量更好

氯吡格雷标准剂量更好药物选择——氯吡格雷氯吡格雷未能在阿司匹林基础上进一步降低心血管死亡率2011

ESC

NSTE-ACS指南参考文献及讲解见下方备注栏·前体药物，需代谢激活，起效慢1·P2Y₁2

受体不可逆性结合，血小板功能恢复依赖于新生的血小板1·治疗反应存在变异性，与CYP450酶的基因多态性有关，尤其是CYP2C19,可

降

低

抑制血小板效应且增加心血管不良事件1参考文献及讲解见下方备注栏·

胃肠道不良反应2ACS

患者需要更优的抗血小板药物氯吡格雷·抗血小板效应相对较弱1,2·存在阿司匹林无应答或抵抗(5%-75%),可导致不良预后1,2当前抗血小板治疗存在的问题有哪些?阿司匹林抗血小板治疗药物选择作用机制临床优势临床应用目录

|Contents01020304抑制P2Y₁₂

受体1,2√抑制ADP诱导的血小板活化/聚集直接作用、强效抗血小板、可逆结合抑

制ENT-1对腺苷再摄取3,4√抑制红细胞摄取腺苷，增加细胞外腺苷浓度

√腺苷激活血小板A2A

受体√刺激腺苷酸环化酶

(AC)

生产环磷酸腺苷(cAMP)

√

抑制血小板活化/聚集(Ac:

腺苷酸环化酶ADP:

二磷酸腺苷cAMP:

环磷酸腺苷

ENT:平衡型核苷转运载体)红细胞ENT-1腺

苷个ADP抑制P2YGs

CAMP血小板替格瑞洛双重作用机制，抗血小板作用更强抑制替格瑞洛血小板活化/聚集参考文献及讲解见下方备注栏Gi可逆结合使得：替格瑞洛较氯吡格雷快速恢复血小板原有功能，降低出血风险1,2点，共价结合结构改变，受体永久

失活。血小板功能恢复依赖于新生

的血小板替格瑞洛与P2Y12

受体可逆结合替格瑞洛结合位点为“囊袋”,可

逆结合构象不变，解离后血小

板功能迅速恢复ADP:

二磷酸腺苷参考文献及讲解见下方备注栏噻吩并吡啶类药物占据ADP结合位替格瑞洛与受体可逆结合并完整离开受体无需代谢激活2血小板P2Y1215%²85%²无活性代谢物CYP依赖性氧化作用特性氯吡格雷替格瑞洛负荷剂量

起效时间2-6小时*30分钟*药效持续

时间3-10天3-5天替格瑞洛一非前体药物，无需代谢激活，直接作用1,2●

活性物质

中间代谢产物

●前体药物CYP

依赖性

氧化作用替格瑞洛氯吡格雷不可逆结合可逆结合参考文献及讲解见下方备注栏抗血小板治疗药物选择作用机制临床优势临床应用目录

|Contents01020304·研究目的：评估替格瑞洛在广泛的ACS

患者中预防心血管事件和死亡是否优于氯吡格雷1。

·研究设计：国际多中心(43个国家的862个中心)、前瞻性、随机、双盲、对照设计1替格瑞洛+阿司匹林(n=9,333)180mg

负荷剂量后，维持剂量90mg,

每日2次(如果随机化后超

过24h行PCI治疗，则在术前加用90mg)随机氯吡格雷+阿司匹林(n=9,291)·N=18,624

(其中亚裔n=11062)*STEMI仅入选了PCI治疗者主要疗效终点：心血管死亡、心梗(排除无症状心梗)和卒中的复合终点1。

主要安全性终点：PLATO定义的总体主要出血1。ACS:急性冠脉综合征；STEMI:ST段抬高型心肌梗死；NSTE-ACS:非

ST段抬高型急性冠脉综合征；PCI:经皮冠状动脉治疗

参考文献及讲解见下方备注栏临床优势——PLATO研究2009年：替格瑞洛与氯吡格雷疗效对比研究(PLATO

研究)300mg

负荷剂量后，维持剂量75mg,

每日1次(PCI术前允许加

用300mg),如果随机化之前已接受治疗，无需服用负荷剂量随访12个月入选患者·ACS

住院患者，包括STEMI*

和NSTE-ACS

·于随机前24h内发病·

年龄≥18周岁HR(95%CI)氯吡格雷(n=9,291)*117%替格瑞洛90mg(n=9,333)*9.8%HR(95%CI)0.84(0.77-0.92)12个月时RRR16%P<0.00104

6

8随机化后时间(月)临床优势——PLATO研究替格瑞洛90mg

较氯吡格雷，早期即显著降低ACS患者主要终点，并持

续至12月，持续使用获益更多。·PLATO:

国际多中心、双盲、随机对照研究，ACS

患者n=18624

例，阿司匹林基础上随机给予替格瑞洛180mg负荷剂量，90mg

bid维持，或氯吡格雷300-600mg

负荷剂量，75mg/d维持。随访1年，主要疗效终点：心血管死亡、心梗(排除无症状心梗)和卒中的复合终点。主要安全性终点：PLATO定义的总体主要出血RRR

:相对

风

险

降

低；

CV

;

心

血

管；

M

I

:

心

肌

梗

死主要终点事件累积发生率12%P=0.04510-8-6-4-12

1个月时0.88

(0.77-1.00)10

12参考文献及讲解见下方备注栏4.8%5.4%RRR一PLATO研究，国际多中心、双盲、双模拟、随机对照研究，入组18624例ACS患者(UA

、NSTEMI

、STEMI),包括接受PCI手术治疗和药物保守治疗的患者。

在服用阿司匹林基础上，随机给予替格瑞洛180mg

负荷剂量，90mg

维持剂量每天两次服用，或氯吡格雷300-600mg

负荷剂量，75mg

维持剂量每天一次服用

ARR:

绝对危险度减少；RRR:

相对危险度减少；NNT:

需要治疗的人数，NNT越小说明治疗越有效参考文献及讲解见下方备注栏临床优势——PLATO研究替格瑞洛与氯吡格雷相比，显著降低心血管死亡率达21%1.1%ARRP=0.00121%RRR心血管死亡累积发生率

(K-M%)随机后时间(月)NNT=91P=0.00933%2.01.3%1.51.0HR=0.67(95%Cl,0.50-0.91)0.50替格瑞洛组(n=5,640)

氯吡格雷组(n=5,649)*按照美国学术研究联盟(ARC)标准：确定的支架血栓包括造影证实的以及病理学检查证实的支架血栓2

PLATO

研究评估的是1年内确定的支架血栓参考文献及讲解见下方备注栏临床优势——PLATO研究替格瑞洛与氯吡格雷相比，降低确定的支架血栓达33%确定的支架血栓*发生率(%1.9%P<0.0001

P<0.0001P<0.000180P=0.002168.448.2P=0.03968.025.0

27.4

26.0氯吡格雷(n=29)-4.48h24h

6周后羿研究：随机、开放标签、多中心研究，将患者随机分为替格瑞洛(180mg

负荷剂量，90mgBID)和氯吡格雷(600mg

负

荷剂量，75mgQD)

组，同时均接受阿司匹林(300mg

负荷剂量，100mgQD)

治疗，随访6周。主要终点事件：首剂量后2小时IPA;次要终点事件：首次负荷剂量后0.5、8、24小时和6周IPA参考文献及讲解见下方备注栏临床优势——替格瑞洛相比氯吡格雷抗血小板作用更快更强更强：24h替格瑞洛IPA

为氯吡格雷的2.85倍更快：替格瑞洛1h即可

达到氯吡格雷经24h达

到

的

最

大IPA值替格瑞洛(n=28)血

小

板

聚

集

抑

制

率

(%)0.5h78.079.42h9.84020600临床优势——替格瑞洛不受CYP2C19

基因型影响，均能提供一致获益CYP2C19*2

功能缺失等位基因，在中国人群中的比例约为30%²参考文献及讲解见下方备注栏替格瑞洛组，功能缺失等位基因携带者(n=1,384).…替格瑞洛组，功能缺失等位基因

无携带者(n=3,554)—氯吡格雷组，功能缺失等位

基因携带者(n=1,388).…氯吡格雷组，功能缺失等位基因

无携带者(n=3,516)心血管死亡心梗/卒中累积发生率

(K-M%心血管死亡心梗/卒中累积发生率

(K-M%)随机后时间(天)

0随机后时间(天)氯吡格雷总死亡率

呼吸困难

8.51%

非呼吸困难3.39%HR=2.7395%CI

1.82-4.09P<0.0019

15

21

27330

0

0

0

0随机化后时间(天)9呼吸困难非呼吸困难76HR=1.1195%CI0.69-1.78

P=0.659320390临床优势——安全性：替格瑞洛引起的相关呼吸困难并未对总死亡率产生影响替格瑞洛相关的呼吸困难通常是轻中度，且不影响替格瑞洛在ACS患者中的疗效9-876543203替格瑞洛总死亡率随机化后时间(天)总死亡率(%)总死亡率(%3.04%

2.54%参考文献及讲解见下方备注栏2702103301505482012

ESCSTEMI指

南2014

ESC/EACTS

心肌血运重建指南²2017ESC急性ST段抬高型心肌梗死管理指南2018

ESC血运重建指南2016中国经皮冠状动脉介入治疗指南2016替格瑞洛临床应用中国专家共识⁸2019急性冠脉综合征急诊快速诊治指南临床优势——替格瑞洛获多项国内外指南I类推荐中国

加拿大欧

洲

美

国2013

ACCF/AHASTEMI指南52014

ACC/AHANSTE-ACS指南2018CCS/CAIC指南10参考文献及讲解见下方备注栏直接PCI患者推荐选择强效的P2Y₁₂

受体拮抗剂(替格瑞洛),如存在

该药反指征，则可应用氯吡格雷

(I,A)接受溶栓治疗的患者，应尽早在阿司匹林基础上联用替格瑞洛或氯吡格雷(年龄>75岁者，建议应用氯吡格雷，不用负荷剂量，75mg/

次，1次/d)(I,B)溶栓后应继续坚持双抗治疗，阿司匹林75-100mg,

每

日1次；氯吡格雷75mg,

每日1次或替格瑞洛90mg,

每日2次(I,B)推荐无禁忌证(如出血风险高)的STEMI

患者PCl术前(或最迟在PCI时)使用强效P2Y,₂受体拮抗剂(替格瑞洛)维持治疗至少12个月。(I,A)临床优势——指南推荐强效P2Y12受体拮抗剂选择替格瑞洛2017

ESC急性ST段抬高型心肌梗死管理指南2018

ESC血运

重建指南2综合征急诊

快速诊治指南2019急性冠脉参考文献及讲解见下方备注栏3总结替格瑞洛是新型抗血小板药物，疗效更优。>相比氯吡格雷，替格瑞洛无需代谢激活，可逆结合，直接作用，可以快速恢复

血小板原有功能，降低出血风险。>PLATO

研究：替格瑞洛与氯吡格雷相比，显著降低心血管死亡率达21%。替格瑞洛抗血小板作用更快更强，并且不受CYP2C19

基因型的影响，引起的相

关呼吸困难并未对总死亡率产生影响。替格瑞洛是新型抗血小板药物，获多项国内外指南I

类推荐。抗血小板治疗药物选择作用机制临床优势临床应用目录

|Contents01020304患者类型临床应用建议、急性ST段抬高型心

肌梗死(STEMI)患者①替格瑞洛应尽早使用，推荐在首次医疗接触时给予负荷剂量180mg,然后维持剂量90mg,2次/d②若患者无法整片吞服，可将替格瑞洛碾碎冲服或鼻胃管给药；③替格瑞洛应与阿司匹林联合使用至少12个月。2、非ST段抬高急性冠

脉综合征(NSTE-ACS)患者①对于缺血风险中、高危及计划行早期侵入性诊治的患者，应尽快给予替格瑞洛(负荷剂量180mg维持剂量90mg,2次/d);②对于行早期保守治疗的患者，推荐应用替格瑞洛(负荷剂量180mg,维持剂量90mg,2次/d);③替格瑞洛应与阿司匹林联合使用至少12个月。替格瑞洛临床应用建议来源：《替格瑞洛临床应用中国专家共识》患者类型临床应用建议3、ACS特殊人

群①对于血栓事件风险相对较高的ACS患者，如糖尿病、慢性肾脏病(CKD)及复杂冠状动

脉病变等，抗血小板治疗首选替格瑞洛(负荷剂量180mg,维持剂量90mg,2次/d)与阿

司匹林联合应用至少12个月；②对于肾功能不全的患者，替格瑞洛无需根据肾功能调整使用剂量。鉴于替格瑞洛在接受

透析治疗的患者中使用经验较少，使用时需谨慎；③对于≥75岁高龄患者，鉴于其出血风险较高，使用替格瑞洛时需评估出血风险；④对于已知CYP2C19中间代谢型、慢代谢型的患者，或血小板功能检测提示有残余高反应

者，如无出血高危因素，在进行双联抗血小板治疗时应优先选择替格瑞洛。替格瑞洛临床应用建议来源：《替格瑞洛临床应用中国专家共识》①抗血小板方案的调整应充分权衡外科手术的紧急程度和患者出血-血栓的风险，需多学科医生会诊选择优化的治疗方案；②对于支架置入术后4～6周行紧急非心脏外科手术患者，建议继续双联抗血小板治疗，除非出血的相对风险超过预防支架血栓的获益；③

择期手术尽量推迟至裸金属支架置入后4周(最好3个月)、药物洗脱支架(DES)置入后

12个月(新一代DES术后6个月);④对于心脏事件危险较低的患者，术前5～7d停用阿司匹林和替格瑞洛，术后保证止血充分

后重新用药；⑤

对于心脏事件危险较高的患者，建议不停用阿司匹林，替格瑞洛停用5d

;

其中出血风险低危者，建议不停用阿司匹林和替格瑞洛。患者类型

临床应用建议替格瑞洛临床应用建议4、ACS和

(

或

)PCI术后行非心脏外

科手术患者来源：《替格瑞洛临床应用中国专家共识》患者类型

临床应用建议①ACS

患者择期行CABG,

术前常规停用替格瑞洛5d;如患者存在缺血高危因素(如左主干

或近端多支病变),可不停用替格瑞洛；出血和缺血风险均较高时，可于术前5d停用替格瑞

洛，用静脉血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa

受体抑制剂(GPI)

过渡治疗；②术后认为安全时应尽快恢复替格瑞洛使用；③CABG术后优先推荐阿司匹林联合替格瑞洛治疗。替格瑞洛临床应用建议5、拟行冠状动脉旁

路移植术(CABG)的ACS

患者来源：《替格瑞洛临床应用中国专家共识》【适应症】替格瑞洛与阿司匹林合用，用于急性冠脉综合征(ACS)

患者或有心肌梗死病史且伴有至少一种动脉粥样硬化血栓形成事件高危因素(见临床试验PEGASUS

研究)的患者，降低心血管死亡、心肌梗死和卒中的发生率。至少在

ACS发病后最初12个月内，替格瑞洛的疗效优于氯吡格雷。在ACS患者中，对替格瑞洛与阿司匹林联合用药进行了研究。

结果发现，阿司匹林维持剂量大于100mg

会降低替格瑞洛减少复合终点事件的临床疗效，因此，阿司匹林的维持剂量不能超过每日100mg。【用法用量】口服。本品可在饭前或饭后服用。本品起始剂量为单次负荷量180mg(90mg×2

片),此后每次1片(90mg),每日两次。【不良反应】两