脑梗塞患者护理查房

关于脑梗塞患者护理查房脑梗死

脑梗死是由于脑组织局部供血动脉血流的突然减少或停止，造成该血管供血区的脑组织缺血、缺氧导致脑组织坏死、软化，并伴有相应部位的临床症状和体征，如偏瘫、失语等神经功能缺失的症候。静脉溶栓应用纤溶酶原激活剂一类的溶栓药物，直接或间接的使血栓中的纤维蛋白溶解，从而使被阻塞的血管再通，这种治疗方法称为溶栓疗法。

第2页,共37页，星期六，2024年，5月内容病史介绍护理问题与措施护理评估一第3页,共37页，星期六，2024年，5月床号：03床性别：男

姓名：徐某住院号：00085725

年龄：77岁教育程度：中学

过敏史:无

病例介绍-----基本资料第4页,共37页，星期六，2024年，5月一.病例介绍现病史：患者于3小时前于进食时出现神智不清，呼之不应，经休息后意识逐渐恢复，意识恢复后人不能言语，吞咽困难，饮水呛咳，左上肢不可抬起，伴头晕。于2016-1-12拟脑干梗塞收入我科。

既往病史：既往有慢性阻塞性肺气肿并感染病史

第5页,共37页，星期六，2024年，5月入院诊断

1脑干梗死

2慢性阻塞性肺气肿并感染一.病例介绍第6页,共37页，星期六，2024年，5月2016-1-12急诊头颅CT：1、考虑双侧基底节区及左侧放射多发小缺血、梗塞灶

2、脑萎缩辅助检查第7页,共37页，星期六，2024年，5月心电图：窦性心率，稀发室性早搏，频发房性早搏伴短暂性房性心动过速，部分呈三联律心脏彩超：主动脉硬化伴瓣膜轻微返流，二尖瓣、三尖瓣及肺动脉瓣轻度返流辅助检查第8页,共37页，星期六，2024年，5月双肾彩超：双肾无回声暗区，考虑肾囊肿，双肾强光团，考虑结石胸部CT：1、慢性肺气肿，左下肺少许间质炎症；主动脉硬化。

2、T8、12、L1、2椎体压缩性骨折辅助检查第9页,共37页，星期六，2024年，5月项目检验结果参考值范围HGB100110-160HCT3337-49血常规第10页,共37页，星期六，2024年，5月项目

检验结果参考值范围比重＜＝1.0051.003-1.030红细胞团102.510-17尿常规第11页,共37页，星期六，2024年，5月BNP：775.3pg/ml(参考值范围：＜75岁，≤125；75岁≥，≤450)第12页,共37页，星期六，2024年，5月2016-1-14头颅CT：1、左侧小脑急性血肿

2、右侧颞顶、枕叶大面积梗塞辅助检查第13页,共37页，星期六，2024年，5月1月14日MR：1、右侧颞、顶、枕叶大面积急性梗塞灶2、左侧小脑半球异常信号，考虑急性出血3、双侧额、顶叶及左侧枕叶、右侧小脑半球多发缺血梗死灶4、右侧大脑中动脉M2段狭窄第14页,共37页，星期六，2024年，5月项目评估依据神智嗜睡GCS评分E3VaM5痰液多且无力咳出胸部CT：左下肺少许间质炎症，肺部闻及湿罗音，无力咳嗽自理能力依赖他人ADL评分10分肌力左侧2级，右侧5级徒手肌力检查吞咽功能吞咽困难（口腔期和咽期）喉头上移不充分，伸舌偏左，洼田饮水试验5级智能评估不到认知功能评估不适用护理评估（入院时)第15页,共37页，星期六，2024年，5月项目评估依据神智清醒GCS评分E4V5M6痰液多且无力咳出胸部CT：左下肺少许间质炎症，肺部闻及湿罗音自理能力部分依赖他人ADL评分55分肌力左侧4+级，右侧5级徒手肌力检查吞咽功能吞咽功能良好伸舌居中，喉头上移充分，洼田饮水试验2级智能正常认知功能评分10分护理评估(1月17日）第16页,共37页，星期六，2024年，5月予爱通立溶栓治疗留置胃管改善供血、抗感染、补液、防治并发症等处理入院后治疗第17页,共37页，星期六，2024年，5月疾病的动态T：.36.6℃HR：60次/分，R：20次/分，Bp:110/80mmHg神志呈嗜睡状，失语，双侧瞳孔等圆等大，直径3.0mm，对光反射灵敏。左侧肌力2级，右侧肌力5级，洼田饮水试验5级，予留置胃管，患者于20:28予爱通立溶栓治疗。1月12日生命体征平稳神志清，言语含糊，双侧瞳孔等圆等大，直径3.0mm，对光反射灵敏,左侧肌力4级，右肢力5级1月12日溶栓后1月14日T：37.7℃HR：66-86次/分，R：16-20次/分，Bp:102-150/70-90mmHg神志清，言语含糊，双侧瞳孔等圆等大，直径3.0mm，对光反射灵敏。左侧肌力4+级，右侧肢肌5级第18页,共37页，星期六，2024年，5月生命体征平稳神志呈清，言语含糊，双侧瞳孔等圆等大，直径3.0mm，对光反射灵敏。左侧肌力4+级，右侧肌力5级，洼田饮水试验2级，予拔除胃管1月17日1月20日T：36.8-38.6℃HR：72-110次/分，R：16-22次/分，Bp:110-160/64-92mmHg神志清，言语清，双侧瞳孔等圆等大，直径3.0mm，对光反射灵敏。左上肢肌力4+级，左下肢5级，右侧肢肌5级，静滴生理盐水250ml+纳美芬时出现寒颤，暂停补液、更换生理盐水静滴，保暖、激素治疗，处理后症状缓解。第19页,共37页，星期六，2024年，5月1、意识障碍2、组织灌注量改变（脑部）3、吞咽障碍4、躯体活动障碍主要护理问题第20页,共37页，星期六，2024年，5月5、清理呼吸道无效6、潜在并发症：脑疝7、有跌倒的危险主要护理问题第21页,共37页，星期六，2024年，5月依据

护理措施结局评价E3VaM51-121、神经系统的监测：a.监测瞳孔的大小、形状、对称性及反应性b.监测意识水平和格拉斯哥昏迷评分的变化趋势c.监测生命体征和血氧饱和度、呼吸深度、模式、节律d.适当时提高神经系统监测的频率。2、绝对卧床休息，保持环境安静、避免各种刺激，头偏向一侧3、保持呼吸道通畅、吸氧，定时翻身、拍背。4、维持水、电解质平衡，保证病人有足够（但不要过多）入量，密切观察脱水及电解质紊乱表现，准确记录每日出入量1-15患者意识转清GCS15分时间1-12护理问题1：意识障碍第22页,共37页，星期六，2024年，5月极度受损1重度受损2中度受损3轻度受损4没有受损5日期

指标1.1219:001.1220:001.1221:001.1222:001.138:00对外界刺激睁眼34455认知定向力12345与情景相适应的沟通12345遵循指令34555对有害刺激的运动反应34555对环境刺激引起注意23445

护理结局评价1：意识障碍第23页,共37页，星期六，2024年，5月依据

护理措施结局评价与脑血管梗塞和再通有关1-121、血压管理：急性脑中风24h内，血压控制在185/100mmHg，48小时内控制在160/100mmHg,48小时后140-160/80-100mmHg，脑出血患者绝对卧床休息2、促进脑灌注（脑梗塞）：遵医嘱给予溶栓药物，监测出血征兆，加强胃管注入温开水降低血液粘稠度，监测体液过多的征兆（如颈静脉怒张、水肿、及肺部分泌物增加等）1-133高灌注量（脑出血）：遵医嘱脱水利尿，限制活动，情绪管理，保持大便通畅。检测患者血压、生命体征情况。1-13脑血管有再通，但也有出血时间1-12护理问题2：组织灌注量改变（脑部）第24页,共37页，星期六，2024年，5月极度受损1重度受损2中度受损3轻度受损4没有受损5日期

指标1.1219:001.1220:001.1221:001.1222:001.1317:00神经功能12344收缩压44555舒张压44555烦躁不安34555倦怠12345

护理结局评价2：组织灌注量：脑第25页,共37页，星期六，2024年，5月依据

护理措施结局评价饮水试验5级1-121、留置胃管1-132、吞咽疗法：A、确定病人的注意力集中于进食及吞咽的能力，移除环境中易引起病人分心的事物。B、进食后检查口腔是否有残留食物，在吞咽运动前提供休息时间防止过度疲劳。C、指导病人张嘴、闭嘴，以便将食物放入口中，教导病人用舌头搜寻嘴巴上的碎屑。D、进食前、进食后体位的摆放，协助病人坐直进行喂食E、引导病人发出“啊”的断音以促进软腭的提升3、物理治疗：吞咽功能训练1-17饮水试验2级护理问题3：吞咽困难第26页,共37页，星期六，2024年，5月预防误吸

极度受损1重度受损2中度受损3轻度受损4没有受损5日期

指标1.1219:001.1220:001.131.141.17唾液分泌12555咀嚼能力13555食团运动至咽下部时做出吞咽反射13455清理口腔的能力12345适时的食团形成13555维持中线头和躯干位置23455吞咽测试的结果12345

护理结局评价3：吞咽困难第27页,共37页，星期六，2024年，5月依据护理措施结局评价左侧肢体肌力2级1-121、向病人解释卧床休息的原因。2、提供气垫床，保持床单位清洁、干燥、平整。3、协助进食，讲解并指导家属及陪护体位转换的技巧，定时翻身、拍背，讲解翻身及保持功能位的重要性。1-134、协助床上漱口、床上擦浴、进食等日常护理。1-145、病情稳定后指导患者进行被动运动及主动运动。1-13左侧肢体肌力5级护理问题4：躯体活动障碍第28页,共37页，星期六，2024年，5月极度受损1重度受损2中度受损3轻度受损4没有受损5日期

指标1.1219:001.1220:001.1221:001.131.151.17平衡123455协调123455步态123355肌肉运动123455进行体位变换123455进行移动123455走123445

护理结局评价4：活动第29页,共37页，星期六，2024年，5月依据

护理措施结局评价与肺部感染有关1-121、密切观察病人密切观察生命体征（尤其观察体温和血压的变化）和意识状况，并做好记录2床边备吸痰用物，按需吸痰。1-133、促进有效排痰，指导有效咳嗽方法，给予雾化吸入。

患者可以有效咳痰护理问题5：清理呼吸道无效第30页,共37页，星期六，2024年，5月极度受损1重度受损2中度受损3轻度受损4没有受损5日期

指标1.1219:001.1220:001.1221:001.131.15呼吸顺畅23455呼吸频率23455呼吸节律23455排痰12345排出气道内堵塞物13345

护理结局评价5：呼吸状态：气道通畅第31页,共37页，星期六，2024年，5月依据

护理措施结局评价与脑水肿有关1-121密切观察患者神志、瞳孔、生命体征情况。1-132按医嘱给予脱水利尿治疗。3指导患者避免诱发高颅压动作，避免用力大便、避免用力咳嗽、避免情绪激动、避免进食过饱、流质或半流质饮食。1-22患者无脑疝发生护理问题6：潜在并发症：脑疝第32页,共37页，星期六，2024年，5月极度受损1重度受损2中度受损3轻度受损4没有受损5日期

指标1.121.141.171.201.22神经功能