医疗质量管理

前言随着现代医学模式的转变和医疗需求的变化，根据我院的实际情况，医疗的质量已涉及工作效率，费用控制，服务态度等多方面，成为我院医务人员素质，技术服务水平，设施环境条件，医疗费用高低及管理水平的综合体现。由于医院的社会和经济效益，最终要通过医疗质量体现出来，所以，加强医疗质量管理，保证和提高医疗服务质量，是我院的首要任务。本书介绍了医院医疗质量管理的方方面面内容，是我院及医务人员工作中的参考书。当然，由于时间关系，书中可能会有一些不足，希望予以指正。编者2010年8月目录第一章医疗质量管理医疗质量形成要素医疗质量的形成既是一个过程，又有一定规律，分三个过程，即结构质量、环节质量和终末质量。一、结构质量结构质量是由符合质量要求，满足医疗工作需求的各要素构成，是医疗服务的基础质量，是保证医疗质量正常运行的物质基础和必务条件。医疗质量要素通常由人员、技术、物质、规章制度和时间五个要素组成，是最基本要素。1.人员人是医疗质量要素中首要因素，人员素质对医疗质量起着决定性的作用，包括医院人员的政治思想，职业道德、工作作用、业务技术水平、身体健康状况、机构人员组织配置的合理程度。2.技术技术是医疗质量的根本。医疗技术一般是指医学理论医疗技能和专科技术水平，但这里的“医疗技术”不只是单纯的专业技术，还包括在医疗活动中使用的所有技术。3.物资物质是医院存在的基础，也是医疗质量的基础，医院是看得见摸得着，客观存在的由物质构成的形体，医院物质、药品器械的供应，设备的完好是医疗质量的保证基础。4.药品物资指药品、试剂、消毒物品、消耗性物资、生活物资等方面医疗所需的药品物资，供应要齐全，及时和质优，加强医疗质量管理，必须抓好药品物资管理规章制度，严格执行《药品管理法》，完善药品物资管理规章制度，严格把好质量关，保证药品质量，杜绝假冒伪劣药品，合理用药，保障医疗需求。5.规章制度医疗质量管理必须以规章制度为准则，就是指医疗工作必须严格地执行各级各类的规章制度，按章办事，没有规章制度，医疗制度就无法形成，有了规章制度而不去执行，医疗质量同样不能保证。⑴用规章制度规范医院工作：医院的工作，不论是直接参加医疗服务还是间接参与医疗服务的，都需要有一整套工作制度。如果没有这个规矩，医院的各项工作就进行不下去，一个病人从门诊到病房住院，对一个疾病从检查诊断到治疗护理都要在一套规章制度。⑵用规章制度规范工作人员行为：医疗服务是一项严密的工作，对于每一个参与医疗服务活动的人员，都应该有相应的任务分工和责任要求，以使每个工作人员任其职，尽其责，共同完成医疗服务工作。⑶用规章制度规范质量评价：医疗质量的高低，是通过对疾病的诊疗来形成，通过对各种服务效果的评价来体现，因此，必须有一套评价标准，如诊断质量，治疗质量，护理质量等的评价标准。6．时间实施任何医疗过程，都要注意及时性、适应性和准时性，医疗质量必须有时间观念，如：在一般的疾病诊疗中，时间对于质量有影响，但并不是主要的，而在特殊情况下，如急症抢救时，时间就是生命，往往只有几分甚至数秒，病人的转归就可能是截然不同的两种结果，时间就是质量，争取时间就是提高质量。在医疗质量要素中，人的因素是第一位，人没有规章制度，在医疗活动中就没有规矩。各类工作人员不知道自己要干什么，该干什么，各自为政，各行其是，没有制度的约束，工作中就会造成脱节混乱，差错事故接踵而来，医疗质量就不可能高。二、环节质量环节质量指医疗全过程中的各个环节的质量。1．医疗服务环节质量管理⑴医疗服务的组织结构，分为临床、医技和门诊，临床科室的特点：①直接为病人提供服务。②各临床科室工作流程和内容基本相同，都是围绕病人的诊断、治疗和护理工作展开，临床医疗质量主要通过病历的质量反映，检查、评价医疗质量主要以病历为依据。医技科室医疗过程及其特点：①大部分是为临床科室的提供服务，不直接服务于病人。②医技科室较多，业务各异，质量要求各有特点。门诊医疗过程及其特点：①不直接为病人提供服务，而且病人对诊疗技术和时间有较高要求。②就诊环节较多，不仅仅是诊断、治疗和护理等医疗工作，还包括医技科室的诊断以及药房、收费等配合，因此，医院门诊质量管理是医疗质量管理的重点。⑵病人就医流程。门诊一般流程是挂号、候诊、就医、检查、取药或治疗、收费；住院就医流程大体可分：就诊、入院、诊断、治疗、疗效评价及出院六个阶段。环节质量不同的工作部门和性质，有其不同的质量要求，主要包括：①诊断质量，指检查各项技术操作、诊断等。②治疗质量，指一切治疗工作的实施质量，如医疗措施的决断和治疗方案的选定，手术、抢救、用药以及各种医疗的处置。③护理质量，指对病人的基础护理和专科护理，各种护理技术操作，医疗用品灭菌质量等。④医技科室工作质量，包括放射、检验科、心电B超等各种治疗性操作质量。⑤药品管理质量：主要指药品的采购、保管、领发、供应工作质量。⑥后勤保障质量：包括水、电、气的供用，后勤生活物资的供应等。⑦经济管理：包括医疗经费成本核算，资金使用，医疗收费标准执行和经济效益分配等。2．诊断环节质量管理⑴诊断：是医疗活动的第一步，也是一个关口，是医疗活动的第一环节。诊断的“诊”是指看病，“断”是指判断，通常诊断既是一个过程，又是一个结果。⑵影响诊断环节质量的主要因素：一是临床医生的物理检查质量，如一些专科操作技术质量，二是医技科室的仪器检查质量。⑶诊断环节医疗质量管理方法：根据诊断环节的几个步骤，诊断环节质量管理主要应该加强：①落实检诊制度中规定的新入院伤病员，医师应在2小时内进行检诊，疑难、急危重伤病员应立即检诊，并报告上级医师，实行经治医师，主治医师分级检诊。②落实查房制度规定的一般经治医师最少每天要查房一次，特殊情况要随时查。主治医师每天应对本组重危急病人查房一次。③落实会诊、疑难病例讨论和术前讨论制度。3．治疗环节质量管理⑴治疗是一个结果：就是指治疗后即产生相应的结果，一般来说病人到医院看病的目的是为了治疗，治疗效果是病人对医疗质量的直接评价。但有时治疗后并没有效果，这本身也是一种结果。治疗的结果以疗效来表示，共分为治愈、好转、无效、死亡和未治。通常通过门诊抢救脱险率、治愈好转率、无菌手术切口甲级愈合率、手术并发症发生率等指标评价治疗质量。⑵治疗环节质量：一是医生、主要是制订治疗计划和实施治疗包括手术、医疗技术操作等。二是护士、各级护士是各种治疗方案的直接实施组，药物等一些治疗方案，一经医生确定（下医嘱）就由护士执行。三是药师治疗用药的调剂、配制等。四是技师仪器的治疗由医技人员操作的。⑶技术水平：是治疗疾病的基础。技术水平高，治疗效果肯定好，治疗质量也就高，否则就相反。⑷制度是治疗环节医疗质量的保证：一是靠制度管理，除了国家的有关规定外，各个医院还有自己的规定，主要包括各科室工作制度，对于各类人员，加大专业技术训练，保有专业技术水平提高了，治疗环节的医疗质量才能提高。4．护理环节质量管理⑴护理工作质量：对医疗质量作用很大，如果没有临床护理工作，医疗活动仍然是无法进行的。⑵护理环节质量内容：总的来说，大的项目并不是很多，但具体的环节工作内容还是不少的，且每件都是实实在在地去干。如：①观察记录病情变化：测量病人的体温、脉搏、呼吸、血压、体重、出入量和瞳孔等项目，并如实记录。②协助病人日常生活。③进行病区秩序管理。常用的护理质量指标有病区管理合格率、护理技术操作合格率、急救物品准备完好率，五种表格书写合格率和护理差错发生率等。⑶护士素质：对于护理质量有着直接的影响，包括思想素质、业务素质、身体素质和心理素质，另一方面，护理质量管理水平的高低对护理质量也有很大影响。⑷护理环节质量管理要点：①监督落实规章制度，分析以往发生的护理差错事故，大部分是没有执行规章制度所致。要监控护理环节医疗质量，首先要监督各项护理规章制度的落实，如：医嘱制度、查对制度和分级护理制度等，规章制度不落实，要保证护理环节医疗质量是不可能的。②督促履行工作职责，如果护理人员职责不清，责任不明，不知道该干什么，出了问题该负多大责任，护理质量要提高是不可能的，要监控护理环节医疗质量，就要督促护理人员严格履行自己的工作职责。③护理操作技术引起护理质量降低的情况在临床上并不少见，如吸痰操作不过硬，就有可能因为痰没有被及时吸出而致病人窒息死亡，导尿技术不过关，不但会损伤病人的尿道，而且还影响疾病的救治，静脉穿刺技术不精，就可能由于给药不及时而延误抢救时机。因此，只有强化训练，才能提高护理操作技术。三、终末质量医疗终末质量是医疗质量管理的最终结果，主要以数据为依据，综合评价医疗终末效果的优劣，发现问题并解决质量问题。诊断质量：包括入院与出院诊断符合率，手术前后诊断符合率，临床诊断与病理诊断符合率等。诊疗质量：包括单病种治愈好转率，急诊抢救成功率，住院病人抢救成功率，无菌手术切口甲级愈合率，单病种死亡率，住院产妇死亡统治，活产新生儿死亡率等。工作效率指标：包括病床使用率，病床周转率，出院病人平均住院日，医院感染，经济效益等方面。第二节医疗质量控制一、分层质量控制控制是质量管理的基本手段，完整的医疗质量控制应是以个体质量控制，科室质量控制和院级及机关职能部分质量控制三级层次展开。1．个体质量控制临床医护人员，包括医技科室人员，多是在没有外部监控条件下下独立操作，独立决断，独立实施各种诊疗服务，因此，个体自我控制就构成了医疗质量管理最基本的形成，职业责任，敬业精神，学识，技能和经验占有相当重要作用。2．科室质量控制从某种意义上说，科主任的技术水平和管理能力决定了该科室的质量水平，环节质量控制，终末质量检查，评价是科主任的职责，是科主任的经常性工作。第二章临床科室的质量管理第一节临床科室的工作特点一、科学性通过临床观察，现场调查，实验研究等方法，不断总结经验，研究人类生命活动及其外界环境的相互关系，研究人娄疾病发生、发展及其防治规律，以及增进健康，延长生命，提高劳动能力的有效措施。二、实践性临床科室的工作具有很强的实践性，特别是随着医学模式以生物医学向生物心理与社会医学模式的转化，使得研究人类健康的措施以防病扩大预防。三、规范性是临床科室运行的规律，与病人的接触和各种不同疾病的诊治到常规使用的诊疗操作项目，对医务人员技术素质的要求，以及病房的管理等方面，无论人员编配，设施配置，工作程序，各种要求等，都具有很强的规范性。四、协作性在现行的医院动作体制下，无论技术力量多么强大，人员配置多么齐全，仪器设备多么先进，一个临床科室都不可能独立地完成对所有病人实施诊疗的全过程，需要医院各部门，各单位、各科室的密切协作，临床科室的工作具有很强的协作性。五、个体性对一种疾病发生，发展的过程来说，其生理、病理的变化以及转归相对来说是较为单一的，同一种疾病，对于不同的患者需要不同的治疗，绝不可一概而论，这是临床医学区别于其他学科的关键因素，随着医学模式的转化，随着疾病谱制和人们健康观的变化，随着人们生活水平的提高，临床科室工作中个体性的特征将愈加突出。六、服务性病人是临床科室医疗工作的服务对象和主体，在实施临床医疗工作过程中，必须坚持病人第一，优质服务的原则，达到延长生命，减轻病痛，增进健康的目的，主要包括几个方面的含义，一是运用科学知识，先进诊疗设备和技术以及药物等为病人医治病患，减轻疾病的痛苦。二是通过医务人员的医疗实践与病人的多形式的交流及其对病人生活上、精神上的体贴照顾，缓解病人的心理负担和压力，增强战胜疾病，早日康复的信心。三是让病人了解所患疾病的基本知识和预防保健常识。四是“一个病人是一个生动的广告”，通过优质服务赢得病人的信任，既体现了医务人员“救死扶伤”的崇高价值，又为医院赢得声誉。第二节临床科室质量管理的主要任务一、为伤病员提供良好的医疗服务良好的医疗服务质量既表现在多种质量指标客观上的达标，也体现在被服务者主观上的满意，规范的医疗质量标准和要求，与医务人员的精湛技术和优质服务相结合，达到让病人满意的目的。二、完成各项医疗任务完成医疗任务是医院各科室的首要任务。三、提高专科技术水平医院科室的工作主要是从事技术性工作，提高专科技术水平是科室管理的基本任务。四、保证医疗活动惯性运转科室管理的重要任务就是为科室工作人员和病人创造一个良好的内部和外部环境。内部环境指全科工作人员以及医患之间关系，工作人员良好的工作作风，各项法规和制度的落实，病人对医疗活动的配合，医疗活动物质条件等。外部环境指科室与医院领导、职能部门及相关科室的关系。患者家属及其单位对医疗常规、制度和标准，培养和树立良好的医德医风，在医疗工作中严格把好“五关”即诊断关、治疗关、手术关、急危重症抢救关、开展新技术新业务关，确保医疗安全。五、抓好专业训练提高科室人员的素质是科室管理的基本任务，要对本科室人员加强专业训练，提高医务人员业务素质，发现和重点培养有发展前途的人才。临床科室质量管理的策划一、确定质量分目标医院大质量目标的实现有赖于每个岗位、每个员工细小质量的目标的完成，临床科室必须紧密围绕医院总体的质量战略，质量方针和质量目标，依据科室负担的职能任务，结合科室工作特点，工作流程、岗位设置、人员和物资资源配置等具体情况，进行细化分解，做到“人人有目标”。二、进行过程分析作为临床科室，进行过程分析应围绕病人住院后初步诊断——修正诊断——明确诊断——及时处理处置这长线索进行。如图：4—1，29页明确整个工作流程：⑴护理人员接待和办理住院手续⑵经治或值班医师首次参与接诊，与病人进行沟通交流，了解病人一般情况，发病经过，病程进展和既往史，家族史情况，进行体格检查，结合门诊病历记载，检查检验结果以及病人提供的其他医学资料，做出本次住院的初步诊断。⑶经治医师根据对疾病和病情急、危、重程度的初步判断，下达常规医嘱。（含护理等级、饮食种类、基本治疗等）⑷进一步明确诊断，有助于实施治疗的方案，确定拟进行的检查项目并开具相应申请单。⑸按时间和质量要求，完成病历书写。⑹对于诊断尚不明确的疑难病例，病情较为复杂的急病，危重病例，应按要求完成三级检诊，在上级医师的分析指导下，完成必要的检查，检验项目，修正或明确诊断，确定处置方案。⑺经三级检诊仍不明确诊断病例，应进行会诊，讨论意见，完成一些特殊检查项目，进一步修正或明确诊断及处置方案。⑻组织实施处置方案，严密观察病情变化，进行系统的疗效评估，适时调整治疗方案，获取最佳治疗效果。2．明确质量管理的路径和关键质控点⑴诊断质量路径以“诊断”为轴线展开，是病人诊疗过程中的重要基础环节，综合分析发病情况，病程进展，体格检查结果，既往史，家族史和已有医学资料得出初步诊断，通过三级检诊、会诊、病情讨论和特殊检查，检验结果，做出修正诊断或进一步明确诊断。该路径的质控点包括物理诊断、全面了解病情、综合分析和归纳的能力，上级医师对下级医师工作的指导，把关和纠偏，及时，有针对性，高质量的会诊，及时、准确、有价值的辅助检查。⑵辅助检查质量路径，包括常规和特殊辅助检查，线索是检查项目的确定——提出申请——预约检查时间——检查前特殊准备——检查实施——检查结果的准确性和及时回收，该路径的关键质控点包括检查项目确定的合理性，知情同意。⑶处置质量路径：处置包括常规处置，特殊处置和转科、转院。基本线索是明确诊断——确定处置方案——具体实施，质控点包括科学性、个性化处置方案的制定，知情同意，操作技术水平。⑷病案质量路径：线索为原有病案资料的供应——病案归档整理，质控点为病案书写时限的及时性，形成的统一性，内容的真实性和完整性，分析、归纳，总结的严谨性，使用和保管工作的规范性。明确关键环节⑴医师准入重点且按照“三严”标准，强化“三基”培训，搞好岗前培训和考核。⑵医嘱的下达与执行重点是医嘱下达要全面准确，规范标准，层次分明，医嘱执行要及时准确，三查七对一注意。⑶病案重点是病案书写和记录要及时、完整、真实、准确。病案质量检查要突出重点，责任到人，病案使用管理规范，严格，归档要及时。⑷三级检诊重点是保证时间，强化上级医师对下级医师在诊断病情和资料的综合分析，治疗方案制定和调整以及落实上级医师指示方面的指导，纠偏，把关作用。⑸会诊重点是会诊中质量把关，应诊时限和应诊人员的资质标准要求和会诊的效果。⑹四讨论（疑难、危重、手术、急诊）重点是讨论时机的掌握，讨论的形式、内容和解决问题的效果。⑺病人知情同意重点是诊断、处置方案、医疗费用、预后等内容的全面、准确、通俗告知和签字手续的履行。⑻三查七对一注意，重点是医嘱执行过程中标本采集，治疗处置，药品准备及发放过程中的准确无误。⑼标本处置，重点是标本采集准确性。⑽值班、整班、交接班重点是技术力量配置合理，值班人员资质符合要求，值班人员在岗、在位的情况，病情交接班突出重点，重要病情交接仔细，内容全面。4．明确“接口”部位围绕病人诊疗过程这条线索，存在的较为重要的“接口”部位包括：⑴住院部或门诊部与临床科室在病人转运中的“接口”。⑵医护之间在医嘱下达和执行中的“接口”。⑶临床与医技科室之间，标本交接中的“接口”。⑷临床和医技、辅助科室在检查申请，特殊准备和结果回报方面的“接口”。⑸临床与药品、器械请领、发送上的“接口”。三、健全规章制度体系1．基本依据因为，除了国家颁布的法律、法规外，卫生部门以及相关部门还制定了一大批部门规章和诊疗护理规范、常规，同时针对本科室的工作特点，人员情况和薄弱环节，制订相应的规章制度、规定和要求，形成目标明确，要求明确，责任明确，奖罚明确，操作性强的科室规章制度体系。2．在规章制度建设上要注意把握好以下几个重要原则。⑴基本制度必须涵盖各部门，各流程工作的核心内容和关键环节，覆盖面要广。⑵既要与以往已经执行并且行之有效的各项规章制度相互衔接，又要针对实际工作中存在的问题加以补充完善，政策要连续。3．规章制度体系的重点内容。对临床科室而言，除了劳动纪律，行政管理等方面全院性通用管理制度外，还必须建立或根据本科室工作特点和人员实际细化制定重点规章制度。4．确定岗位设置，明确各岗位资质标准和职责。按照“按需设岗，按量定员”的原则，明确完成各项工作需要设置哪些岗位，每个岗位需要配置多少人员，配置什么资质的人员，以及各级人员该干什么，各项工作该怎么干，做到常规工作程序化，日常管理制度化，各项要求标准化，技术操作规范化，监督检查日常化，以及对本科室的全部工作，全部环节，全体人员进行定量和定性结合。第四节临床工作的关键环节一、抓诊断质量1．掌握好内科诊断的原则和方法。首先利用各种手段收集必要的资料，包括病史询问，体检，实验室检查等，利用医学理论知识和临床经验，对收集到的一切资料和结果加以整理，归纳分析，确定疾病的性质，轻重缓急等，产生初步诊断，需要强调的是，在诊断过程，尤其应该重视病史的询问和体格检查，不能单纯依靠各种实验检查和仪器辅助检查而忽视这十分重要的基础工作。2．做好对新病人，疑难病例的诊断工作。对新入院病人要求及时，全面掌握病史，详细的体格检查，力求准确地作出诊断。诊断工作必须实行三级检诊制，在规定时间内检查病人，完成病历，明确诊断。3．不断提高诊断质量。医师诊断水平的高低，取决于是否有丰富的临床经验，在工作实践中不断积累经验，在诊断工作中，不能单纯依靠实验检查和辅助检查下结论，培养严肃、严格、严谨的职业作风。二、抓治疗质量1．掌握好治疗原则和方法，在用药方面需全面考虑，坚持用药原则。2．组织好重危病人的抢救，平时应做好准备工作，抢救中一方面要严密观察病情，及时处理，另一方面要适时组织会诊，集中大家的智慧和力量，防止判断上的失误。3．做好慢性病的治疗工作，内科慢性病方面多，既存在治疗问题，也存在管理问题，在治疗上要千方百计，力求彻底治愈，或争取阻止病情发展，防止并发症，最大限度地减轻病人痛苦，在管理上要对病人体贴安慰，医务人员要善于观察病人的思想情绪，勤于做心理疏导，安心配合治疗。三、抓手术质量1．术前管理所有的手术要做术前准备。⑴心理上的准备主要外科医师对病人思想作必要的解释，予以安慰，消除不必要的思想负担，取得病人和家属的信任和配合，讲解病情要实事求是，认真负责，各级医务人员要解释一致。⑵术前应完成所有必要的检查。⑶做好术前讨论和小结。⑷做好手术安排。⑸手术前应全面检查一次准备工作。2．术前管理手术是一项集体劳动，既有严格的分工，又要密切配合，一般情况下手术人员主要有术者、助手、麻醉师、器械护士、巡回护士、手术者应对手术负主要责任，要掌握手术技能，组织和指挥手术的全部过程，决定操作的原则、方法与步骤，保证手术效果和病人安全，严格上其他人员必须服于手术指挥，手术完前后应严格执行清点制度。3．术后管理手术后一定时间由必须严密观察病情，注意保持呼吸道通畅，防止继发性出血或休克发生，协助病人翻身，鼓励病人咳嗽，防肺部感染，防止切口感染，各种导管、引流管必须装置妥善，保持通畅，防止脱落，术后要给予必要的止痛和镇静药，及时处理腹部肠胀气及尿潴留，同时加强营养并鼓励早期活动与功能锻炼。4．落实好消毒隔离制度。5．抓好无菌技术管理。四、抓知情同意在不违背保护性医疗制度的前提下，医务人员在诊疗过程中必须履行对患方的告知义务，并尽量做到“全面告知、准确告知、通俗告知”。告知的内容包括患者的病情，可能的病因，病情发展情况，治疗方案的选择及实施中采用手术，治疗仪器和药品等的目的、方法、预期效果、副作用、患者可能承受的不适以及潜在的危险性等，预计需要支付的费用，出现医疗纠纷时的解决程序等，履行知情同意手续，分口头告知和书面签字两种，告知必须为经治医师亲自完成，不得安排他人替代，急诊或处于抢救状态下的危重病人，患者或其亲属，要求终止治疗，出院，转院的，手术中需要临时改变手术方案的，必须履行书面签字手续。五、抓医患沟通诊疗疾病，恢复健康是医患双方的共同目的，然而，有些病人对医务人员不理解，挑毛病，闹纠纷，索补偿，医务人员也不得不把病人当作潜在的“起诉者”和“假想敌”，导致医患关系在某些方面比较紧张，很不正常。医患沟通渠道不通畅，交流不充分是造成这种状况的原因之一。要更新观念，顺应现代医学模式，高度重视病人，对健康权、咨询权、隐私权、知情权关注程度日益提高的现实，消除在疾病诊疗过程中“谁说了算”的摩擦，即使遇到“低级”问题，“儿科”问题，也应耐心礼貌的把“道”说到，把“理”讲清。六、抓医疗缺陷和风险管理对已经发生的医疗缺陷，要严格报告制度，按照“三不放过”（即事实经过不查清楚不放过，经验教训不总结不放过，当事人不认真处理不放过）的原则进行严肃处理，切实吸取经验教训，发生医疗事故争议后，科室要认真听取患者的意见，使患者有陈述自己观点的机会，在接待病人投诉时，要做到耐心细致，认真做好解释说明工作，避免引发新的医患冲突，对于病人投诉的问题，要做必要的核实，问题重大，矛盾突出时，还要做好调查工作，确属于医方原因引发的病人的投诉事件，应立即按程序报告，立即采取措施，妥善处理，消除医疗事故隐患和减轻伤害后果。第五节护理质量医疗和护理在医治疾病的过程中是不可分割的有机组成部分，两者互相依存，互相影响，互相促进，需要紧密配合与协作。护理工作是整个医疗工作中不可分割的重要组成部分，24小时连续运转，能及时，迅速发现病情变化，不失时机地配合医生进行治疗，具有专业性、服务性、连续性的特点，良好的护理质量为正确、及时、全面的诊断和治疗的重要前提，没有高质量的护理工作，医疗业务就不可能完成，医疗质量也就无从谈起。因此，要求护理人员在执行医嘱及护理技术操作时，应该及时、准确、可靠、要减轻病人病痛，防止并发症的发生。1．抓制度建设和落实重点是各级护理人员的岗位责任制度，包括下达医嘱，转抄医嘱，执行医嘱在内的医嘱制度，包括晨间集体交接班，危重病人床旁交班、口头交班、书面交班在内交接班制度，包括医嘱、服药、输液、注射、输血、饮食、手术消毒物品和急救药品查对在内的查对制度等，要根据科室特点，不断补充和完善，并采取有效措施监督实施。2．抓基础护理主要包括制订护理计划，严格按计划进行各项护理操作，准确细致和熟练的护理技术操作，准确完善的护理文书，细致入微的生活护理等。3．抓整体护理护理人员不仅要为病人做诊疗护理，生活护理，而且要顺应医学模式的转化，做好病人的心理护理，按照护理程序实施护理方案，使病人得到全身心的护理，帮助病人解除痛苦，缩短病程，促进尽快康复。4．抓技术培训。5．抓病区管理。第六节病历资料管理一、修订病历质量标准，改进病历检查工作。1．修订和调整制度标准要本着“说到做到，诚信服务”的原则，研究制定既符合国家卫生部门的规章，又符合医院工作实际和举证新规则要求的病历书写规范和检查标准。2．改进工作方法，提高质量检查效率。病历检查要从单纯的终末检查员向终末检查，过程检查相结合的模式转化，突出抓好病历资料内容的完整性，完成的及时性，知情同意谈话签字的规范性，抓好重要的讨论，会诊，查房内容的记录等容易出现问题的环节。3．严格限制病历返修工作确需修改的，应在原有病历基础上，另加修改附页或使用修改说明，标明修改的内容，目的以及修改时间和修改人签名等内容，明确责任，保证病历资料的原始性和真实性。4．加大反馈，讲评和奖惩力度要经常性深入科室检查病历质量，及时通报讲评，性质严重或带有趋向性的问题，要适时召开质量分析会，研究解决办法，确定处罚措施，加大奖惩力度。第三章医技科室的质量管理第一节医技科室发展趋势与工作特点一、医技科室发展趋势医技科室是医院的重要组成部分，医技科室的规模和技术水平直接影响医院的诊断，治疗效果。1．医技科室的范围不断扩大。2．医技科室的功能不断拓展。3．医技科室对医院的效益影响不断增加。二、医技科室的工作特点1．面向临床和病人服务的双向性。医技科室的业务工作性质决定医技科室必须是以病人为中心，提供诊断和治疗的服务。主要工作是根据临床和病人的需要而决定实施检查的种类、部位及工作量。通过医技科室所提供各种检查结果或图像及报告和实验数据，为临床和病人服务，因此，医技科室的技术水平的高低和工作质量优劣，是否准确、及时，可以提高临床工作质量，提高病人和临床的信赖与认可。2．专业多，独立性强。医技科室的每一个科室因专业、工作方式和程序不同，都有各自的工作特点和规律，具有很强的独立性和技术性。3．仪器设备多，资金投入大。医技科室质量管理策划一、医技科室质量管理组织结构医技科室的组织结构是实现医院质量方针、目标，明确医技科室职、责、权方面的结构体系，目的是对医技科室所有从事对质量有影响的人员明确规定其责任、权限的关系，从整体的角度处理医技科室上下级和同级之间的职权关系，把质量职权合理分配到各个层次及部门，明确规定不同部门，不同人员的具体职权，建立起集中统一，步调一致，协调配合的质量职权结构。二、制定和落实规章制度规章制度是医技科室人员工作的行为规范和准则，可分为管理性的和技术性的，规章制度必须详细、具体，责任到人，要明确规定所从事的工作应由哪个部门去做，由谁去做，怎样做，使用何种设备，需要何种环境条件去做。1．管理性规章制度涉及科室质量管理的各个方面，包括科室各项规章制度，各级人员职责，岗位责任制。①科室日常工作的流程图，主要包括主要环节或重要环节，应全面而细致，切不可有疏漏。②科室组织结构及各级人员的职责，任何一个科室都是由一定的人员组成，如何对工作人员进行分工合作，是质量管理非常重要环节，应明确规定各级人员的上下级关系，做到事事有人管理，有人负责。③质量控制制度。④科室人员培训制度。⑤科室安全制度。2．技术性规章制度主要指各项目或仪器使用的操作规程和作业指导书，除医技科室常规的技术性规章制度外，特别注意以下规定的制度和执行：①标本收案和处理的要求，标本拒收的标准。②操作手册，按照操作手册程序完成实验方法，防止失误。③标准物品的主要指试剂与仪器工匹配。④仪器的标准和校准方法。⑤检查结果的报告范围。⑥威胁生命的“紧急值”及报告规定：医技科室应建立并遵循报告危及生命的检测结果的书面程序，即规定当某一检查结果明显异常，提示可能危及生命情况时，医技科室必须立即向申请检查的医生报告并有相应的记录。⑦标本储存条件以及保证在检测完成前标本的完整性，标本检测后保存条件及保存期范围。第三节医技科室工作的过程控制一、分析前的质量保证1．从循证医学的观点选择检查项目选择最直接、最合理、最有效、最经济的项目。2．临床医生正确选择检查项目临床医生要针对病人具体情况选择必要的检查项目，使病人付出最低的费用，所获得的各项结果，都能在临床的诊断和治疗中发挥作用。3．标本采集前应注意的问题①病人的准备②饮食对标本采集的影响③标本采集时间的影响④体力活动对检测结果的影响⑤药物影响4．标本采集①采集标本必须以保证质量为前提。②为保证血液质量，要采用真空采血系统，既可使血液分析达到自动化，又可进行质量控制。③采血体检对检查结果也有影响，因此，采集标本时应注意体位。④静脉采血时用止血带压迫时间不宜过长，不能太紧。⑤采取血标本时应考虑是否需加入合适的抗凝剂。5．标本运送二、分析中的质量控制分析中的质量控制包括标本前处理，分析过程，室内复核，登记及填发报告等。1．标本前处理①标本前处理包括标本的分离和保留。②在采血及分离过程中应尽可能避免溶血。③标本采集后应该及时检测，不要存放。2．分析过程①方法的选择和评价医技科室要想把质量放在首位，首先要选用一个可靠的检测方法，即有一套精密度和准确度的方法。②试剂的稳定性③仪器设备④室内质量检测⑤室间质量评价⑥工作环境与设备要求3．室内复核一旦发现问题，及时复查标本，把差错消灭在报告之前。4．填发和登记报告具体要求：①准确真实，②简洁易辨，③报告规范，④填写全面，⑤医技科室必须有各种分类结果记录本，要求保存5年。三、分析后的质量控制①结合临床资料分析检查结果实验室中出现异常结果，是否可以以临床角度加以解释，及时与临床医师联系或是否与其他实验参数相关。②结合以前的实验结果记录分析结果。③根据直方图及参数变化，确定白细胞分类是否需要显微镜检查。④回顾性质量控制。⑤建立质量监督小组，注重质量的持续改进。要求医技科室全体人员牢记科室的各项规章制度，操作规程，参与临床诊断，负责预后治疗活动，帮助临床医生合理分析，正确使用实验结果，用于临床诊断与治疗。第四章门诊的质量管理第一节门急诊质量管理的特点一、质量监控缺乏系统性、连续性1．门急诊医师不固定性。门诊医师流动性比较大2．门急诊医师管理双重性。有的门急诊医师常常处于科室和门诊治疗“两不管”状态，工作质量缺乏有效的监督，量化和考评。3．接诊医师的不确定性。接诊医师每次都要重新询问主诉，了解病史，对疾病的演变，治疗过程难以全面系统掌握，质量控制比较困难。二、质量产生的快速性1．门诊工作的时效性门诊的一切诊疗工作都要在正常工作时间内完成，下班后将停止不再进行，时效性比较强，不像住院部医疗那样，随时可了解病情，门急诊诊疗工作的时效产生决定了其质量的产生时间短，具有快速性。2．门诊工作的风险性门诊工作节奏快，要求高，在短时间内，医师要对病情全面了解，并做出正确的诊断，提出治疗意见，十分不易，医护人员若有不慎，很可能酿成纠纷或医疗护理差错，甚至事故，诊疗工作风险性大。三、质量评价的困难性1．质量指标评价体系不健全门诊质量指标评价体系还不够完善，不健全，可操作的指标少，有实际意义的指标少，标准不统一，缺乏标准化，影响质量的宏观管理2．质量产生的独立性门诊医师一般都是单独接诊病人，对疾病的判断处理是否准确、得当，工作是否存在缺陷，医务人员很难发现，即使发现，由于涉及多个学科，对缺乏完整的监督体系往往无人追究。三级医师检诊层层把关难以落实。3．随诊病人的不易性门诊病人复诊由病人自主，医生难以确定，大多应用简易病历，由病人保管，质量难以检查，治疗水平怎样，难以追管了解和掌握，这些都给质量的评价带来困难。四、质量影响因素的广泛性1．医护人员的因素医护人员的医疗技术水平等因素直接影响门诊质量，就诊过程中，病人接触的医务人员多，流程环节多，无论哪一个医务人员，哪一个环节出问题都会影响门诊质量，因此，加强环节控制，实施全员管理十分必要。2．病人因素病人有着不可忽视的作用，医生对于门诊病人执行医嘱情况缺乏有效的监督，病人是否严格按医嘱进行治疗难以掌握，出现病情变化或治疗上的问题是否能随时就诊，及时调整治疗方案等都会影响质量。五、质量缺陷反馈的及时性1．质量缺陷容易被病人发现由于门诊质量产生的时间短，时效性和风险性在，质量缺陷特别是医患纠纷发生多，发现早，采取措施弥补和纠正机会少，不易被掩盖，一位病人往往要经过多位医师，甚至到不同的医院诊治，不同医师对疾病的判断和处理上的差异，使病人容易产生误解或找出医疗质量上的缺陷。2．病人反映质量缺陷的顾忌小门诊病人发现质量缺陷时，害怕得罪医生的顾忌小，敢于向有关主管部门反映情况，因此医疗质量缺陷一旦发生，一般反馈都比较及时，大多数门诊质量缺陷都是通过病人反映出来的。第二节门诊质量管理的基本原则一、病人每一的原则门诊服务对象是病人，一切工作都应以病人为中心展开，门诊病人的文化程度，经济状况，职业、身份、地位各不相同，对所患疾病认知程度不同，表现出求医治疗的心态不同，对医疗费用的承受能力也不同，这就要求医务人员牢固树立以病人为中心的思想，坚持以人为本，想病人所想，急病人所急，帮病人所需，解病人所困，疗病人所疾。根据病人的实际情况，提出的问题和要求，因病施治，做好耐心细致的解释工作，不仅要解除疾病给病人身体造成的痛苦，也要安抚疾病给病人心理上，精神上带来的创伤，既要尊重病人对疾病危重程度和治疗方法的知情权，又要保护病人的陷私权，在制定治疗方案时，既要考虑治疗效果，也要考虑到病人的经济承受能力，要始终把医疗服务质量放在首位，高标准，严要求，全员注重质量，逐级负责质量，认真讲评质量，不断改进质量，切实做到质量第一，病人至上。二、方便快捷的原则坚持方便快捷的原则，突出服务，强化服务，提高服务，想方设法，改革创新，增加管理科技含量。三、优质低耗的原则门诊工作必须坚持社会效益与经济效益的统一，既要为病人提供优质，满意的医疗服务，解决病人的疾苦，又要降低医疗成本，根据病情选择适宜的检查和治疗，杜绝“大处方”、“撒大网”、“盲目检查”，避免卫生资源浪费，设身处地为病人着想，减轻病人的经济负担，让病人少花钱看好病，实现医疗服务效益最大化。四、实时监控的原则门诊工作变化快，重复性差的特点决定了质量管理工作必须经常化、制度化。要建立健全质量保证组织和各项规章制度，每天经常深入诊区、诊室了解，掌握门诊量和门诊工作运转情况，随时协调，处理发现的问题，定期或不定期进行质量检查、监督和讲评。五、奖优罚劣的原则为确保门诊质量和各项工作的顺畅进行，实现对门诊工作的属地管理，统一指挥，统一调度，必须充分运用激励手段，严格实施奖惩。第三节门诊质量管理的主要内容一、医疗文件书写医疗文件书写是门诊医师最重要的，经常性的基础医疗工作，其质量反映出治疗的质量和医院管理的水平，体现医师的综合素质和工作作风，必须加以重视，定期检查，主要包括：①抢救纪录书写质量，②各种检查申请单，③处方书写质量，④检查结果报告单书写质量，⑤急诊护理纪录表格书写质量等。二、医疗质量指标评价考核医疗质量指标是衡量和评价门诊医疗质量的主要的客观依据，反映了科室门诊工作情况。三、服务质量主要包括服务态度是否热情，服务语言是否文明，服务行为是否规范，服务措施是否落实，服务标准是否到位，服务设施是否完善，服务结果是否满意。四、环境质量主要指一次性卫生用品的处理是否符合规定，诊区是否安静、整洁，秩序良好。五、病人满意度评价病人对门诊医疗工作满意度是评价质量的重要指标，定期对门诊病人进行满意度调查，对调查结果进行认真分析，查找工作中存在的问题和薄弱环节，将反映的意见并提出改进措施。六、缺陷管理缺陷管理是质量管理的重要内容，是改进工作和提高工作质量和服务水平必不可少的手段，必须给予足够重视。控制和减少甚至杜绝医疗缺陷，确保医疗安全是提高门诊质量的前提，要制定防范医疗护理差错事故的措施和医疗护理服务规范，严格执行规章制度，把零缺陷作为门诊质量管理的目标。七、规章制度执行情况建立和完善并严格执行各项规章制度是加强门诊质量管理工作的基本内容和方法，对门诊医师按时到诊，在岗在位等管理规定执行情况进行监督。医院感染的控制书本78---81页三上面第六章医疗质量应急预案第一节医疗风险差错、事故防范及应急预案一、目的1．为维护患者和医务人员的合法权益，保障医疗安全，最大限度地减少医疗差错事故，根据国务院颁布的《医疗事故处理条例》、《医疗机构管理条例》等政策法规，特制定《医疗风险差错、事故防范及应急预案》。2．本预案适应于医疗医技及相关科室。二、防范预案1．各临床医技及相关科室必须围绕“患者第一，医疗质量第一，医疗安全第一”宗旨，完善医疗质量保障工作，落实各项规章制度。2．各种抢救设备要处于良好状态，保证随时投入使用。3．从维护全局出发，科室之间，医护之间，临床医技之间，门诊与病房之间应相互配合，严禁在患者面前诽谤他人和其他科室，抬高自己等不符合医疗道德的行为。4．任何情况下，临聘人员及无证医护人员不得独立参加各种会诊。5．加强对下列重点患者的关注与沟通。①低收入阶层的患者。②孤寡老人或虽有子女，但家庭不各睦者。③在与医务人员接触中已有不满情绪者。④预计手术等治疗效果不佳者。⑤本人对治疗期望值过高者。⑥对交代病情中表示难以理解者。⑦有发生征兆或已发生院内感染者。⑧住院预交金不足者。⑨已经产生医疗欠费者。⑩需使用贵重自费药品或材料者。⑾由于交通事故有可能推诿责任者。⑿患者选医师诊疗者。⒀特殊身份的患者。6．对于已经出现的医患纠纷苗头，科室主任必须亲自过问和决定下一步诊治措施，安排专人接待患者及家属，其他人员不得随意解释病情。7．各项检查必须具有严格的针对性，合理安排各项检查的程序及顺序，重视对于疾病的转归及预后重要指导意义的各项检查及化验，其结果要认真分析，妥善保管。8．合理使用药物，注意药物配合禁忌和药物不良反应，特别关注老年人和儿童的用药安全，禁止将喹诺酮类药物使用于18以下人群，严格掌握药物的适应症，严禁滥用抗生素，第三代头孢类抗生素一般不得预防性使用。9．输血时必须进行HIV、HCV、HbsAg及梅毒血清抗体等检查。输血后的血袋交由输血科统一保管，七天后方可销毁。10．药剂科保证药品的正常进货渠道及质量，保证抢救药品及时到位。11．病历书写，严格按照《医疗事故处理条例》，《中华人民共和国执业医师法》的要求进行书写，严禁涂改、粘贴、刮擦伪造，隐匿和销毁病历。住院病历⑴首页的填写必须按照国家规定及《病历书写基本规范》（试行）要求进行填写。⑵科主任对病历终末书写质量负责。⑶各科室必须认真对待质控科签发的不合格病历通知书，三天内对病历进行完善，填写整改意见答复表。⑷住院病历必须在24小时之内完成。⑸主治医师必须在24小时内对新病人进行查房，并在病历中体现查房意见。⑹急诊患者入院二天之内，门诊患者入院三天之内必须有科主任查房，并在病历中体现。⑺住院病历的其他内容参照《病历书写基本规范》（试行）执行。⑻主治医师对于终末病历的签安必须在患者出院的同时完成。⑼科主任的终末病历签字必须在患者出院2周之内完成。⑽死亡病历讨论必须在2周之内完成。⑾手术记录必须在手术后24小时之内完成，第一术者必须亲自书写或审阅手术记录并签字。⑿抢救记录如未能及时书写完善，须在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。⒀各种检验报告、影像、病理报告及各种签字单等资料必须妥善保存，不得遗失，借阅时必须登记备案及时返回。⒁杜绝患者及亲属未经许可，随意接触病历现象。⒂禁止病房医师私自借出和复印病历现象。⒃保管好住院病历，防止丢失。门诊病历①必须包括主诉、病史、体检、诊断、处理等内容。②处方必须符合相关规定。③门诊病历交由患者保管。④门诊医护人员不得私自扣留患者病历，以防丢失。13：收治病人①收治患者落实急诊优先，专病专治的原则，禁止科室之间盲目抢收患者造成延误诊断治疗和医疗纠纷。②对于慢性病和危重患者，各科必须以病情和患者利益为出发点，不得以种种借口拒收患者。③患者在办理住院手续时，签署《住院知情同意书》和委托书，负责代理患者履行在院期间的知情权和选择权。14．三级查房及会诊①三级查房制度是保证医疗安全，防范医疗风险的重要措施，各级医师必须严格执行。②对于普通患者，住院医师每日查房2次，主治医师每日查房1次，主任每周查房1—2次。③对于重点（危重）患者，必须及时查房和巡视。④对于危重患者和病情复杂的病例，以及具有潜在医疗纠纷的患者，必须及时报告医务处，组织会诊。⑤收治14岁以下患者术前必须请儿科会诊。⑥急会诊必须在10分钟内到位。15．术前讨论①住院期间的大、中手术病例必须经过术前讨论（急诊、抢救手术病例除外）病历中要有详细记录，术者必须参加。②禁止以术前讨论代替三级查房。16．患者的知情同意内容如下：①疾病的诊断，拟实施的检查，治疗措施，预后，难以避免的治疗矛盾，门诊治疗中药物的毒副作用，住院患者的主管医生、主治医师和科主任。②检查、治疗措施有可能产生的不良反应以及为矫正不良后果可能采取的进一步措施，住院治疗中必用药物的毒副作用。③手术中需留置体内材料。④医疗费用中自付费用情况。⑤手术、麻醉及其他侵袭性操作的实施情况。⑥手术中发现与术前诊断不一致病灶。⑦术中需切除术前曾未向患者交代的器官组织时。⑧危重患者因特殊检查⑨其他需患者或家属了解的内容。上述3—9条均应有文字记载以及患者或委托人签字。三、应急预案1．一旦发生医疗差错事故，需立即通知上级医师和科主任，同时报告院委，不得隐瞒，并积极采取补救措施，避免或减轻对患者身体健康的进一步损害，尽可能挽救患者生命。由护理因素导致的差错事故，除上述程序上报外，同时按照护理体系逐级上报。2．由院管委组织科室负责人查找原因。3．组织会诊。4．科室主任与院管委人员共同决定接待病人家属的人员，指定专人进行病情解释，确定经治医师和科室负责人为差错事故或纠纷第一责任人，其他任何医务人员不得擅自参与处理。5．院管委结合情况，是否封存《医疗事故处理条例》中所规定的病历内容。6．疑似输液、输血、注射、药物引起的不良后果，在院管委会人员、患者或家属共同在场的情况下，立即对实物进行封存，实物由医院保管。⑦如患者死亡，应动员家属进行尸解，并在病历中记录。⑧如患者需转院治疗，必须竭力协作。⑨当事科室须在24小时内就事实经过写出书面报告，同时提出初步处理意见，上报院管委。⑩任何科室和个人不得私自减免患者住院费用。四、附则1．本预案由管理年办公室解释，各科室根据本预案制定适合本科室的医疗风险防范及应急预案。2．本预案自印发之日起执行。第二节危急重症患者处理应急预案一、目的通过本预案的实施，为患者提供快捷、安全、有效的诊治服务，提高急危重患者的抢救成功率。为此，对危重患者的处理，制定规范的应急措施。二、要求1．门诊、急诊、病房要很好的配合，充分利用医院资源，必要时向主管部门及院领导汇报，及时会诊或进行各项检查，做到快速有效协调有序。2．确保各种医疗设备状态良好，随时投入使用。对需外借设备明确借用渠道和流程。3．各项检查及时落实结果，妥善保存，认真分析。4．及时请上级医师查房，并在病历中认真做记录，病历及时反映病情变化。重要诊治过程，妥善保管病历，包括门急诊病历。5．严格把握手术适应证，注意用药原则，药物禁忌，不良反应，应用贵重或自费药品前，应告知家属。6．注意与患者及家属沟通，使医患建立协调配合的良好关系，以利于患者抢救治疗。三、逐级报告程序1．各科室各专业组值班医师在接诊危重患者后，要迅速到达患者身边询问病史和体查，做出初步诊断，快速完成生命体征的测量和记录。医师迅速开出医嘱交护士执行，病情危急可先下口头医嘱由护士复述后执行，抢救结束后立即据实补记。在紧急处理后尽快完成入院记录，首次病程记录，抢救记录等资料，并向患者家属详细告知病情，初步诊断，治疗方案和风险程度等，听取患者家属对抢救治疗的意见，取得其合作。2．严重外伤，大出血，休克或心肺功能不全等，如值班医师处理有困难，应在立即进行紧急抢救的同时，迅速报告本科上级医师，到达现场参加抢救。如上级医师处理仍有困难，要迅速向科主任报告，并与相关科室参与抢救。3．遇2人以上严重外伤，中毒等突发事件时，白班值班医师要立即向科主任报告，夜班要向总值班报告，由科主任或总值班负责，协调组织人员参加抢救。4．在发生医疗纠纷或可能发生医疗纠纷前兆时，值班医师要迅速报告上级医师和科主任到场处理，做好病历记录等文书工作，听取患者及其家属的意见和要求。第三节处理急危重症患者流程预案1．门、急诊值班医师出诊，遇到急危重症患者，急诊5分钟内到位，在给予必要初步治疗同时，通知门诊主任或病区值班医师，并要求10分钟内到位，急危重症患者急诊留观不超过3天，门急诊病历要求书写规范，值班医师根据患者病情请示上级医师后可决定是否入院。如患者无足够经济能力，经请示院方为抢救生命，可予抢救性治疗，包括入院、手术。2．转入患者，应从来源村卫生室获得充分医疗资料，了解病情及诊治经过，并明确患者账目情况，留意家属心态，警惕已经潜在的医疗纠纷。3．立即完成首页病程，8小时内完成住院病历，明确主管医师做好监护，住院医师随时查看患者，出现病情变化随时记录。4．白班经治医师向夜班医师书面和床边交班，并做好交班记录，值班医师应认真查看患者，掌握病情。5．以后住院医师每日至少2次查房，每天至少1次病程记录，主治医师每日查房，病历应及时反应病情变化，重要诊治过程如上级查房，会诊等内容，并妥善完全保存病历。6．必要时通知院领导，以便调配医疗设备，组织全院会诊，院外专家会诊，对潜在医疗纠纷，严重欠费等情况，应及时向医院汇报，并呈交书写材料。7．确保各种医疗、急救设备状态良好，随时投入使用，对需外借设备明确借用渠道，流程，若需其他科室间合作，必要时应清总值班协调，避免向患方暴露医院内部分歧。8．及时追踪重要化验，检查结果，并妥善保存。9．若需要手术则必须进行术前讨论（急诊抢救性手术除外），由科主任主持，术者必须参加，填写术前讨论单病历中做详细记载。严格把握手术适应证，14岁以下患者手术前应有儿科会诊，手术记录在术后24小时内完成，术者需亲自书写或审阅手术记录并签字。10．注意用药原则，药物禁忌，药物不良反应，应用贵重药、自费药应向患者或家属告知。11．做好知情同意工作，向患者家属或其委托人交代病情，告知患者或家属下列情况：①诊断、拟行检查、预后、治疗过程中不可避免的治疗矛盾，重要的药物不良反应。②诊治可能引起的医源性不良后果及可能采取的矫正措施。③植入物。④需使用的贵重药品和其他需患方承担的费用。⑤手术、麻醉及其他侵袭性操作的实施情况。⑥术中发现与术前诊断不符。⑦切除术前未交代的脏器。⑧搬动患者可能造成危险。⑨有创操作需征得患者或家属同意后，签署相关知情同意书，以示确定。⑩向患者及家属交代病情时，应注意内容始终连贯一致，如产生医疗纠纷，应及时报告科主任或院管会，以做好病情解释等各项工作。⑾因病情需要转院时，应与上级医院取得联系，做好转院准备，并完成转院记录。12．强化制度保障①切实落实首诊负责制，在接诊危重患者后首诊医师要迅速到达患者身边，询问病史，检查患者并做出初步诊断，开出抢救治疗医嘱，不得以任何理由延误治疗时机。②强化医务人员的告知意识，做出初步诊断后，首诊医师要立即向患者近亲属或其法定代理人告知病情，初步诊断和治疗方案，下一步需要进行的检查或治疗，并请其签字备查，对需要外去进行的检查或治疗，要明确告知其并发症和危险程度，取得其同意和签字，必要时派人员陪同患者进行检查。凡是应该告知未告知，告知不详细，应该记录未记录或记录不及时，不详细，应陪同未陪同，应会诊未会诊或会诊不及时等，一旦发生纠纷后果，由主管或值班医师负主要责任，由科室主任负次要责任。③强化医师的主导地位，经治医师在开出医嘱后有责任督促检查护士的执行情况，有权利要求护士按照分级护理的要求及时观察患者的病情变化，以便于医师掌握患者病情，及时向患者家属通报。④强化科主任领导和医师分级负责制度，任何医师都必须服从科主任的安排，坚守工作岗位，撤离职位一律按劳动纪律处理。凡下级医师应报告不报告，发生问题由下级医师负主要责任，凡下级医师已报告上级医师或科主任不到场或未及时到达者，发生问题由上级医师或科主任负主要责任。⑤强化院内会诊管理，在紧急情况下，首诊医师可以电话或口头邀请相关科室急会诊，凡应请会诊不会诊，由首诊科室负主要责任，凡已请会诊而会诊科室不到场或未及时到场影响抢救者，会诊医师负主要责任。⑥患者家属要求转院时，要全面权衡并尽量满足其要求，如确因病情危重不能转运，要向患者家属详细解释并取得同意和签字，如果患者家属坚持转院，应向上级医师或主任报告，并在病历记录中及时记载，请家属签字后同意转出，不得以任何理由强留或收治非本专业范围的危重患者。第六章常见急危重症抢救程序（见课本共分8节）书本145—152页第七章医疗质量监控第一节非手术科室质量监控一、概述临床科室是指包括内、外科二大系统为主的各有关科室，内科系统的临床科室是以药物治疗为主的综合性治疗科室，而外科系统的临床科室则是以手术为主的综合性治疗科室。临床科室是病人接受治疗，医护人员全面开展诊疗工作的实践场所，它直接为病人服务，其服务质量水平的高低取决于临床科室的质量管理水平。科室的质量管理不仅包括医疗，护理等技术工作的管理，还包括行政质量、生活质量、服务质量的管理和临床科研的管理，总之，临床科室质量管理的目的，主要是使科室保持医疗、预防等工作的正常秩序，保证医疗护理质量和工作效率的不断提高。二、医护质量管理当前现代质量管理最先进的方法是全面质量管理，特别是全部门管理，全过程控制，全员参与。临床科室的医护质量管理必须使病人满意，同时又要符合全面质量管理的内容要求。医院医疗护理质量的好坏很大，程度取决于科室医护质量的管理力度。医院临床科室医疗护理质量是医院质量管理的重点，医师、护士又是临床科室医疗质量控制的核心，科室医疗护理质量对医院的质量管理有直接的影响，科室的医护质量直接影响病人，影响医院的信誉，影响社会对医院质量的评价，也影响医院的发展。㈠医疗数质量指标的监控及管理1．医院科室医疗数质量指标主要标准见《医院分级管理》。2．监控和管理科室的数质量指标的控制管理，是一个比较复杂而又具体的工作，必须从整体上研究本专业质量控制管理的内在联系和规律，组成有机的整体，形成一个完整的质量管理系统，科室的每一个工作人员通过这个个体系把质量控制管理工作做好，在控制管理的基础上努力达到最优化。数质量指标的控制就是落实标准化管理，应抓住四个环节，目标、标准、奖惩。其中关键的环节是控制。⑴科室常用的质控方法：①自我控制：自我控制是工作人员依靠本身思想素质，技术素质和身体素质来实现自我管理，而达到质量指标。②逐级质控：是按照质量控制系统自上而下的逐级负责，层层把关，一级控制一级，是岗位责任在质量方面的具体表现。③协调质控：搞好协同配合。④越级质控：就是如果没有主治医生或主治医生出公差，科主任可直接对住院医生进行质量控制。⑤预防性质控：通过有效的计划管理方法，它要求全体工作人员的质量教育，提高对质量的认识，开展质控创造条件，基本要求就是坚持以预防为主的观点。⑵科主任在质量监控管理中的责任与作用。科主任一般都是本科质量管理组的负责人，因此，一定要对本科数质量指标的达标值做到心中有数，对本科进行预测，找出难点，做出计划，定出目标，要及时了解本科数质量指标的达标情况，每月进行分析总结，发现问题，查找原因，制订措施采用逐级质控，使质量管理工作落实到位，还要负责对全科人员的质量教育，强化质量意识，搞好预防性质控。⑶主治医生在质量监控管理中的责任与作用。主治医生要按照科室数质量指标的达标计划和目标进行质量管理，切实落实各项措施，对住院医生的诊断质量，治疗质量，工作效率质量进行认真把关，减少各种并发症，对病历的书写要认真负责，并及时修正住院医生的病历，把好病历质量关。⑷住院医生在质量监控管理中的责任与作用。临床住院医生是临床医疗质量的直接控制者，而不是参与者，大多数住院医生是病人就诊的第一位检查者，也是最后一位诊治服务者，病人在院的诊断、治疗、检查、用药、手术、康复等都是住院医师的职责范围和操作项目，所以说住院医生是医疗质量的直接控制者，是护理质量的间接指导者，是医技科室质量管理的参与者。住院医生在质量控制中的方法多以自我质控为主。㈡护理数质量指标的监控和管理要确保科室护理指标的达标，就必须通过加强护理工作标准化建设来提高护理质量。一是护理工作要制度化，要做到言之有证，行之有规，一切都按度办事，保证制理工作的顺利进行，二是技术操作要规范化，加强护士基本技能训练是完成好护理工作的重要环节，要统一护理操作标准，规范动作和程序，使护理技术操作走向标准化，规范化管理的轨道。三是班次工作要程序化，要明确每班每人的职责，做到责任清楚，保证每个护理人员都能够把工作做好，岗位责任制要求护士长要有周重点、日安排，各班次有工作程序安排，并加强督促检查，维护护理工作程序的约束性和严肃性，确保护理质量的提高。三、临床科室的制度管理科室的制度管理是医院科学管理的重要组成部分，是提高医疗质量，确保工作秩序和医疗安全的根本保证，认真执行制度既是保护患者就医权益和生命安全，也是维护医护人员的尊严和人格，制度管理水平的高低，在一定程度上制约着医疗质量，影响着医院的社会信誉和医院的竞争能力，因此，加强医院制度管理，才能保障以病人为中心的各项工作任务的完成。㈠科室管理容易出现的问题1．随意性在科室执行制度方面，有的领导自身要求不严，素质不高，对制度不熟悉，满足于完成日常工作，管理上凭老经验，老习惯为事，存在中要把工作任务完成好就行的思想，投入制度管理的力度不够，这些因素都给落实制度带来了一定难度，使医务人员执行制度不严格，想当然诊治，简化操作程序，出现随意性。2．重形式科室存在的执行制度方面多见的问题是：功夫不是用在执行制度，而是热衷于搞形式，墙上制度挂得整整齐齐，当做科室制度的重要标志，但普遍存在落实不到位的现象，将制度当作门面，使制度流于形式。3．连续性科室执行制度方面，常存在缺乏连续性的现象，如在开展服务质量活动时执行制度较严，但活动结束就放松了各项制度的执行，上级检查管理时，对学习和执行制度抓得很紧，检查后又放松了，出现连续性差的现象。4．重总结，轻运行在科室总结时可以总结出执行医疗制度的各种经验，但这些经验并非来自工作实际，也并未认真将经验带到实际工作中运作，面貌仍然依旧，毫无改进。㈡执行规章制度需要加强的环节1．加强教育，提高自觉性科室领导要加强教育，从思想上提高执行制度的自觉性，树立执行制度的责任感。要经常组织全科工作人员学习各项医疗制度，尤其科室领导要带头学好，严格执行各项制度，以自己的表率作用带动医务人员，使他们认识到，严守制度是医务人员应具备的职业素质，是对患者生命负责的基本要求，是保证医疗质量的法宝，只有大家的认识提高了，才能自觉地执行规章制度。2．抓关键，促全局科室在抓医疗制度的管理中，首先要抓对医疗质量关系最大的制度的落实，以点带面，逐级进行控制，使全科人员在执行制度时不走样，并注意加强主治医生以上工作人员的管理能力和执行制度的监督能力，使各项规章制度切实得到落实。3．强化管理，奖惩分明科室要从强化制度管理入手，主动进行事前管理，制度执行的好坏很大程度决定于科室的领导，管理得严，管理得细，那么制度就执行得好，反之就差。要做到奖惩分明，鼓励那些踏实肯干，坚持制度不走样的人员，对于没有严格执行规章制度的人员，要敢于碰硬，约不姑息，及时惩处并通报批评，促使全科人员自觉执行，使规章制度成为医院的法规，行动的准则，保证科室的医疗工作正常进行。四、科室领导在质量管理中的地位与作用临床科室的质量是医院质量管理的核心，医院要提高质量管理的水平，就必须提高科室领导的管理水平，如果科室领导质量意识淡薄，工作抓不住重点，肯定会严重影响医院整体质量的建设，只有充分发挥科室领导的质量管理作用，才能使本科及医院的医疗质量提高，科室领导在医院质量管理中占有突出的地位和作用，科领导在质量管理中需要做好以下几方面的工作：㈠提高质量管理的水平需树立现代质量意识。㈡抓好环节，促进质量提高。科室的诊断、治疗、处理、检查、用药、护理、重危病人的抢救质量等，都是重要的环节质量，也是三级质量管理法的核心。科室主任抓住了环节质量就抓住了科室工作质量的中心，如每年要制定好质量控制的计划、实施、检查和总结方案，每日对新入院病人重点检查，随时巡视重危病人、疑难病人和术前术后病人，特别是对那些可能发生问题的病人要心中有数，对疑难病人的会诊，危重病人的抢救要亲自主持，对护理工作要经常过问，要解决好本科复杂，疑难技术问题，防治用药要以常规药为主，尽量合理用药，减轻病人的经济负担。㈢重视人才、技术，突出特色。科主任应培养超过自己的医生，给竞争者划分跑道，给每个人提供更多的发展机会，使科室人员各有所长，各有其工作重点，科主任要像老师和兄长那样，大力扶持下属，让下属感到工作有奔头，上下之间有信任感，这样全科同志才能齐心协力地在科主任的领导下施展才华。㈣落实规章制度。医院的医疗规章制度贯穿于临床的全过程，严格的规章制度是质量管理工作的准绳，是科室现代化，正规化建设的需要。规章制度包括国家的有关法令、法律，疾病的诊断标准，医师技术操作常规，各级医务人员的职责，值班制度，请示汇报制度，危重病人抢救制度，查房制度等，科室要建立健全目标管理责任制，严格奖惩制度，形成按职负责，各尽所能，严格管理的良性运转机制。㈤坚持查房，保证医疗质量。查房是科室领导的主要职责之一，是医疗质量的重要保证，是科室基础医疗质量的重要组成部分。主任查房既能解决危重、疑难病人的诊断及治疗问题，又可以检查监督医疗、护理工作，以查带教，提高医务人员临床业务水平，为确保查房质量，应坚持查房三看：①看病人②看病历③看文献。看病人主要通过对病史的询问和检查，掌握病人病情的第一手资料，看病历可以了解经治医生病历书写情况，病史体征是否准确，病人的检查结果是否可靠，病情分析是否恰当，诊断治疗是否正确及上级医生的查房意见，看文献主要是根据查房的疑难问题，查阅最新文献，以寻求病人疾患的最佳诊治方法，又有利于科室医务工作者提高诊治水平。手术科室质量监控一、手术室