老年人的药物治疗

老年人的药物治疗

成年人门诊处方药的使用随着患者年龄大幅增加。≥65岁人群中，90％每周至少使用1种药物，＞40％每周至少使用5种不同的药物，12％的患者每周至少使用≥10中不同药物。女性服用更多的药物，特别是精神活性药物和关节炎药物。年老体弱、住院及护理之家的患者服用药物最多，通常情况下护理之家的患者常规服用7到8种不同药物。

为老人提供安全、有效的药物治疗是有挑战性的，原因如下：1、他们比其他年龄组患者服用更多的药物，增加了药物不良反应的风险，也很难坚持服药。

2、他们常有慢性病影响了药物反应。

3、他们的生理储备是降低的，由于急、慢性疾病，可能进一步降低。

4、老化改变了药效学和药代动力学。

5、他们可能不太能够获得或负担药物。有2个主要途径优化老年人的药物治疗：1、使用合适的药物发挥最大的效益2、避免药物不良反应

因为药物不良反应的风险高，处方用药过量是老年治疗中的主要问题，但是合适药物的处方用量不足也应该避免。

药代动力学是身体对药物反应的最佳定义，包括吸收、跨体腔分布、代谢和排泄。随着老化，许多药物的代谢和排泄降低，需要调整药物剂量。毒性反应形成时间长，因为长期使用的药物往往要增加约5～6个半衰期才会产生毒性反应。例如某些苯二氮䓬类药物（地西泮、氟西泮、利眠宁）在许多老年人中的半衰期长达96h；毒性反应可能在开始治疗后的数天或数周才会出现。老年人的药代动力学吸收尽管小肠的表面积随年龄增加降低，胃排空减缓以及胃内pH值增加，这些影响药物吸收的变化对临床上大多数药物来说无关紧要。分布随着老化，体内的脂肪常会增加，身体总水降低。高度脂溶性的药物（如地西泮）的药物分布容积随脂肪的增加而增加，可能延长其消除半衰期。血清白蛋白、α1酸糖蛋白随年龄增加而降低，但这些变化对血清药物结合的临床影响目前还不清楚。患者急病或营养不良的患者，快速的血清白蛋白降低，可能因为血清游离药物的增加而增加药物（如苯妥因或华法林）反应。肝脏代谢随着年龄的增长许多通过肝脏P450酶代谢的能力是减弱的。对于经肝脏代谢减弱的药物（见

衰老对药物代谢*和消除的影响），清除率通常会减少30％～40％。理论上讲，因为这个比例药物的维持剂量也应减少；但是药物代谢率个体差异很大，需要根据个人情况而定。多级代谢（非合成和合成反应）药物的肝脏清除率在老年人中更容易延长（见

代谢

）。通常，对于需要结合反应参与代谢的药物，典型的是与葡萄糖醛酸结合的药物，年龄对其清除率的影响有限。肾脏消除30岁后，肌酐清除率评价每十年下降8ml/（min•1.73m2）；然而年龄相关的下降个体差异很大。尽管因为老年人通常肌肉量较少，产生较少的肌酐，GFR下降，但血清肌酐水平常保持在正常范围内。小管功能的下降常与小球功能的下降平行。这些变化降低了某些药物的肾脏消除率（见

衰老对药物代谢*和消除的影响）。临床意义取决于肾脏消除占全身总消除的比例和药物的治疗指数（最大耐受剂量与最小有效剂量的比值）。肌酐清除率（有计算机程序或公式（如Cockcroft-Gault公式见

肌酐清除率

）测量或估计。因为肾功能是动态的，药物的维持剂量应该根据患者患病或脱水，或近期从脱水中恢复来调整。衰老对药物代谢*和消除的影响类别肝脏代谢下降肾脏代谢下降消炎止痛药右旋丙氧，布洛芬哌替啶，吗啡萘普生—抗生素—丁胺卡那霉素，环丙沙星，庆大霉素呋喃妥因，链霉素，妥布霉素心血管药物氨氯地平，地尔硫䓬利多卡因†，硝苯地平普萘洛尔，奎尼丁茶碱，维拉帕米N-乙酰普鲁卡因，卡托普利地高辛，依那普利，赖诺普利普鲁卡因，喹那普利利尿剂—阿米洛利呋塞米氢氯噻嗪氨苯喋啶精神活性药物阿普唑仑†，利眠宁地昔帕明†，地西泮米帕明，去甲替林曲唑酮，三唑仑†利哌酮其他左旋多巴金刚烷胺，氯磺丙脲，西咪替丁格列苯脲，锂，胃复安，雷尼替丁*老化对药物肝脏代谢的影响是有争议的，列出的是大多数研究结果。†对男性有影响，而不是女性。

药效学是指药物对身体的作用或身体对药物的反应；受受体结合、受体后效应和化学作用的影响。老年人类似药物浓度对作用靶点的作用（灵敏度）较年轻人更大或更小（见

衰老对药物反应的影响）。差异可能由于药物-受体相互作用的变化、受体后反应或自适应稳态效应引起，在体弱患者中，通常是由于器官的病理变化引起。老年患者对抗胆碱药物的作用特别敏感。许多药物（如三环类抗抑郁药，大部分非选择性抗组胺药、一些精神活性药物、阿托品样作用的抗帕金森药物，许多OTC安眠药和感冒制剂）都是抗胆碱能的。老年人，尤其痴呆患者，特别容易出现这些药物的中枢神经系统（CNS）不良反应，可能变得意识更加混乱，昏昏欲睡。抗胆碱能药物也常引起便秘、尿潴留（尤其是良性前列腺增生的老年男性）、视力模糊、体位性低血压、口干。即便是低剂量，这些药物也能通过抑制出汗增加中暑的风险。

老年人的药效学

衰老对药物反应的影响类别药物作用衰老的影响止痛药阿司匹林急性胃十二指肠黏膜损伤↔吗啡急性镇痛效果↑喷他佐辛镇痛效果↑抗凝药物肝素PTT↔华法林PT↑支气管扩张剂沙丁胺醇支气管扩张↓异丙托溴铵支气管扩张↔心血管药物腺苷分钟通气量和心率反应↔扩张静脉↔血管紧张素II受体阻断剂BP下降↑地尔硫䓬急性降压作用↑多巴胺增加肌酐清除率↓依那普利急性降压作用↑非洛地平降压作用↑组胺扩张静脉↔异丙肾上腺素增加心率↓增加射血分数↓扩张静脉↓硝酸甘油扩张静脉↔去甲肾上腺素急性血管收缩↔去氧肾上腺素急性静脉收缩↔急性升压作用↔哌唑嗪急性降压作用↔普萘洛尔减慢心率↔噻吗洛尔减慢心率↔维拉帕米急性降压作用，心脏传导作用↑利尿剂布美他尼增加尿流量和Na排泄↓呋塞米高峰利尿反应的大小和潜伏期↓口服降糖药格列苯脲慢性降糖作用↔甲苯磺丁脲急性降糖作用↓精神活性药物地西泮镇静↑苯海拉明精神运动功能↑氟哌啶醇急性镇静↑咪达唑仑EEG活动↑镇静↑替马西泮姿势摇摆↑精神运动作用↑镇静↑硫喷妥钠麻醉↔三唑仑镇静↔其他阿托品胃排空障碍↔左旋多巴副作用↑胃复安镇静↔↔=不变；↑=增加；↓=减少。药物相关问题包括1.不良反应2.无效

药物不良反应是有害的，不舒服的，危险的。常见的例子是镇静过度、精神错乱、幻觉、跌倒和出血。≥65岁的门诊患者中，药物不良反应平均每1000年人发生50起。老年患者因药物不良反应住院的比率（≈17％）是青壮年患者（4％）的4倍。

老年人药物相关问题

药物不良反应可发生于任何患者，但是老年人的某些特征使得他们更易发生。比如，老年人常服用多种药物（多重用药），在药代动力学和药效学方面有年龄相关的改变；这两点都会增加药物不良反应发生的风险。

但是，老年患者中几乎90％的药物不良反应病例被认为是可以预防的（相较于青壮年患者中只有24％）。常涉及某些特定种类的药物。护理之家中的患者，可预防不良反应的药物常为非典型抗精神病药物、华法林、抗抑郁药及镇静催眠药。社区居住的老年人，最常见的例子是使用降糖药物、NSAIDs及苯二氮䓬类药物。

一、药品相关问题的原因老年人中，通常药物不良反应的原因、无效原因或这两者的原因都是可预防的（见

药品相关问题的可预防原因）。其中的原因一些涉及患者与医疗保健人员的沟通不足（特别是在医疗保健转换的时候）。药品相关问题的可预防原因分类定义药物相互作用药物的使用可能由于药物-药物、药物-食物、药物-补充剂或药物-疾病的相关作用，导致药物不良反应或疗效降低监测不足使用了正确药物，但是没有监测患者的并发症、疗效或两者都未监测的一种医疗问题药物选择不当使用不太合适的药物进行药物治疗的一种医疗问题治疗不当没有医学正当理由，给予患者药物治疗患者缺乏医从性针对医疗问题处方了正确的药物，但患者没有服用用药过量正确的药物治疗用量太多的一种医疗问题用药剂量不足正确的药物治疗用量太少的一种医疗问题未治疗的医疗问题一种医疗问题需要药物治疗，但没有给予药物不适当的药物当一种药物的潜在弊处大于益处时，这种药物是不合适的。药物使用不当包括1.选择不合适的药物、剂量、给药频率及治疗疗程2.治疗重复3.没有考虑药物的相互作用及药物的合理适应证4.合适药物的急性处理方案被错误地继续使用（可能发生在患者从一个医疗点转移到另一个的过程中）

不适当的药物引起的不良反应占急诊≥65岁患者的3％；抗凝药、抗血小板药物、治疗糖尿病药物及治疗指数较窄的药物占到其中的一半，3种药物-华法林、地高辛和胰岛素占到了三分之一。因此，一些药物在老年人中应该特别关注（见

老年人需要关注的药物种类

）。一些药物是用问题，应该避免在老年人中使用；一些应该特别小心地使用。Beers标准（见

老年人的高危药物（基于Beers标准）

）根据药物种类列出了老年不适当的药物；也有其他类似的明细表。但是没有应该在老年人中应用药物的类似明细表；医生必须针对每个患者衡量益处和治疗风险。

尽管有Beers和其他的标准，老年人的不适当药物还是被处方着；一般来说，约20％社区居住的老年人至少使用一种不适当药物。在这些患者中，住院的风险上升。疗养院的患者，不适当用药增加了住院和死亡的风险。针对住院患者的一项研究表明，27.5％的患者被处方不适当药物。一些不适当的药物是可以得到的OTC；医生应特别询问患者OTC药物的使用情况，告知其药物可能导致的潜在问题。解决老年人中不合理用药的情况需要更多地避免使用一些药物，注意一些需要关注的药物类别。患者的整体药物疗法也需要评估其潜在的益处和弊处。用药过量如果医生没有考虑到影响药代动力学和药效学的年龄相关改变，可能给予老年患者过量的合理药物。肾功能损害的患者应该调整经肾清除药物的剂量，这个问题在老年人中很常见。尽管剂量应该个体化考量，但通常来说老年人的用药剂量应该更小。一般来说，如果一种药物的治疗指数较低或一种药物的使用可能恶化另一种状态，应该从通常成年人剂量的三分之一或半量开始服用。然后在耐受范围内加大剂量以达到预期效果。当剂量增加时，应该评估患者的不良反应，条件允许可监测药物浓度。用药过量也可发生在药物相互作用增加了目前使用的药物的剂量或不同的医生处方药物，没有注意到其他医生处方了相同的或类似的药物。用药剂量不足合适的药物可能用药剂量不足-没有为了达到最大效用使用。用药剂量不足可增加发病率和死亡率，降低生活治疗。医生应该使用足量的药物，有指针时使用多重药物方案。老年人中用药剂量不足的药物包括治疗抑郁症、Alzheimer病、疼痛（如阿片类药物）、心力衰竭、MI后（β受体阻断剂）、房颤（华法林）、高血压、大小便失禁的药物以及预防青光眼、流感和肺炎球菌感染的药物。阿片类：医生往往因为考虑到药物不良反应（如镇静、便秘、谵妄）以及药物依赖的问题，不愿给患有肿瘤或其他慢性疼痛的疾病的患者处方阿片类药物。处方了的阿片类药物剂量也常不足。阿片类药物用药剂量不足对老年患者可能意味着不必要的痛苦和不适；老年患者比青壮年患者更可能报告疼痛管理的不足。β受体阻断剂：有MI病史的患者，甚至是老年患者并发症（如，合并心力衰竭、肺部疾病或糖尿病）发生的风险也很高，这类药物可以降低死亡率。

降压药：根据老年人高血压治疗（包括单纯收缩期高血压）指南，降压治疗是有益处的（降低卒中和主要心血管事件的风险）。然而研究表明，老年人常不控制血压。治疗Alzheimer病药物：乙酰胆碱酯酶抑制剂和NMDA（N-甲基-d-天冬氨酸）受体拮抗剂已被证明对Alzheimer病患者有益。有多大的益处目前尚不清楚，但应给予患者及家属机会对此类药物的使用作出明智的决定。药物-疾病相互作用无论哪个年龄层，治疗一种疾病的药物都可能加重另一种疾病，但是这种相互作用在合并有多重疾病的老年人应特别引起关注。区分是疾病的影响还是细微的药物不良反应的影响是困难的，可能导致处方串。处方串一种药物的不良反应被误读为一种新的疾病的症状或体征，并处方出新的药物去治疗，这种新的不必要的药物可能引起额外的不良反应，可能误读为另一种疾病，再次被不必要地治疗，以此类推即为处方串。许多药物的不良反应与老年人常见疾病引起的症状或由于衰老而发生的改变类似。举例如下：抗精神病药物可引起类似帕金森病的症状。在老年人中，因为这些症状，可能当作帕金森病诊断与治疗，可能导致抗帕金森药物的不良反应（如体位性低血压、谵妄）胆碱酯酶抑制剂（如多奈哌齐）可能处方给痴呆症的患者。这些药物可导致腹泻或大小便失禁。患者随即可能被处方抗胆碱能药物（如奥昔布宁）。随后增加不必要的药物，增加了药物不良反应的风险和药物-药物相互作用。更好的办法是减少胆碱酯酶抑制剂的剂量或考虑换用治疗痴呆的不同机制的其他药物（如美金刚）。老年人的处方问题中应时常考虑新的症状体征的发生时由于药物治疗的原因引起的可能性。药物-药物相互作用

因为老年人常服用多种药物，他们特别容易受到药物-药物相互作用的影响。老年人还常服用中草药及其他膳食补充剂，并不告知他们的医生。中草药可能与处方药有相互作用，导致不良反应。比如，银杏叶提取物与华法林同时服用可能增加出血的风险，圣约翰草与SSRI同服可能增加血清素综合征的风险。因此，医生应该特别询问患者膳食补充剂，包括中草药和维生素补充剂的使用情况。老年人的药物-药物相互作用与整体人群的略有不同。老年人中某些药物（如二氯醛比林、苯乙哌啶酮、利福平）诱导的细胞色素P-450药物代谢下降；因此老年人的药物代谢改变（增加）可能不太明显。同时使用≥1种类似毒性的药物可能增加风险或发生严重的不良反应。≥1种类似毒性的药物可能增加风险或发生严重的不良反应。监测不足监测药物的使用包括：记录一种新药的适应证在医疗记录中保持记录患者目前所使用的药物监测治疗目标的完成情况和新药的其他反应为了观察疗效和不良反应监测必要的实验室检查对于需要继续使用的药物，定期审查这些措施对老年患者特别重要。特别是新处方的药物，缺乏密切的监测会增加药物不良反应和药物无效的风险。健康照顾资金管理局专家共识已制定监测标准，作为药物利用评审标准的一部分。该标准关注的重点在于不适当的剂量或疗程、重复治疗以及可能的药物相互作用。沟通不良

在转接时（从一个医疗机构转至另一个医疗机构）医疗信息的沟通不良会导致高达50％的用药错误和高达20％的住院期间药物不良反应。患者出院后，住院期间开始服用的仅需在住院期间服用的用药方案（如苯二氮䓬类药物、大便软化剂、抗酸药）可能由另一个不愿与之前医生沟通的医生继续不必要地处方。相反，入住健康保健机构时，缺乏沟通，可能导致无意遗漏了需要维持服用的药物。患者缺乏医从性在非住院治疗的老年人中，药物的有效性往往因为患者缺乏医从性而大打折扣。医从性受多种因素影响，不单单是年龄本身。一半的老年患者不按医嘱服药，通常服用小于处方剂量（医从性不足）。此外，还可能因为：1.经济和身体的限制，使得难以购买药物2.老年痴呆症，可能难以遵医嘱服药3.使用多重药物4.使用的药物必须每天分多次服用5.对药物的作用缺乏了解

剂量过于频繁，使用多重药物都可能使用药方案过于复杂，患者不易按照医嘱服用。医生应该评估患者遵守用药方案的能力（如灵活度、手部力量、认知、视觉能力），尽量满足他们的局限性。药剂师和护士通过提供教育，检查处方药物对老年患者进行帮助。药剂师可以注意患者是否有按时继续开药或者处方中有无不合逻辑或不正确来识别这些问题。二、预防

1、开始新药使用之前

为了降低老年人的药物不良反应的风险，医生应该在开始使用新药之前做到以下几点：考虑非药物治疗记录每种新