21-短肠综合症的营养支持

1/121-短肠综合症的营养支持短肠综合症的营养支持Nutritionalsupportinshortbowelsyndrome南京军区南京总医院朱维铭一、概述短肠综合症是指因各种原因进行广泛小肠切除或小肠旷置，造成剩余的有功能小肠过短而导致水、电解质代谢紊乱以及各种营养物质吸收不良的综合症。

以往，该病死亡率很高，造成病人死亡的主要原因是原发病本身（如广泛的血管病变或肿瘤）、肠道吸收功能障碍导致的营养不良和肠外营养及其并发症所造成的感染和肝肾功能损害等。

随着营养支持技术的进步以及对短肠综合症病理生理过程和肠道代偿机制认识的深入，该病的死亡率已有显著下降，部分患者已能长期存活。

二、短肠综合症的病理生理过程小肠是人体主要的消化吸收器官，脂肪、蛋白质、碳水化合物、无机盐、微量元素和维生素以及水均在此消化吸收。

空肠与回肠对营养成分的吸收有所不同，一般情况下，水和电解质、糖类、蛋白质、脂肪及各种维生素等在空肠和回肠皆可吸收，铁、钙和叶酸主要在近端小肠吸收，胆汁酸盐、胆固醇、维生素B12等只在回肠吸收，切除上述肠管将导致相应营养物质的吸收障碍。

胆汁酸盐和脂肪进入结肠后刺激结肠大量分泌，造成脂肪泻。

脂溶性维生素的吸收是伴随着脂肪的吸收进行的，脂肪泻严重影响脂溶性维生素的吸收。

虽然空肠是大多数营养物质的吸收部位，但食糜在空肠内的移动速度较快，而当食物到达回肠时已处于消化完善状态，移动速度还不及空肠的1/3，所以，营养物质尤其是蛋白质和脂肪在回肠内吸收更完全。

切除空肠后其功能可由回肠所弥补，回肠切除后，食物在肠道内的停留时间明显缩短，不利于营养物质的吸收。

因此回肠大量切除的后果远较空肠严重。

正常情况下，每天有7-9升的水经过成人小肠，其中80%能被吸收，余下的1.5升进入结肠。

广泛小肠切除以后，肠粘膜吸收面积明显减少，肠道过短，肠内容物通过速度加快，引起水和电解质大量丢失。

回盲瓣是一个单向阀门，既可以保证食物在小肠内停留足够的时间，促进吸收，又可以阻止结肠内容物和细菌向小肠返流。

若缺乏回盲瓣，食糜通过小肠过快，不利于小肠的吸收，同时结肠内细菌进入小肠过度生长，并分解胆汁酸盐和脂肪酸，加重脂肪痢和腹泻。

回肠具有减慢肠蠕动速度的作用，称作回肠刹车（ilealbrake），如回肠广泛切除，小肠蠕动速度也将明显加快。

回肠切除后，结肠能够部分替代回肠的回肠刹车作用，称作结肠刹车（colonicbrake），如果广泛肠切除后行小肠末端外置造口，其肠蠕动速度将较小肠结肠吻合者更快，消化液丢失量也更大。

进食后，由于神经、内分泌和肠内容物的局部刺激，胃酸和其它消化液大量分泌，帮助胃内容物消化。

食物进入十二指肠后，通过肠抑胃肽的分泌、肠胃神经反射和十二指肠壁内感受器的刺激，胃酸分泌受到抑制，同时，胆汁、胰液和小肠液等碱性液体大量分泌以中和胃酸，所以食糜进入肠道后变为碱性。

大量小肠切除后，小肠对胃酸分泌的抑制作用因小肠的大量减少而消失，导致G细胞增生并持续大量分泌，因此病人常有高胃泌素血症，这种现象要持续半年以上。

高胃酸可导致消化性溃疡，大量酸性胃液进入肠道后使肠腔内呈现酸性环境，刺激小肠分泌增加，蠕动加快，出现所谓酸性腹泻。

胃酸使胰脂肪酶失活，胆盐溶解度下降，同时，由于大量的小肠被切除，造成肠道激素如促胰液素（secretin）和胆囊收缩素（cholecystokinin，CCK）分泌减少，胰酶和胆汁的分泌量明显下降，导致消化不良。

胆酸盐、卵磷脂和胆固醇占胆汁干重的90%，胆固醇的溶解度与三种成份的比例密切相关。

胆固醇不溶于水，而胆酸盐有亲水基团和疏水基团，胆固醇与胆酸盐的疏水基团结合，方能使胆固醇不从胆汁中结晶析出。

短肠时，胆酸盐的肠肝循环途径被阻断，重吸收减少，造成胆盐池缩小，胆汁中胆酸盐比例下降，胆固醇呈过饱和状态，同时，肠外营养的应用、缺少食物刺激和CCK分泌减少等原因使胆囊排空延迟，因而胆石症的发病率明显增高。

正常情况下，摄入的草酸在肠腔内与钙结合成不溶于水的草酸钙，随粪便排出。

短肠时，由于胆酸盐的丢失造成脂肪吸收障碍，大量的脂肪酸与草酸竞争性地与钙结合，形成皂钙，消耗大量的钙，同时由于频繁腹泻，使肠道来源的钙减少，表现为低血钙。

低血钙刺激甲状旁腺增生，使骨骼脱钙。

由于食糜中脂肪从粪便中大量丢失造成脂溶性维生素吸收障碍，维生素D摄入减少，因而容易造成骨质疏松。

未与钙结合的游离草酸与钠结合成可溶性的草酸钠，由结肠吸收入血。

胆酸盐的刺激使结肠粘膜的通透性增加，促进草酸盐大量吸收。

草酸盐从尿中排出时与尿中的钙离子结合成草酸钙，导致尿路结石和肾损害。

据统计，约75%的短肠病人合并有肾结石，主要为草酸盐结石，结肠完整的病人患草酸盐结石的比例更高。

小肠大量切除后数天，残留的肠段即开始逐步进行代偿，代偿方式为肠粘膜绒毛变长，皱壁增多，肠腺凹加深，肠管增粗、伸长，肠壁增厚，肠传递时间延长，同时小肠和结肠粘膜的吸收能力也有提高。

代偿的结果增加了小肠的消化吸收功能。

然而很早就有研究证实，小肠的代偿必须依靠肠腔内食物与肠粘膜进行直接接触，长期禁食和全肠外营养肠粘膜不但不能增生、代偿，反而萎缩。

虽然有观察表明，人经过3周的禁食和肠外营养，肠粘膜的形态尚不至于发生改变，但肠粘膜刷状缘水解酶活性已开始下降。

肠粘膜的增生和代偿与食物中所含营养物质的种类和数量有关，种类越复杂、数量越多，越能刺激肠粘膜的增生。

长链脂肪酸，尤其是-3脂肪酸比碳水化合物和蛋白质更能刺激肠粘膜的增生。

但由于短肠时脂肪的消化吸收功能受到削弱，长链甘油三酯难于完全消化利用，因此给予中长链甘油三酯更为合理。

膳食纤维对小肠和结肠粘膜具有营养作用，其分解产物短链脂肪酸还能提供部分能量。

在正常人，通过结肠吸收的能量不足身体需要总能量的5％，因此，在正常人，结肠吸收能量的作用往往被忽视。

但在短肠病人，由于小肠吸收能力不足，结肠进行代偿，通过结肠吸收的能量甚至可以达到机体所需总能量的30％，所以在肠内营养时，给予适量的膳食纤维，可以通过结肠提供适量的能量以弥补小肠吸收的不足。

谷氨酰胺是肠粘膜生长的必需营养物质，肠内和肠外给予谷氨酰胺对肠粘膜增生均有促进作用。

食物的刺激不但增加了胰液和胆汁的分泌量，对肠道具有十分重要的营养作用，还提供了肠粘膜增生所需的营养物质，并增加了肠粘膜和门静脉的血流量，刺激肠道激素和生长因子如肠高血糖素（enteroglucagon）、胰岛素、胆囊收缩素、促胰液素、胰高血糖素等的分泌。

肠道激素可以通过刺激多胺类物质（polyamines）的释放促进肠粘膜上皮细胞的增生。

外源性生长激素（rGH）、胰岛素样生长因子-1（IGF-1）、表皮生长因子（EGF）、肝细胞生长因子（HGF）以及前列腺素E2（PGE2）和白细胞介素-11（IL-11）等物质对肠粘膜上皮细胞的生长也具有促进作用。

肠功能代偿程度除与病人残留肠管的长度、部位和功能状况以及是否保留回盲瓣和完整的结肠等因素有关外，还与患者年龄有关，儿童患者发病原因多为先天性疾患，由于处于生长发育阶段，因此若残余肠管功能正常，儿童的代偿能力强于成年患者。

三、短肠综合症的营养支持短肠综合症的治疗措施包括以下几个方面：

补充体液丢失、采用肠内或肠外营养预防和治疗营养不良、预防和治疗短肠并发症、促进残余肠管的代偿、采用小肠移植等外科方法对营养支持失败（尤其是肠内营养失败）或合并有外科合并症或并发症的病人进行手术治疗等。

其中，营养支持在短肠综合症的治疗过程中扮演重要的角色。

1、短肠综合症的营养支持策略短肠病人最主要的问题是营养，病人术后营养摄入不足，同时，大量肠切除可造成严重的分解代谢，因此要积极、尽早地进行营养支持，否则病人将迅速出现营养不良。

术后早期，由于病人尚处于高分解代谢状态，营养需要量的个体差异很大，应以能量代谢测定、氮平衡测定和血浆蛋白测定结果等客观指标作为营养支持的依据。

如果病人有足够的小肠可供利用，最佳的营养支持方式是肠内营养，但究竟保留多少小肠方可终生摆脱肠外营养，这一问题很难判定。

根据国外的经验，如果成年病人残余的是空肠，并且长度少于100cm，没有结肠，则很难脱离肠外营养，但根据我们的经验，如果病人有完整的结肠和回盲瓣，残留的小肠长度在40cm以上，经过适当的治疗，便有可能脱离终生肠外营养。

在小肠移植技术已经比较成熟的今天，对于无法耐受肠内营养、需要长期依赖肠外营养维持生存的病人，最佳选择是小肠移植，而不是终生肠外营养。

广泛肠切除术后早期，即使病人有足够的小肠可供肠内营养，但由于小肠尚未完成充分的代偿，因此通过肠内途径摄入的营养量尚不能满足病人的全部需要，对这部分病人，需要通过肠外营养途径补充营养摄入的不足，逐步完成从部分肠内营养到全肠内营养的过渡。

围手术期营养支持也需要通过肠外途径或肠外与肠内营养联合的方式进行营养支持。

虽然肠外营养是短肠病人在相当长时间内赖以生存的重要手段，但肠外营养不但费用昂贵，而且容易出现并发症，包括肝损害、反复的静脉导管感染和静脉通路缺乏等。

肠内营养不但价格低廉，而且能够避免长期肠外营养所带来的并发症，并能够促进肠功能代偿，提高生活质量，因此应列为短肠病人首选的营养支持方式。

病人能否从全肠外营养过渡到肠内营养主要取决于残留肠管的长度、部位及肠管质量，肠内营养实施得越早，越能促进肠功能代偿。

在肠内营养的基础上加用生长激素等合成激素和谷氨酰胺，有助于短肠病人摆脱对肠外营养的依赖。

2、短肠综合症的肠内营养支持由于肠内营养支持在短肠综合症治疗中具有重要作用，因此在广泛肠切除后1-2周内，即应着手进行肠内营养支持，即使通过肠内途径达不到机体所需营养需求，但从促进肠功能代偿、避免肠粘膜萎缩、屏障功能破坏及继发败血症、改善内脏血流、减少手术及肠外营养并发症等角度出发，即使在肠外营养的基础上使用少量的肠内营养，对病人的康复亦有重要价值。

（1）肠内营养剂型的选择短肠综合征残存肠道较短，吸收功能有限，选择合适的肠内营养剂型至关重要。

国外对于选择游离氨基酸制剂、整蛋白制剂或短肽型肠内营养制剂尚无一致意见。

但笔者认为，整蛋白制剂（如能全力等）虽能促进残存肠粘膜上皮代偿，且渗透压较低（250mOsm/L），耐受性较好，但对于肠道功能要求较高，需要患者具有良好的吸收消化功能，否则容易腹泻。

游离氨基酸制剂（如爱伦多等）虽有利于吸收，但渗透压较高，不易耐受，且游离型氨基酸制剂仅能满足营养需要，并不利于残存肠管的代偿及肠粘膜屏障维护。

短肽类营养制剂（百普素，渗透压410mOsm/L）兼有游离氨基酸制剂和整蛋白制剂的优点，应作为短肠患者的首选，当然，短肽类制剂耐受性也较差，容易出现腹部胀气和腹泻，开始使用时，需要医护人员精心调整，提高耐受性。

（2）肠内营养开始的时机小肠大部切除后急性期，胆囊收缩素、促胰液素等对消化液分泌的负反馈作用消失，胃酸、胆汁等大量分泌，营养物质大量丢失。

此时患者肠管水肿明显，吸收功能极差，若给予肠内营养支持，反而会加重腹泻和营养不良。

因此，应让患者肠道休息，行肠外营养支持，并给予H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂以减少胃酸对肠管的刺激，配合其它止泻剂的应用，可以在短期内控制腹泻。

待患者营养状况稳定、腹泻控制后，可逐渐向肠内营养过渡。

（3）促进残存肠管对肠内营养吸收的措施营养支持开始的初期，患者通常存在营养不良，血浆胶体渗透压低，肠壁水肿。

此时应给予白蛋白或血浆以提高胶体渗透压，减轻肠壁水肿，增加肠管的吸收功能。

肠康复治疗是促进残存小肠吸收功能的重要手段，对于残存小肠长度在30cm以上的部分患者，如能积极给予肠康复治疗，患者常可摆脱肠外营养。

故在短肠综合征代偿期，应积极给予肠康复治疗。

临床研究证实，重组人生长激素不仅能够促机体合成代谢以改善营养状况，更重要的是能够通过肠粘膜局部胰岛素样生长因子－I的介导促进残存肠粘膜代偿；谷氨酰胺是肠道上皮的重要燃料，对于维持康复治疗效果起重要作用；对保留结肠的患者，膳食纤维能够提供结肠上皮所需的短链脂肪酸（SCFA），每日供能可达400－1000kcal左右，应注意补充。

Wilmore等在1995年首次联合采用重组人生长激素、谷氨酰胺、膳食纤维和营养支持治疗TPN依赖的短肠综合征患者，其中57%患者摆脱肠外营养，随访1年后疗效良好。

笔者于1997年在国内率先开展这一技术，并重点强调了肠内营养支持的重要性，至2006年底，共治疗44例短肠患者，治疗结束后，无一例需要肠外营养支持。

我们认为，肠康复治疗开始越早，肠功能恢复效果越好。

故康复治疗应及早开始。

近年来，部分学者采用胰高血糖素样肽－2（GLP－2）或其类似物（Teduglutide，ALX－600）进行短肠综合征肠康复治疗，疗效满意。

（4）合理调整肠内营养与普通饮食的关系短肠患者出院后，仍需进行长期家庭肠内营养支持（HEN）。

此时应调整好肠内营养支持与普通饮食的比例。

对于残存肠道相对较长（1m）的患者，可适当增加普通饮食的比例，不足部分由肠内营养补充。

对于残存小肠较短（50cm以下）的患者，应以肠内营养制剂作为维持营养状况的主要方式，但因其刺激肠粘膜生长和代偿的作用不如整蛋白类，故可适当补充普通饮食。

对于保留结肠的短肠患者，普通饮食应以低脂、高碳水化合物为主，注意避免高草酸或高尿酸食品，以免造成肾功能损害。

（5）腹泻的控制尽管肠内营养经济、有效、合乎生理等优点已得到广泛认同，但具体实施时常因方法掌握不佳，患者耐受不好而出现腹泻等不适症状，成为阻碍短肠患者肠内营养顺利实施的重要原因。

广泛小肠切除后，由于严重腹泻，常需使用生长抑素控制腹泻。

肠内营养开始前，首先应逐渐停用生长抑素，如停药后腹泻不严重，可以开始进行肠内营养支持，但在实施的早期，应注意循序渐进，切不可操之过急，严格遵循从低浓度到高浓度，并逐渐加量的原则。

初期可经鼻饲管给予糖盐水250－500ml，持续24小时滴注，并开始给予口服止泻剂控制腹泻。

若患者耐受良好，则逐渐过渡到肠内营养制剂。

肠内营养制剂亦应从低浓度开始，先用1/2浓度的肠内营养制剂，然后逐渐过渡至全浓度（1kcal/ml）并逐渐加量。

可适当增加肠内营养中钠的含量，以促进小肠钠/葡萄糖耦联吸收。

应采用肠内营养输注泵以控制输入速度，保证肠内营养液能够24小时均匀输注。

肠内营养支持的同时，应进行氮平衡测定，评价肠内营养吸收情况。

肠内营养支持情况下的腹泻常与输注过程有关，应严格控制输注速度，避免输入过快。

应注意配制过程的无菌操作，避免细菌污染，肠内营养开启后应在24小时内输完，剩余部分丢弃。

室温较低时输注肠内营养应预热，并将管道加温，以避免寒冷刺激肠蠕动增加，造成腹痛腹泻。

如腹泻仍较重，可在输注肠内营养的同时进食固态饮食（如面食等），因固态饮食有延缓排空的作用。

止泻剂是防止肠内营养后腹泻的重要措施。

目前应用的止泻药物主要为复方苯乙哌啶（含有阿托品的地芬诺酯）和易蒙停（洛哌丁胺）。

对于残存小肠长度较长，偶有排便次数增加的患者，可应用易蒙停。

但如持续腹泻，应给予复方苯乙哌啶，具有收敛和抑制胃肠蠕动的作用，可延长肠内营养在肠道内的停留时间。

剂量以控制每日腹泻次数在4－6次左右，量1000ml为宜。

复方苯乙哌啶的量不宜过多（一般6片/日以下），否则患者腹胀明显，且过量后可引起中毒症状。

长期应用复方苯乙哌啶可有药物依赖现象，需要注意。

（6）合理补充肠外营养肠内营养支持期间，应对短肠患者进行密切的营养监测，不断进行营养状况评定，动态监测体重身高指数、机体组成、血浆蛋白及淋巴细胞计数等营养指标。

部分患者，尤其是老年或残存小肠较短（50cm）的患者，即使肠内营养耐受良好也会出现营养不良。

此时应在肠内营养支持的同时，适时补充肠外营养，不应为了追求脱离肠外营养而牺牲病人的营养状况，长期肠内营养＋定期肠外营养对短肠患者可能是一种较为理想的营养支持模式。

3、短肠综合症的肠外营养支持肠内营养的重要性众所周知，但肠外营养在帮助病人渡过广泛小肠切除术后急性期争取了时间，在肠功能尚未完全恢复或肠内营养耐受差的情况下，肠外营养的作用不容忽视。

肠外营养的实施过程中应注意以下几个方面：

(1)肠外营养配方的的制定在设计肠外营养配方时，应遵循以下原则：

根据能量测定结果决定总热卡供给量，尤其要避免肠外营养供给过量造成过度喂养，否则容易因脂肪沉积造成肝、肾、肺等脏器功能损害。

碳水化合物、氨基酸和脂肪的比例应合理。

不合理的肠外营养配方不但不能改善营养状况，还可能在短时间内造成肝功能损害，使肠外营养无法实施。

选择富含胱氨酸、牛磺酸、赖氨酸等具有保肝作用的氨基酸配方。

采用中长链脂肪乳代替长链脂肪乳剂，使用量不宜过大，以免造成肝损害和免疫功能抑制。

谷氨酰胺不但是肠粘膜特需的营养物质，对肠功能代偿有帮助，也对长期肠外营养导致的淤胆及免疫功能抑制具有预防作用，应注意添加。

正常人体贮备有足够的微量元素和维生素，短期缺乏不致出现临床症状，但长期使用肠外营养的短肠病人必须补充足够的维生素和微量元素，以免出现微量元素和维生素缺乏。

在全肠外营养支持的同时，合理加用生长激素、谷氨酰胺和膳食纤维（即肠康复治疗）或应用GLP-2等促合成激素，有可能改善短肠病人的营养状况和氮平衡，促进肠功能的代偿，使部分依靠肠外营养维持生存的病人部分或完全摆脱对肠外营养的依赖。

(2)肠外营养途径的管理在静脉通路的选择方面，由于长期肠外营养对周围静脉有损害，因此应及早放置中心静脉导管或经周围静脉的中心静脉导管（PICC）进行肠外营养，也可通过皮下埋置输注泵进行肠外营养输注。

静脉导管的护理十分重要，如果护理措施得当，静脉导管可以连续使用1-2年甚至更长的时间。

反复的导管感染不但需要频繁进行腔静脉置管操作，增加血管创伤和意外损伤的风险，更重要的是使肝功能受损。

除了要在营养液配制各环节上严格执行无菌操作、预防污染外，在输注过程中也要严格无菌：

输液管道要求全封闭，避免经腔静脉途径给药、输血、测中心静脉压等操作。

导管管腔越多，操作机会越多，污染机会也越多，因此对于长期留置静脉导管的患者，建议使用单腔静脉导管，双腔或三腔静脉导管不但开口多，容易污染，而且管腔细，导管粗，不适合长期留置输液使用。

在输注方法方面，应将所有营养元素配在一个容器内，采用全合一方式进行输注，避免单瓶输注。

输注方式有两种：

持续输注和循环输注，持续输注是将全天的输液量平均分配到24小时，均匀输注，其优点是输注速度平稳，可以避免血糖波动和输液负荷对心肺功能的不利影响。

循环输注是将全天所需的营养液在数小时内输完，通常是12小时，其优点是可以摆脱24小时持续输注营养液的束缚，病人可以在夜里输注营养液，白天像普通人一样，恢复正常的生活和工作，提高生活质量，是家庭肠外营养的主要输注方式。

循环输注通过间断输注营养液使体内胰岛素水平产生波动，在不输注营养液的时候，机体通过动用贮备的脂肪供能，提高了脂肪利用率，有助于减少营养支持带来的内脏脂肪堆积，因此，循环输注比持续输注符合生理。

从持续输注过渡到循环输注要逐渐进行，开始时采用24小时持续输注，然后逐天缩短输液时间至20小时、16小时、12小时，这一过程需要至少3-4天的时间甚至更长。

在停止输液前1-2小时，输注速度要减半，使体内胰岛素水平逐步过渡，避免突然停止输注导致低血糖。

在进行循环输注前，需要掌握病人每天所需液体量和营养需求量，评估病人心肺功能的耐受性，心肺功能不全和糖耐受不良患者不适合进行循环输注。

(3)肠外营养的监测营养支持过程中，应注意对病人代谢状况、电解质、营养状况和脏器功能的监测，尤其是肝肾功能的监测。

营养支持早期，由于医生对病人的代谢状况评估不准，病人术后早期的代谢状况不断变化，因此要特别重视代谢状况的监测，连续测量能量代谢至稳定后，改为每个月测量一次。

肠切除术后早期，由于病人的消化道功能尚未完成代偿，因此消化液和电解质的丢失量很大，应每天一次甚至数次测定血浆电解质水平和血气分析，同时收集24小时的大小便进行电解质和尿素氮测定，根据测定结果不断进行血电解质和酸碱度的调整。

数周后，病人的水电解质水平和酸碱平衡趋于稳定，同时，医生对病人的电解质和酸碱丢失程度也比较熟悉了，检测次数可以逐步减少。

营养状况的监测应每周进行，监测项目包括血浆蛋白水平和氮平衡，了解营养支持的效果，并根据测定结果调整氨基酸的供给量。

脏器功能的改变往往在肠外营养数年后逐渐发生，但也有肠外营养数月后即出现严重肝功能不全的病例，一旦出现肝损