2014.7运动神经元护理查房

1/12014.7运动神经元护理查房科别日期2014.7.24主持人责任护士责任护士床号34床考核人员考核人员（护士长）患者姓名查房性质患者姓名查房性质专病查房查房病例查房病例痿病参加人员参加人员查房内容记录：

一、护士长：

今天我们对34床病人刘某某进行中医护理业务查房，该患者中医诊断是痿病，西医诊断是运动神经元病等，通过今日查房，希望大家更多了解运动神经元病的病因病机，掌握此类患者的护理重点要点，帮助我们更好地进行工作，提高护理质量。

首先请责任护士薛萌简要汇报一下病史。

二、查房步骤责任护士汇报病情：

患者刘某某，女，45岁。

于2014年7月9日以渐进性四肢无力4月余，加重1月余为主诉，门诊以中医诊断:痿病（气虚痰瘀内阻兼肾虚）；西医诊断:运动神经元病、窦性心动过速收住入院。

患者于4月余前患者在家做家务时无明显诱因出现四肢无力，随于附近医院以肩周炎之诊断治疗，后逐渐加重，5月20日曾在西京医院以周围神经病之诊断行对症治疗，病情无明显好转，遂出院。

1月余前，无明显诱因出现四肢无力症状加重，上肢不能抬起，为求进一步中医针灸、中药治疗，遂来我院。

入院症见：

双上肢上抬困难，双手握拳无力，双下肢行走无力，步态不稳、双手虎口部位肌肉萎缩，间断出现四肢不自主抖动，偶有腰困，纳食尚可，夜休较差，眠浅易醒，二便正常。

查体：

T36.5℃，P82次/分，R19次/分，Bp130/90mmHg。

舌质淡暗，苔白厚腻，脉细滑。

入院后给予给予二级护理，低盐低脂饮食，中医治疗以益气健脾、化痰祛瘀、补肾通路为治法，予以针灸治疗为主，配合内科疾病推拿、手指点穴、穴位贴敷等治疗，静点大株红景天注射液；西医以营养神经，改善循环等为原则，口服强的松、氯化钾缓释片、维生素B1、B6片，钙尔奇D，静滴小牛血清去蛋白注射液。

一、了解下相关检查，辅助检查还有哪些存在异常，帮助我们更进一步熟悉病情。

吴：

神经电生理检查示：

1、双肌皮、腋、桡运动神经波幅不同程度降低，双尺、右正中神经感觉神经波幅降低；2、双正中神经F波出现率降低，左尺神经F波出现率大致正常；3、左胸锁乳突肌、左手第一骨间肌、右股四头肌、右肱二头肌EMG多考虑神经源性损害，左T11脊旁肌未见明确自发电位。

心电图示：

1、窦性心律；2、窦性心动过速、低电压。

二、中医辨证辨型依据包括哪些内容？魏：

患者以渐进性四肢无力4月余，加重1月余为主诉入院。

患者年过4旬，但平素劳累致机体正气不足，肾气亏虚，气虚血行不畅，留而为瘀，气虚脾失健运而致痰湿内生，痰湿瘀血互结，阻于肢体经络，加之气虚脾失健运，水谷精微不能运达四末，筋肉失养，则见双上肢上抬困难，双手握拳无力，双下肢行走无力，步态不稳，双手虎口部位肌肉萎缩，间断出现四肢不自主抖动；腰为肾之腑，肾虚腰府失养，则见腰困；舌质淡暗，苔白厚腻，脉细滑均为气虚痰瘀内阻兼肾虚之象。

护士长：

下面我们一起学习一下运动神经元病的相关知识，以便更好的护理该患者。

陈：

运动神经元病（MND）是一组病因未明，选择性侵犯脊髓前角细胞、脑干运动神经元、皮质椎体细胞和椎体束的慢性进行性疾病。

临床上兼有上和/或下运动神经元受损的体征，表现为肌无力、肌萎缩和椎体束征的不同组合，感觉和括约肌功能一般不受影响。

以肌肉萎缩、肌无力等症状为最常见。

如：

说话不清，吞咽困难，活动困难、呼吸困难等等。

最后在病人有意识的情况下因无力呼吸而死。

所以这种病人也叫渐冻人。

其病因尚不明确，可能与下列因素有关：

1.遗传因素：

5~10%ALS有遗传性，称FALS；2.免疫因素：

MND患者血清中检出多种抗体和免疫复合物，但未能证实免疫攻击的靶细胞是运动神经元；3.中毒因素：

兴奋性氨基酸：

谷氨酸；植物毒素：

木薯中毒；微量元素缺乏或堆积：

铝、锰、铜；4.慢性病毒感染及恶性肿瘤：

5.少数脊髓灰质炎出现MND；6.有些MND并发恶性肿瘤，肿瘤治疗好转时MND也好转。

临床表现：

根据受损部位的不同组合，分为四型：

1.肌萎缩性侧索硬化（ALS）临床表现：

根据受损部位的不同组合，分为四型：

1.肌萎缩性侧索硬化（ALS）脊髓前角细胞、脑干运动神经核及椎体束受累；上、下运动神经元受损的表现并存；多在40岁以后发病，男性多于女性；首发症状常为手指运动不灵活，无力，肌萎缩，肌束颤动，向近端发展，整个上肢表现为下运动神经元受损，下肢表现为上运动神经元受损；无客观感觉异常；晚期可出现延髓麻痹；病程持续进展，死于呼吸肌麻痹；平均3~5年生存期。

2.进行性脊肌萎缩症（PSMA）：

只累及脊髓前角细胞，表现为下运动神经元受损；30岁左右发病，男性多见；首发症状常为一侧手肌无力、萎缩，逐渐向近端发展；也可累及下肢；可累及延髓，出现延髓麻痹，死于肺内感染。

3.进行性延髓麻痹（PBP）：

病变侵及脑桥和延髓运动神经核；多中年以后发病；构音不清，吞咽困难，饮水呛咳，咀嚼无力，舌肌萎缩伴肌束颤动，咽反射消失，也可有下颌反射亢进，强哭强笑，真、假性球麻痹并存；进展快，预后不良，多在1~3年内死于呼吸肌麻痹和肺内感染。

4.原发性侧索硬化（PLS）只累及椎体束；少见，中年发病；首发症状常为双下肢对称性痉挛性瘫痪，进展慢，可逐渐累及上肢，表现为四肢上运动神经元受损症状；无感觉异常，无肌萎缩；可出现假性球麻痹。

护士长：

根据该患者的临床表现，她应该属于上下神经元病变混合型，即肌萎缩性侧索硬化（ALS）。

肌萎缩侧索硬化症是一组病因未明，选择性侵犯前角细胞(脑干运动神经元(皮质锥体束的慢性进行性疾病，属中医学痿证范畴，是由邪热伤津，或气阴不足而致经脉失养，以肢体软弱无力，筋脉弛缓，甚则肌肉萎缩或瘫痪为主要表现的肢体病症#患者全部或部分失去生活(工作能力，生存质量大幅度下降，对患者而言可谓是不是癌症的癌症，加之预后效果不理想且费用昂贵，给患者造成沉重的经济和心理负担，尤其是患者多在首次出现症状后的3-5年内死于呼吸衰竭，因此如何对痿证患者进行科学有效的护理，以改善患者的心理状态，提高患者的生活质量，延缓痿证患者神经功能的损伤是首要问题。

下面大家一起讨论一下该病症的中医护理要点。

戴：

情志护理：

肌萎缩侧索硬化症患者因肌肉萎缩或瘫痪，常产生悲观情绪，应积极开导患者，配合治疗。

中医学早就认识到心理护理对临床治疗的重要性，早在《内经》中就提出了悲胜怒，怒胜思、思胜恐，恐胜喜、喜胜忧的情志疗法，并提出病不许治者，病必不治，治之无功矣，善医者，必先医其心，而后医其身，主张身心同治。

在临床护理中，采取形神兼养、戒绝忧怒、正其所念、去其所恶、控其所怒等心理护理措施，以促进身体的早日康复。

1.说理开导法人之情莫不恶死而乐生，许多人一旦患病之后，由于社会、家庭、工作等因素的困扰，背上了沉重的心理负担，表现为心情抑郁或烦躁不安，对疾病治疗丧失信心。

李东垣曰:善治斯病者使心无所凝滞，或生欢欣，或逢喜事或眼见欲爱事，则慧然如无病矣。

对此，在临床护理时，采用《灵枢师传》篇所言告之以其败，语之以其善，导之以其所便，开之以其所苦，与患者促膝谈心，了解其情志状况，分析其心理病机，解开其内心的疙瘩，告诫其情志不舒对疾病的影响，主动介绍运动神经元病国内外治疗的新进展、新动态，例举同类患者获愈康复的例证，告诉患者运动神经元病并非罕见疾病，使患者相信他(她)们不会因患病而被医生抛弃，并简单介绍的病理生理知识给患者，这样会增加他们的信心和期望，提供患者目前最新的治疗进展，以增加更多的治疗机会，使临床治疗收到事半功倍的效果。

2.移情易性法古人云:笑一笑，十年少，愁一愁，白了头。

清吴师机在《理瀹骈文》中说:七情之病也，看花解闷，听曲消愁，有胜于服药者矣。

提出了以外界优美的环境和轻松的乐曲来转移患者的注意力，以达到治愈疾病的目的#良好的心理环境是治愈疾病的前提，在临床护理中，向患者传授一些修身养性的方法，如练气功、听轻音乐、看轻松快乐的电视节目(如相声、小品)，以达到安神、开郁、喜乐的目的;促使疾病早日康复。

3.以情胜情法是利用情志相互制约的关系，克服不良精神状态，有意识地采用一种情志活动去战胜和调节某种情志刺激而达到治愈目的的一种治疗方法。

《素问阴阳应象大论》中说:人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐。

以情志配五脏，依据五行相克的理论，如怒伤肝，喜伤心，思伤脾，忧伤肺，恐伤肾，有关脏腑病变可导致精神情绪异常。

护士熟知以上基础知识，将对心理护理有很大帮助。

如对神情抑郁低沉的痿证患者，喜笑调护法颇为适合(火克金)。

可采取讲故事、说笑话、听相声、看滑稽戏剧表演等，使患者喜笑一番，心境快乐，给患者带来喜悦的心情;对于焦虑多思之患者，通过与患者谈心的方法，用关心、体贴或用大量事例，开导患者，疏达其气机(木克土)，让其看到希望之光，转忧为喜，鼓足生活的勇气，从而促使病情早日改善，身体康复。

牛：

康复锻炼：

痿证患者的护理对痿证的预后是非常重要的，尤其是重症痿证患者#虽然治疗非常重要，但是对重症痿证患者来说，预防肌肉萎缩，促进肌力恢复，预防感染、压疮，使之全面恢复，康复护理尤为重要。

有研究表明，尤其是病人的康复训练指导功能锻炼至关重要，甚至能起死回生，保全病人生命。

例如患者肌张力增高时出现显著的运动困难，持续的轻按摩、针灸等理疗有一定的帮助。

功能性电刺激可以改进肌肉力量，减轻拮抗肌的张力，以及通过节段反射，对神经反射活动进行调节，因此刺激下肢腓肠肌神经可降低伸拇肌张力，增加踝关节背伸力，刺激腓总神经可抑制踝部阵发性痉挛，其作用可持续1h以上。

值得注意的是锻炼应循序渐进，少量多次，不宜过度疲劳为宜，在训练时要注意安全，外伤往往会导致疾病快速的恶化，不能在没有保护措施的条件下锻炼。

柳：

注意防护外邪：

中医学认为，六淫是导致人体发病的因素，六淫即风、寒、暑、湿、燥、火,种外感病邪的统称。

感受外邪也是病情发展的重要原因，六淫致病多与季节气候、居处环境有关。

故护理工作应主动掌握四时气候变化的规律，做到春防风，夏防暑，长夏防湿，秋防燥，冬防寒。

注意通风良好和阳光充足，保持安静，注意环保，防止有害化学、物理、粉尘污染，为患者创造良好的治疗及护理环境。

例如病床安置应根据病证性质不同而定。

如寒证、阳虚证者，多有畏寒怕风，宜安置在向阳温暖的病室内，使患者感到舒适；热证、阴虚证者，多有恶热喜凉之求，可集中在背阴凉爽病室内，使患者感到凉爽、舒适、心静，利于养病。

病室内常有各种排泄物等秽浊之气，影响患者食欲和休息，因此要经常通风换气，保持室内空气新鲜，通风要根据四时气候和病证不同而异，但切忌对流风。

高：

饮食指导：

对于不同患者实施不同的辨证饮食调护，例如对于患者肢体无力，颈项腰脊无力，脉沉细的患者，属于奇经亏损、八脉失养型，饮食调补，可选用奇经血肉有情之品进行食疗，如猪脊髓、牛脊髓等，配以补气用龙眼肉、大枣、莲子等。

如果患者伴有延髓麻痹，一定要注意防护呛咳的发生，呛咳会导致坠积性肺炎，加重病情。

这类患者进食一定不要水分过多，如果食物或喝的东西太稀，容易发生呛咳，选择食物要小而软，并且切成小块，咀嚼时间最短就能滑进喉咙。

适合延髓麻痹患者吃的食物有蛋糕、苹果酱、果冻、布丁、带肉汁的鸡肉、鸡蛋(炒的、煮的、煎蛋卷)、带肉汁的土豆泥等。

如果患者早期出现呼吸气短、构音不清等延髓麻痹症状，此证属于奇阳亏虚，肺气失调，饮食可选用润肺化痰益气之品，如鸭梨、银耳羹等。

当然，对这样的患者也要注意排痰，清除口腔分泌物。

护士长：

大家对于此患者所提的护理措施比较全面。

希望大家在今后的工作中能够实际应用。

相信通过这次查房，大家对于运动神经元病，尤其是肌萎缩性侧索硬化的相关知识及护理重点有了更深的了解，希望大家多学多看，能够为患者提供更加优质的护理服务。

三严三实开展以来，我认真学习了习近平总书记系列讲话，研读了中央、区、市、县关于党的群众路线教育实践活动有关文件和资料。

我对个人四风方面存在的问题及原因进行了认真的反思、查摆和剖析，找出了自身存在的诸多差距和不足，理出了问题存在的原因，明确了今后努力的方向和整改措施。

现将对照检查情况报告如下，不妥之处，敬请各位领导和同志们批评指正。

一、存在的突出问题一是学习深度广度不够。

学习上存在形式主义，学习的全面性和系统性不强，在抽时间和挤时间学习上还不够自觉，致使自己的学习无论从广度和深度上都有些欠缺。

学习制度坚持的不好，客观上强调工作忙、压力大和事务多，有时不耐心、不耐烦、不耐久，实则是缺乏学习的钻劲和恒心。

学用结合的关系处理的不够好，写文章、搞材料有时上网拼凑，求全求美求好看，结合本单位和实际工作的实质内容少，实用性不强。

比如，每天对各级各类报纸很少及时去阅读。

因而，使自己的知识水平跟不上新形势的需要，工作标准不高，唱功好，做功差，忽视了理论对实际工作的指导作用。

二是服务不深入不主动。

工作上有时习惯于按部就班，习惯于常规思维，习惯于凭老观念想新问题，在统筹全局、分工协作、围绕中心、协调方方面面上还不够好。

存在着为领导服务、为基层服务不够到位的问题，参谋和助手作用发挥得不够充分。

比如，到乡镇、部门、企业了解情况，有时浮皮潦草，不够全面系统。

与基层群众谈心交流少，没有真正深入到群众当中了解一线情况，掌握的第一手资料不全不深，书到用时方恨少，不能为领导决策提供更好的服务。

三是工作执行力不强。

日常工作中与办公室同志谈心谈话少，对干部思想状态了解不深，疏于管理。

办公室虽然制定出台了公文办理、工作守则等规章制度，但执行的意识不强，有时流于形式。

比如，办公场所禁止吸烟，这一点我没有严格执行，有时还在办公室吸烟。

四是工作创新力不高。

有时工作上习惯于照猫画虎，工作只求过得去、不求过得硬，存在着求稳怕乱的思想和患得患失心理，导致工作上不能完全放开手脚、甩开膀子去干，缺少一种敢于负责的担当和气魄。

比如，做协调工作，有时真成了传话筒和二传手，只传达领导交办的事项，缺乏与有关领导和同志共同商讨如何把事情做得更好，创造性地开展工作。

五是深入基层调查研究不够。

工作中，有时忙于具体事务，到基层一线调研不多，针对性不强，有时为了完成任务而调研，多了一些官气、少了一些士气。

往往是听汇报的多，直接倾听群众意见的少；了解面上情况多，发现深层次问题少。

比如，对县委提出的用三分之一时间下基层搞调研活动，在实际工作中却没有做到。

即使下基层，有时也是走马观花，蜻蜓点水，让看什么看什么，让听什么听什么。

在基层帮扶工作上，有时只注重出谋划策，抓落实、抓具体的少，对群众身边的一些小事情、小问题关心少、关注不够。

六是主观能动性发挥不够。

自认为在办公室工作多年，已经能够胜任工作，有自满情绪，缺乏俯下身子、虚心请教、不耻下问的态度。

对待新问题、新情况，习惯于根据简单经验提出解决办法，创新不足，主观上存在满足现状，不思进取思想，主观能动性发挥不够。

七是对工作细节重视不够。

作为办公室负责人，存在抓大放小，不能做到知上、知下、知左、知右、知里、知外，有时在一些小的问题上、细节上没有做好，导致工作落实不到位，出现偏差。

八是工作效率不是很高。

面对比较繁重的工作任务，工作有时拈轻怕重、拖拉应付、不够认真。

存在不推不动、不够主动，推一推动一动、有些被动。

比如，文稿材料的撰写，有时东拼西凑、生搬硬套、缺乏深入思考。

有时也存在着推诿扯皮现象，不能及时完成，质量也难以保证。

对于领导交办的事项，有时跟踪、督导的不够，不能及时协调办理，缺乏应有的紧迫感，缺乏开拓创新精神，致使工作效率不高。

二、产生问题的原因分析认真反思和深刻剖析自身存在的问题与不足，主要是自己没有加强世界观、人生观、价值观的改造，不注重提高自身修养，同时受社会不良风气的影响，在具体应对上没有很好地把握自己，碍于情面随波逐流。

产生问题的原因主要有以下几方面。

（一）自身放松了政治理论学习。

对政治理论学习的重要性认识不足，重视程度不够。

尤其是在处理工作与学习关系方面，把工作当成硬任务，把学习当作软指标，对政治理论学习投入的心思和精力不足，缺乏自觉学习的主动性和积极性。

（二）宗旨意识有所淡化。

由于乡镇工作比较辛苦，从基层回到机关工作后，产生了松口气的念头，有时不自觉产生了优越感和骄傲自满的情绪。

听惯了来自各方面的赞誉之声，深入基层少，对群众的呼声、疾苦、困难了解不够，没有树立较强的大局意识和责任意识，使得自己有时会片面地认为只要做好本职工作，完成领导交办的任务就行了，而未能完全发挥自身的主观能动性，缺乏做好工作应有的责任心和紧迫感。

（三）忧患意识不强。

只是片面看到了自身工作生活环境的变化，吃苦耐劳的精神有些缺乏，开拓进取、奋发有为、敢于冲锋、勇于担当的锐气有所弱化。

有做太平官的意识，身处领导岗位，求新、求发展意识薄弱，表率作用发挥得不够好，忽视了工作的积极性、主动性和创造性。

（四）勤政廉洁意识有所弱化。

随着自身经济条件的改善，降低了约束标准，勤俭节约的传统美德有些淡化，对奢靡之风的极端危害性认识不足，没有引起高度重视。

诚然，造成自身存在问题的原因远不止这些，还有很多，如自身的固化思维方式，缺乏居安思危的深层次思考等。

三、今后的努力方向和改进措施查摆问题，剖析根源，关键在于洗澡治病、解决问题。

本人决心从党性原则出发，端正态度、认真对待，在今后的工作中采取强有力措施，立行立改，取得实效。

（一）求真务实办公室主任作为承上启下、协调全局、沟通内外的重要角色，要立足发展、改革的新形势、新情况，以务实的作风和良好的品质做出表率。

一是增强大局意识。

要站在全局高度想问题，立足本职岗位做工作。

要注重换位思考，真正做到想领导之所想、谋领导之所谋，及早提出比较成熟的意见和建议，供领导决策参考。

要善于从纷繁复杂的事务性工作中解脱出来，理清思路，明确目标，发挥自己应有的作用。

二是增强超前意识。

要认真研究领会组织意图和领导思路，围绕领导关心的重大问题进行广泛深入的调查研究，为领导决策提供真实情况和可靠依据。

要广泛搜集资料，研究各乡镇、机关单位的新情况、新经验、新做法，借他山之石来攻玉，为领导提出决策预案。

因此，在想问题、办事情时，要赶前不赶后，尽可能早半拍、快半拍，提高敏感性，增强主动性。

唯其如此，才能变被动为主动，参谋才能参在点子上，助手才能助