DM医生培训课件

南昌大学第二附属医院

糖尿病防治1DM医生培训糖尿病总论

糖尿病的饮食及运动疗法

糖尿病的药物治疗

糖尿病的三级预防主要内容2DM医生培训糖尿病总论肾脏血糖尿糖

胰岛素绝对不足相对不足胰岛β细胞分泌胰岛素胰腺3DM医生培训糖尿病的概念发病原因：遗传因素和环境因素长期共同作用的结果，各占50％。病理缺陷：胰岛素不足或／和胰岛素作用差（抵抗）。基本改变：血糖增高及其他代谢紊乱。胰岛素抵抗遗传易感性、肥胖、西化的生活方式2型糖尿病IRβ细胞功能衰竭

4DM医生培训糖尿病的症状多尿多饮皮肤搔痒体重减轻多食疲乏可毫无症状5DM医生培训糖尿病的分型1型糖尿病2型糖尿病特殊类型的糖尿病妊娠期糖尿病6DM医生培训1型糖尿病的特点原名胰岛素依赖型（IDDM）,Ⅰ型。某些自身抗体阳性：ICA、IAA、GAD。发病较急，容易发生酮症酸中毒。青少年多见，胰岛素疗效较好。成人晚发型1型糖尿病（LADA）7DM医生培训2型糖尿病的特点原名非胰岛素依赖型（NIDDM）,Ⅱ型相关基因多而复杂，难以根治胰岛素抵抗较重，也有β细胞功能受损发病隐蔽，不易发生酮症酸中毒成年人多见，儿童也不少（年轻化）,无需胰岛素维持生命8DM医生培训特殊类型糖尿病的特点病人不多，种类多：－胰腺外分泌疾病。－内分泌疾病。－与遗传有关的糖尿病。－药物引起的糖尿病。9DM医生培训妊娠糖尿病的特点－妊娠期间发生或发现。－只要血糖高于正常（DM、IGR）就诊断糖尿病。－全部用胰岛素治疗，必须控制到血糖和血压正常。－产后需重新定型。10DM医生培训种子：遗传因素。土壤：环境因素。树干：胰岛素抵抗。花朵：高体重、高血糖、高血压、高血脂、高血粘、高尿酸、高UAE、高脂肪肝发生率、高胰岛素血症。果实：肥胖症、糖尿病、高血压病、痛风、脂肪肝、冠心病、脑卒中。

代谢综合征11DM医生培训糖尿病诊断标准

糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/L(200mg/dl)

或2.空腹血浆葡萄糖(FPG)水平≥7.0mmol/L(126mg/dl)

或3.口服葡萄糖耐量试验（OGTT）中，2hPG水平≥11.1mmol/L(200mg/dl)儿童的糖尿病诊断标准与成人一致12DM医生培训IGR（IFG及/或IGT）及糖尿病诊断标准

（静脉血浆糖值）空腹血浆糖(mmol/l)2小时血浆糖(mmol/l)正常<6.1(5.6)<7.8IFG5.6-6.9<7.8IGT<6.1(5.6)7.8-<11.1IFG+IGT5.6-6.97.8-<11.1糖尿病≥7.0≥11.1糖调节受损IGR13DM医生培训

糖尿病的三句话

病人剧增;危害巨大;可防可治14DM医生培训患病率急剧增高1型发病率：1996年0.57／10万，全

国300万。2002年北京0.80／10万。2型患病率：1979：1.00％1989：2.02％

1996：3.21％

2002：3.31％年增0.1％以上,全国近4000万。15DM医生培训糖尿病的危害急性并发症： 主要由于血糖过高或其它代谢紊乱所致，包括酮症酸中毒等。慢性并发症：

-各种感染

-血管病变微血管病变大血管病变16DM医生培训糖尿病的慢性并发症

微血管病变肾病（蛋白尿）视网膜病（失明）

大血管病变缺血性心脏病（心肌梗死）脑动脉硬化（中风）

末梢血管病变(足坏疽)神经病变（手脚麻木）17DM医生培训慢性并发症的危害T2DM患者与正常人群各类严重疾病的患病率比较

心脑血管疾病失明尿毒症截肢3倍25倍17倍5-7倍18DM医生培训患病率急剧增加的原因遗传因素：

中国人为好发人群，富裕国家华人在10%以上。“节约基因”学说，基因改变慢于环境因素的改变。生活水平提高，不健康不科学的生活模式：热量摄取过多.体力活动减少，导致肥胖

，心理应激增多平均寿命延长：老龄化，60岁以上者超过10％，65岁以上者超过7％。医疗条件改善：对糖尿病的警惕性、

检测手段、发现率提高。19DM医生培训防治糖尿病的三个“五”预防糖尿病的五个要点治疗糖尿病的五驾马车监测糖尿病的五项达标20DM医生培训预防糖尿病的五个要点对糖尿病无知：多懂点儿热量摄取过多：少吃点儿体力活动减少：勤动点儿心理应激增多：放松点儿必要的时候：药用点儿21DM医生培训治疗糖尿病的五驾马车糖尿病教育与心理治疗饮食治疗运动治疗药物治疗糖尿病监测五驾马车22DM医生培训糖尿病教育和心理疗法教育：增加糖尿病知识

减少无知的代价心理疗法：正确对待糖尿病

“

既来之，则安之”

“战略上藐视，战术上

重视”23DM医生培训

饮食疗法

－控制总热量

－合理配餐

－少量多餐

－高纤维饮食

－清淡饮食

－不动烟酒油脂类（0.5两）奶类（2两）豆类（1两）畜禽肉1-2两鱼虾1两.蛋0.5两蔬菜0.5至1斤水果2至4两谷类5两至1斤碳水化合物55-65%,蛋白质15%脂肪20-25%饮食营养金字塔不能光少吃饭!24DM医生培训饮食治疗—糖尿病综合治疗的基础定时定量定餐，并且一定要与注射胰岛素，服用口服降糖药的时间配合好饮食量，劳动强度，用药量三者间的关系要相对平衡，此消彼长，灵活调节根据个人情况将每日饮食量分次食用，有利于控制餐后高血糖糖尿病饮食控制应长期坚持。25DM医生培训粗算法主食固定，按体力需要，每日主食如下：休息病人，200－250克轻体力劳动者，250－300克中等体力劳动者，300－400克重体力劳动者，400克以上每日新鲜蔬菜500克以上，牛奶250毫升，鸡蛋1个，瘦肉100克，豆制品50/100克北豆腐，烹调用油15－30克，盐6克可运用食物互换法，避免饮食单调不用勺吃饭26DM医生培训

运动疗法

四微：微出汗、微心慌、微喘气、腿微酸

持之以恒：每周5

次以上，每次半小时以上,餐后.量力而行：避免强烈、竞争性运动，适宜心率=170-年龄带氧运动：强度适中、时间较长、有节奏的全身运动舒服27DM医生培训尽量定时、定量就餐，按时、按量用药及时足量饮水穿合适的鞋、袜，护脚避免过度劳累，预防各种意外事故，要熟悉应付意外及自救的方法运动调节—出差，旅游注意事项28DM医生培训运动调节—应禁止运动的情况血糖＞16.7mmol／Ｌ空腹血糖低于4。4mmol/L，应适当加餐后再运动尿中有酮体严重的糖尿病足（麻、痛、发炎、坏死）心悸，气促，恶心，眩晕（脑）身体突然发生的急剧疼痛（心）视物模糊（眼底出血）29DM医生培训糖尿病监测血糖：每月至少2次，至少包括餐后两小时。鼓励每月测1-2次/每日4-7次的血糖谱。糖化血红蛋白（HbA1c）：每2-3月1次。尿常规：注意尿酮体、尿蛋白及血球。血压：首诊必查，此次高下次再测，此次不高每3个月查1次。血脂/血粘：首诊必查，此次高下次再测，此次不高每半年到1年查1次。肝功、肾功、心电图、眼底：根据病情决定次数。30DM医生培训为什么要进行自我血糖监测

（SMBG，SelfMonitoringBloodGlucose)全面了解血糖情况的必要工具保证患者的安全13.评价各种治疗的疗效1，指导各种治疗方案的调整14.方便患者进行自我管理5.提高患者生活质量(1)ADAStandardsofMedicalCareforPatientswithDiabetesMellitus.DiabetesCare

26(suppl1)S33-S50.January2003.31DM医生培训病人若未能达至治疗目标，将大大增加身处危险区域的时间和风险，引发严重的并发症。过高血糖值的危险：心脏病中风截肢失明过低血糖值的危险：精神混乱昏厥32DM医生培训自我血糖监测频率

病情稳定后，可半月～壹个月监测一天（空服+餐后2小时）

血糖高、且不稳定、或用胰岛素的，一天监测4～7次

用口服药者、一般控制时，一天监测2次33DM医生培训肾阈值尿糖不能很好监测<180mg/dL的高血糖情况的原因34DM医生培训

搜集设定选择评估2、因应个别需要，设定特定的血糖值目标4、利用自我血糖监测的结果，按需要评估/调整治疗方法/目标3、选择适当的治疗方法●定期复诊以阻止糖尿病病情恶化参考自Nomuraetal,2004

1、搜集病人资料（自我血糖监测结果）控制血糖和维持血糖的步骤35DM医生培训经典的稳步血糖仪卓越的测试性能准确性考察精确性考察36DM医生培训监测糖尿病的五项达标－体重达标：减肥（臃肿的杀手）－血糖达标：降糖（甜蜜的杀手）－血压达标：降压（无声的杀手）－血脂达标：调脂（油腻的杀手）－血粘达标：降粘（粘稠的杀手）标准体重(公斤)=身高(cm)-10537DM医生培训IDF于EASD发布了第一个全球

控制T2DM指南(2005年)依据DCCT结果，推荐HbA1c控制在<6.5%水平可以使并发症的风险最小血浆血糖控制标准餐前<6.0(110mg/dl);餐后1－2小时血糖<8(145mg/dl)有并发症或老年的:F＜7.0;P＜10;HbAIc＜7%38DM医生培训

糖尿病治疗目标

参数

治疗目标改变生活方式系统性教育戒烟强制性血压≤130/80mmHg

肾功能不全≤125/75mmHgHbAIc(DCCT标准)＜6.5%静脉血糖＜6.0mmol/l胆固醇＜4.5LDL＜1.8HDL男＞1.0;女＞1.2甘油三脂＜1.7

2006年ESC/EASD冠状动脉疾病合并糖尿病或血糖异常患者的处理指南39DM医生培训糖尿病的药物治疗40DM医生培训口服抗糖尿病药物分类促胰岛素分泌剂

磺脲类药物: 格列吡嗪等非磺脲类药物:瑞格列奈等双胍类药物:二甲双呱胰岛素增敏剂:

罗格列酮葡萄糖苷酶抑制剂:阿卡波糖41DM医生培训各类口服抗糖药的作用部位↑非磺酰脲类↑磺酰脲类胰腺胰岛素分泌受损↓a糖苷酶抑制剂

肠道高血糖↑HGP肝脏↓葡萄糖摄取肌肉脂肪↓二甲双胍±噻唑烷二酮类↑二甲双胍↑噻唑烷二酮类42DM医生培训磺酰脲类药物第一代甲磺丁脲(tolbutamide)氯磺丙脲(chlorpropamide)第二代格列苯脲(glibenclamide)格列奇特(gliclazide)格列吡嗪(glipizide)格列喹酮(gliquidone)第三代

格列美脲(glimepiride)43DM医生培训磺酰脲类药物作用机制刺激胰岛素释放，不刺激合成：使细胞内钙离子水平、cAMP水平及三磷酸肌醇水平升高。增强β细胞对刺激物的敏感性。外周作用：增多靶细胞胰岛素受体，增强靶细胞对胰岛素的敏感性和对葡萄糖的摄取，降低血糖，减轻糖毒性。44DM医生培训

磺脲药适用对象，副作用适应2型糖尿病，有胰岛素分泌者。副作用：

低血糖症：最常见也最危险。体重增加：未及时调整饮食和运动者。消化道反应：偶有，中毒性肝炎少见。皮肤过敏反应：不常见，较轻。血细胞减少：偶见。神经系统反应：头晕、视力模糊、共济失调等，也不常见。45DM医生培训

磺脲类━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━药名mg/片半衰期(h)肾排率低血糖作用特点━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━甲磺丁脲5003-8100＋~＋＋作用平和价格便宜─────────────────────────────────格列齐特40、8010-1270＋＋作用时间较长─────────────────────────────────格列喹酮301－35＋作用平和肾病可用─────────────────────────────────格列吡嗪52－490＋作用较强快速短效─────────────────────────────────格列苯脲2.510－1650＋＋＋作用最强价格便宜─────────────────────────────────格列美脲1、23－460＋作用快而强━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━DM医生培训非磺脲类胰岛素促泌剂:格列奈类非磺脲类胰岛素刺激物，与磺脲药受体相同，但作用位点不同。作用机制及副作用与磺脲药相似，作用较快，刺激胰岛素快速分泌相。如瑞格列奈（诺和龙)低血糖发生率较低8%从肾排泄,轻.中度的肾功能不全还可使用.47DM医生培训★匹配血糖升高和胰岛素升高的时间血糖胰岛素

诺和龙一种新型的胰岛素分泌

模式调节剂诺和龙恢复胰岛素生理性一相分泌快速降低餐后血糖减轻B细胞负荷48DM医生培训双胍类

R

–NH–CNH–NH–CNH-NH2

R如果是苯乙基，即为苯乙双胍

R

如果是二甲基，则为二甲双胍━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━药名商品名mg/片作用特点━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━二甲双胍美迪康、迪化糖锭250、500副作用小格华止──────────────────────────苯乙双胍降糖灵、DB125副作用较大━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━降糖灵要陶汰49DM医生培训增加外周糖的利用改善细胞功能Adipose

tissueMuscleLiverPancreas降低肝糖产生减少游离脂肪酸，降低脂毒性改善胰岛素抵抗二甲双胍的降糖机制50DM医生培训

双胍药适用对象及副作用各型糖尿病，食欲较为旺盛者体重较重者年龄不太大，无乳酸增高之虞者乳酸性酸中毒：降糖灵剂量大，老年，或者有心、肺、肝、肾病变及缺氧者易发生消化道反应：食欲下降、恶心、呕吐、腹泻等肝肾影响：肝、肾功能不全者51DM医生培训

在肠内吸收很少，能在小肠绒毛上竞争性抑制葡萄糖淀粉酶、蔗糖酶和麦芽糖酶活性阻止葡萄糖自多糖链或双糖的断裂，延缓糖类的吸收主要降低餐后血糖葡萄糖苷酶抑制剂的作用机制52DM医生培训

葡萄糖苷酶抑制剂适用对象各型糖尿病餐后血糖较高者━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━药名商品名mg/片

作用特点━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━伏格列波糖倍欣0.2副作用小───────────────────────阿卡波糖拜唐苹、卡博平50餐前嚼服━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━53DM医生培训

副作用拜唐苹服用初期有腹胀、排气多等消化道症状，坚持服用或减量可减轻。患者发生低血糖时需要纠正时，应使用葡萄糖。副作用较小，价格较高。54DM医生培训噻唑烷二酮作用机制增强组织摄取和氧化葡萄糖，增加糖原和脂肪的合成，减少糖原分解和肝糖的输出，而降低血糖和血浆游离脂肪酸，减轻对B细胞的“糖毒性”和“脂毒性”作用。在多种水平降低机体胰岛素抵抗，增强胰岛素的敏感性，又称胰岛素增敏剂。55DM医生培训胰岛素抵抗肝脏葡萄糖胰岛素分泌餐后血糖空腹血糖IGT

ClinicalDiabetesVolume18,Number2,2000Overdiabetes微血管并发症大血管并发症

2型糖尿病发生、发展过程中各种病理生理异常的演变糖尿病发生NGT56DM医生培训

噻唑烷二酮适用对象各型糖尿病及血糖增高阶段者胰岛素抵抗较重者57DM医生培训噻唑烷二酮类药物的不良反应与磺脲类及胰岛素合用，可出现低血糖。0.5%部分患者的体重增加。0.9%可加重水钠瀦留,水肿发生率4.8%2级以上心功能不全患者禁忌使用ALT≥3倍正常值发生率0.17%58DM医生培训服药时间磺脲类：餐前半小时二甲双胍：餐后即服拜糖平：与第一口饭同时咬碎服诺和龙：进餐时服，不进餐不服药文迪雅、瑞彤、格列美脲早餐前59DM医生培训正常人的胰岛素分泌

正常人每天分泌胰岛素40—50u

基础分泌0.5—1u/h，占总量50%；餐后高峰分泌占总量50%。60DM医生培训胰岛素与糖尿病与糖尿病及其并发症的发生和发展关系极为密切。1型糖尿病：绝对缺乏，需替代。2型糖尿病：相对缺乏＋机体敏感性下降，需补充。后期也要替代。是治疗糖尿病最为有效的方法之一。

61DM医生培训药用胰岛素的种类

胰岛素不断研发进步的趋势

胰岛素类似物更好地模拟生理性胰岛素分泌模式62DM医生培训

胰岛素治疗目的HbA1c控制在<6.5-7.5%水平

血浆血糖控制标准:餐前<6.0-7.0(110-126mg/dl);餐后1－2小时血糖<8-10(145-180mg/dl),血脂正常,无酮症无糖尿病症状和体征。防止或延缓糖尿病急、慢性并发症发生发展。良好的体力及精神状态，正常的生长、生活、工作与寿命。63DM医生培训哪些人要用胰岛素？1型糖尿病，终身要用。2型糖尿病，在某些时候用。妊娠糖尿病某些特殊类型糖尿病64DM医生培训2型糖尿病何时要用胰岛素?1）有急性并发症如：酮症酸中毒等。2）有严重慢性并发症。3）创伤、大手术。4）肝、肾功能不全。5）妊娠期及哺乳期；6）口服磺脲类降糖药继发失效。7）经饮食、运动、口服药物治疗后血糖仍不能达标者。8）显著消瘦的病人。9）空服血糖高于13.9mmol/L时。65DM医生培训胰岛素治疗给患者带来的好处

1）减轻高血糖毒性

2）让B细胞休息

3）减少并发症的发生

4）对肝、肾、胎儿无影响

5）有时是挽救和维持生命的重要方法66DM医生培训心理性胰岛素抵抗

胰岛素是不是会用上瘾？胰岛素会不会越打越胖？打了胰岛素是否就是说我的病情已经到晚期了？担心有副作用：如低血糖打胰岛素麻烦、又痛、费用又高67DM医生培训

1型糖尿病胰岛素治疗指南

初剂剂量宜小，以后根据临床调整，直至满意。1型：每日3-4次短效为宜，可迅速见效，便于调整，不易发生低血糖症，血糖稳定后再减少注射次数或加用中、长效。剂量常早餐前最大，晚餐前次之，午餐前再次。如需每日4次则睡前量最小，可用中效。ＲＲＲＲ或N20-45%20-30%20-30%20-30%餐前30’H餐前30’H餐前30’H10PMH68DM医生培训

IDF推荐起始胰岛素治疗在血糖恶化以前应用胰岛素根据DCCT结果，在口服药达最大量时HbA1c>7.5%则开始胰岛素治疗

胰岛素补充治疗69DM医生培训胰岛素联合或者补充治疗继续口服降糖药物治疗，剂量不变从早餐前或晚餐前0.1-0.2单位/公斤体重中效胰岛素NPH(如诺和灵N)开始或长效胰岛素N或长效2型糖尿病胰岛素治疗指南DM医生培训2型糖尿病胰岛素治疗指南

胰岛素替代治疗：每日二次

如果所需要的胰岛素日剂量大于30-40单位，考虑将全天胰岛素分两次注射，全天总剂量的2/3在早餐前注射；全天剂量的1/3在晚餐前或者睡前进行注射如诺和灵30R或50R71DM医生培训组成

预混胰岛素类似物--诺和锐®30

30%诺和锐

30精蛋白结合结晶门冬胰岛素门冬胰岛素30%人胰岛素30R可溶性人胰岛素中效胰岛素(NPH)双相混悬:72DM医生培训

门冬胰岛素吸收迅速，控制餐后高血糖精蛋白结合的结晶门冬胰岛素提供基础胰岛素水平

诺和锐®30—

更好的模拟生理性胰岛素分泌模式生理性胰岛素分泌模式门冬胰岛素精蛋白结合的结晶门冬胰岛素诺和锐®3073DM医生培训WarrenMLetal.

DiabetesResClinPract2004;66(1):23-29餐前注射后餐后注射后平均血糖(mg/dl)-1560 120 180 240

时间(分钟)

诺和锐30

®

提供灵活的注射时间74DM医生培训2型糖尿病胰岛素治疗指南胰岛素替代治疗：每日注射4次R20-45%

R20-30%

R20-30%

N20-30%10Pm餐前30分钟餐前30分钟餐前30分钟如果餐后血糖水平太高，加用速效胰岛素75DM医生培训2型糖尿病初诊用胰岛素

用量：根据血糖水平确定初始用量，一般为16~24U/日用法：血糖>15mmol/L者宜先强化治疗剂量分配：

4/日早餐前>晚餐前及睡前>中餐前

2/日早餐前2/3，晚餐前1/3调整：根据血糖、病情和胰岛素敏感性调整76DM医生培训2型糖尿病改换口服降糖药指征应激消失，血糖满意。全