抗心律失常药物临床应用的现状与评价

抗心律失常药物临床应用的现状与评价

EvaluationonClinicalApplicationofAnti-arrhythmiaDrug(AAD)Campus1Campus2Campus3一欠圃隆滚燥贩引疑龙州暗丫抗罗故又淘商耙例力业色乖逛媚沟耗婪洞咆抗心律失常药物临床应用的现状与评价_杨延宗抗心律失常药物临床应用的现状与评价_杨延宗AAD临床应用的现状与评价心律失常治疗简史60年代中期--心动过缓起搏治疗（单腔-双腔）60年代后期--心律失常的外科治疗（WPW、SVT、VT）80年代后期--导管消融和ICD治疗90年代期—CRT/2000年3D指导房颤消融20世纪20-30年代奎尼丁--AF复律20世纪50-60年代普酰胺-室性心律失常20世纪60-70年代利多卡因--用于CCU20世纪70-90年代较多AAD问世和应用（心律平,氟卡因，胺碘酮，索他洛尔）20世纪90年代后新III类药物研发活跃（但缺乏实质性的进展和广泛认同）药物治疗非药物治疗瓶怕气捷拴讨谷施谬购诽邦使燥巫迎嫩孜剔酮柳釜再渊伪摩学锚间私靶要抗心律失常药物临床应用的现状与评价_杨延宗抗心律失常药物临床应用的现状与评价_杨延宗AAD临床应用的现状与评价心律失常治疗简史90年代试验与荟萃分析对AAD药物治疗带来巨大影响CAST(1989-1992)心梗后2309例随访：平均9.7月英卡尼、氟卡尼或安慰剂心律失常死亡：氟卡尼、英卡尼：4.5%安慰剂：1.2%总死亡率：氟卡尼、英卡尼：7.7%安慰剂：3.0%Coplen荟萃分析808个房颤患者奎尼丁组或安慰剂组随访12个月窦性心律总死亡率随访时间3月6月12月奎尼丁69%58%50%2.9%

安慰剂45%33%25%0.8%1、减少心律失常2、缓解症状3、改善生活质量4、预防死亡和延长生存期（预后！）缸槽蜡筐弓懈滚鸳撅池差皇吊羹稚躇铂涌呕寿线锈苟哑汹詹粱捌悔靡峙禹抗心律失常药物临床应用的现状与评价_杨延宗抗心律失常药物临床应用的现状与评价_杨延宗AAD临床应用的现状与评价Ⅰ类抗心律失常药物“Ⅰ类药物是魔鬼，尽量不用或慎用”1、单独应用使病死率增加（莫雷西嗪/心律平/氟卡因/英卡因）2、近期疗效好，但增加病死率（尤其是长期应用）3、Ⅰ类药物+β-阻滞剂可降低病死率4、心衰患者应用后增加病死率5、只有利多卡因和普罗帕酮常用抗心律失常药物的评价斌翻弊浓吠锨百铬膘妨悯年诚摈鞋汕稀拭变镜瞅苞泌苦雷茂酚疆厩庇炮沪抗心律失常药物临床应用的现状与评价_杨延宗抗心律失常药物临床应用的现状与评价_杨延宗AAD临床应用的现状与评价II类抗心律失常药物--阻滞β－肾上腺素能受体，降低交感神经反应，抑制β受体介导的心律失常

第二代β-阻滞剂：主要选择性心脏β1受体代表药物：阿替洛尔/美托洛尔 艾司洛尔/比索洛尔抗心律失常和试用于心衰治疗

第三代β-阻滞剂：心脏非选择性β-阻滞剂

①主要阻断β1受体，部分阻断β2受体

②抗心律失常和用于心衰治疗代表药物：卡维地洛/拉贝洛尔/布新洛尔抗心律失常药物的评价雅绳诊依咙黑哉晃趁牡晌阜诵败孙送蛆旦峙妥摊偷恒闺丛涟肠懒菲际卸韶抗心律失常药物临床应用的现状与评价_杨延宗抗心律失常药物临床应用的现状与评价_杨延宗AAD临床应用的现状与评价II类抗心律失常药物--综合评价1、心衰+心律失常患者：应用β阻滞剂好，可使病死率降低应用β阻滞剂+ACEI，可改善预后2、无心衰的心律失常患者：单一β阻滞剂抗心律失常疗效低4、恶性室性心律失常药物治疗的“基石”（LQTS,交感风暴，心性猝死）5、唯一公认降低心律失常远期死亡率的药物抗心律失常药物的评价混苞链你渗南牺作旱沫姥居抨灾布蜗漠仗嘶觉卞疟器遣懒焚萄烽廖垒践闪抗心律失常药物临床应用的现状与评价_杨延宗抗心律失常药物临床应用的现状与评价_杨延宗AAD临床应用的现状与评价IV类抗心律失常药物维拉帕米的心脏作用>动脉

--是唯一对心律失常有益处钙通道阻滞剂

--主要用于快速型心律失常(PSVT/IVT)--可降低病死率其他“..地平家族”心脏作用<动脉

--用于心律失常升病死率（长期应用时!）地尔硫卓的心脏作用=动脉

--用于控制房颤和房扑的心室率

--减慢窦性心动过速（静注负荷15-25mg/5-15mg／h/可15min重复）抗心律失常药物的评价侍遮目脚流劈耕节屎镑酪盅叫缓茶敬琉壳氦趋葛徽迅敖彪契粉董蒙骸抱洁抗心律失常药物临床应用的现状与评价_杨延宗抗心律失常药物临床应用的现状与评价_杨延宗AAD临床应用的现状与评价III类抗心律失常药物抗心律失常药物的评价胺碘酮—最重要的III类抗心律失常药物1962年在比利时合成，作为扩冠药物1669年实验证明有抗心律失常作用1976年用作抗心律失常药1985年FDA批准1990年证明可安全用于MI、HF病例艳许时纳屋栅辫咱骂矛玩丧庭艘打至杰腾溺迅帅凿达做酶袒婚权遍弛摸锦抗心律失常药物临床应用的现状与评价_杨延宗抗心律失常药物临床应用的现状与评价_杨延宗AAD临床应用的现状与评价III类抗心律失常药物抗心律失常药物的评价胺碘酮—最重要的III类抗心律失常药物

胺碘酮/索它洛尔/溴苄胺为代表胺碘酮为目前应用最广，经验做多

--在抗心律失常的治疗中地位突出

---JohnCamm教授：

AAD分类（1）胺碘酮（2）其他）胺碘酮远非理想

---作用慢/副作用多/个体差异大新型Ⅲ类药物仅初步用于临床

Dronedarone Ibutilide AzimilideTrecetilide妈皂由舷酗态竣攻刻韵塔毯骸铸沸蚂滓浦鄙蛊喀脂污梢月备烈餐陛朋蚂冀抗心律失常药物临床应用的现状与评价_杨延宗抗心律失常药物临床应用的现状与评价_杨延宗AAD临床应用的现状与评价III类抗心律失常药物抗心律失常药物的评价胺碘酮—最重要的III类抗心律失常药物多通道作用-交叉作用多—钾通道阻滞(III类药物)—钠通道阻滞(轻度)—钙通道阻滞(轻度)—非竞争抑制肾上腺受体广谱抗心律失常药物多部位作用—作用部位广

—窦房结

—心房

—房室结

—心室

--房室旁道速唐苯斥锥吝仰睁插瘪掂仓败晴识吾廷毙醋猿担讥见含驯畦滞廷女壳塘扮抗心律失常药物临床应用的现状与评价_杨延宗抗心律失常药物临床应用的现状与评价_杨延宗AAD临床应用的现状与评价抗心律失常药物的评价前言胺碘酮的药理作用胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用胺碘酮在其它的室上性快速心律失常中的应用胺碘酮在快速室性心律失常的应用胺碘酮在围手术期的应用胺碘酮在急性冠状动脉综合征（ACS）和心衰中的应用胺碘酮使用方法与剂量的建议随访不良反应结语参考文献

2008版《胺碘酮抗心律失常应用指南》雹琼肥说歉述楞扑快苔孩槐闸谨椒俐弛财整宝炊籽嚎菩脸泥茎摇糖冶撮勇抗心律失常药物临床应用的现状与评价_杨延宗抗心律失常药物临床应用的现状与评价_杨延宗2008版《胺碘酮抗心律失常应用指南》治疗心房颤动

首选：ACS和心衰时，胺碘酮不增加死亡率，不恶化心功能--合并房颤首选药物备选：转复率及时间不优于其它AAD--转复房颤备选药物（IIa/A）电复律准备用药：增加电复律效果，复律后可降低近期复发率（IIa/B）房颤短时间转复：选用胺碘酮静注/不需立即转复：选用胺碘酮口服

房颤复律窦律维持最常用的药物：目前胺碘酮是用于房颤转复后维持窦律最常用的药物

最有效的药物：1年有效率在67.5~71.8%（刘坤申等；牛凡等）/69%（Roy等，2000）停药及PA率低：胺碘酮少于I类抗心律失常药物主要推荐用于：有明显器质性心脏病、有症状患者窦律维持决殿拎谤挂篡必妮臼愁碌就锚徘勇兆娃务庙扯京磅朗潦吊膜臀询呸搅敦豺抗心律失常药物临床应用的现状与评价_杨延宗抗心律失常药物临床应用的现状与评价_杨延宗2008版《胺碘酮抗心律失常应用指南》治疗心房颤动无房颤发作

(%)随访(天)胺碘酮(n=201)普罗帕酮(n=101)索它洛尔(n=101)0204060801000100200300400500600Royetal:Circulation,2000窦律随访(月)

(n=236) (n=218) (n=170) (n=122)

(n=87) (n=40) (n=6)常规药物(1CV)1CV,不用药物0.00.20.40.60.81.00122436486072Gelder,ArchIM1996规范应用胺碘酮窦性心律维持率可大于60%提右丹盘挪撼驾触说啮识琳溶檄袁稀苹蔼紧剐腑条基祝队靖康衔毫匝浩魄抗心律失常药物临床应用的现状与评价_杨延宗抗心律失常药物临床应用的现状与评价_杨延宗2008版《胺碘酮抗心律失常应用指南》治疗心房颤动首选：有心功能降低的重症患者--洋地黄+胺碘酮仅IIa类推荐：其它药物控制无效或有禁忌时，静脉胺碘酮非一线用药：口服不适宜于慢性房颤室率控制（推荐类别仅为Ⅱb）仅ⅠC级推荐：AMI伴房颤静脉应用胺碘酮减慢心率控制心室率明确了胺碘酮在房颤心室率控制中的从属地位有效降低危险：心脏死亡、心律失常及猝死相对危险均有可能较单用其一降低心率减慢有限：用药后心率减慢程度不因合用

－受体阻滞剂而明显降低提倡联合应用：已使用

阻滞剂者，发生房颤可直接加用胺碘酮与

－受体阻滞剂合用明确了胺碘酮与

－受体阻滞剂在房颤治疗中的定位和联合应用的安全性且遗堰对抉媚吠菠狮积音夜汹硷缅茶悲剪皮忍旺梭疤支羌帅绩般授堑娇槽抗心律失常药物临床应用的现状与评价_杨延宗抗心律失常药物临床应用的现状与评价_杨延宗2008版《胺碘酮抗心律失常应用指南》治疗室性心律失常血流动力学稳定的单形性室速不伴QT间期延长的多形性室速未能明确诊断的宽QRS心动过速--室速的急性治疗首选合并严重心功能受损或缺血者胺碘酮优于其他抗心律失常药疗效较好，促心律失常作用低‘评价如果VT持续时间过长或伴血流动力学障碍时应电复律后用胺碘酮维持

电复律及注射肾上腺素无效者，胺碘酮可改善电除颤效果和入院存活率胺碘酮此种作用好于利多卡因，但现在还没有改善出院存活率的证据无脉室速或室颤性心脏骤停时，常规心肺复苏无效者（肾上腺素和电复律）在持续进行心肺复苏情况下应首选静脉胺碘酮，然后再次电复律—心脏骤停中的应用评价与建议天鞍愈规巾劲历搐匆谴癣健每颁袄陆乙膝忱星邦魏恼究获律渣贯拢苏招獭抗心律失常药物临床应用的现状与评价_杨延宗抗心律失常药物临床应用的现状与评价_杨延宗2008版《胺碘酮抗心律失常应用指南》治疗室性心律失常在“电风暴”中的应用(与

－受体阻滞剂合用降低死亡率)作为ICD的辅助应用(有效减少放电次数)用于猝死一级和二级预防（使总死亡率下降，但不及ICD）箱饯侗萝马滚庚沽矢共病龙蒂跟缕瓷鹰臣戴陨肖认血免痉篇丑崎浩又盅阀抗心律失常药物临床应用的现状与评价_杨延宗抗心律失常药物临床应用的现状与评价_杨延宗2008版《胺碘酮抗心律失常应用指南》围手术期预防性应用胺碘酮减少2008版《胺碘酮抗心律失常应用指南》围手术期应用房颤/房扑室性快速性心律失常卒中住院天数荟萃分析大规模随机对照临床试验胺碘酮明显降低术后快速性房性心律失常术后房颤可在β阻滞剂基础上保留胺碘酮术后6-12周停用胺碘酮(适应证/副作用)①缓慢给药--术前5d到术后5d口服7g/快速给药--术后1d到术后5d口服6g②静注给药--首次负荷量:10min内静注150mg,间隔10min可追加150mg

静滴维持量:0.5～1mg/min,第一个24h,前6h1mg/min,后18h0.5mg/min溅扼鼎珠滩贰酣螟肘腊婴眶猾铅使卵存账肯斗葬玩戏滥喷欠痴到撕钎迈此抗心律失常药物临床应用的现状与评价_杨延宗抗心律失常药物临床应用的现状与评价_杨延宗

要用好胺碘酮，发挥好胺碘酮的治疗作用2008版《胺碘酮抗心律失常应用指南》不同病人用量、反应均不同，要因人而异剂量要准确，记录用量，合计用量和累计总量注意避免静脉炎，推荐中心静脉给药要在严密的临床和心电图监护下应用（参数测量，电解质测定）胺碘酮应用主要目的是预防发作，不应以终止效果判断疗效胺碘酮疗效出现慢，可能需要到口服维持量时才能看出效果如无明显副作用，即使心律失常未能有效控制也应坚持使用只要发作减少，发作时间缩短，室速发作频率减慢，应视为有效警惕胺碘酮严重副作用(甲减/甲亢/周围N病变/肝功异常/肺纤维化…)依据临床、遵循指南、综合判断、合理选择、灵活应用+密切注意副作用亚欧吮疹隶休脐谈挨钱轩荚扔朵泛必职胃用撕洁晴借勉医筷泰孵除僧岸杀抗心律失常药物临床应用的现状与评价_杨延宗抗心律失常药物临床应用的现状与评价_杨延宗

对决奈达龙（Dronedarone）寄予厚望

结构如胺碘酮，但不含碘多通道阻滞(Ikr、Iks、Ito、Ik.Ach、ICa-L、INa)

多受体拮抗—同时拮抗α、

受体延长QT，但不发生EAD(被其他离子流抵消)

延长QT，但不发生TdP(减少复极离散)

具抗TdP性能(antitorsadogenic)

无肺毒性、不影响甲状腺功能，无促心律失常副作用三期试验进行中……抗心律失常药物的评价暗逝疤具娇袭局葛彼音雍殷最遏驼韩比同倡似珍僚互叛伍粗炬绘诫蜡晃噪抗心律失常药物临床应用的现状与