工伤认定协议书样本

工伤认定协议书样本合同编号：__________工伤认定协议书甲方：__________乙方：__________鉴于甲方员工__________（身份证号：__________）在乙方提供的________________（工作地点）发生了意外伤害，为明确双方在此次工伤事故中的权利和义务，依据《中华人民共和国劳动合同法》、《工伤保险条例》等相关法律法规，经双方友好协商，特订立本协议书。一、事故基本情况1.1事故发生时间：__________年__________月__________日__________时__________分。1.2事故发生地点：________________。1.3事故经过：________________（详细描述事故经过）。1.4伤者姓名：__________，性别：__________，年龄：__________，身份证号：__________。1.5伤者职务：________________。二、工伤认定2.1甲方应按国家有关规定及时为伤者办理工伤认定手续。2.2乙方应积极配合甲方进行工伤认定，提供相关证据和资料。2.3工伤认定结果出来后，若认定为工伤，甲方应依法支付伤者工伤保险待遇。三、伤者待遇3.1伤者在治疗期间，甲方应按国家规定支付工资。3.2伤者治疗期间的医疗费用，按照国家医疗保险政策报销。3.3.1伤者住院期间的护理费用；3.3.2伤者住院期间的伙食补助费；3.3.3伤者康复期间的康复费用；3.3.4伤者因工致残的，应支付伤者残疾赔偿金。四、争议解决4.1双方因履行本协议书发生的争议，应通过友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。五、其他5.1本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。5.2本协议一式两份，甲乙双方各执一份。甲方（盖章）：__________乙方（盖章）：__________代表（签名）：__________代表（签名）：__________签订日期：__________年__________月__________日一、附件列表：1.伤者病历资料2.事故报告3.工伤认定申请表4.身份证复印件5.社会保险卡复印件6.工资证明7.护理费用证明8.康复费用证明9.残疾赔偿金计算依据10.其他相关证据和资料二、违约行为及认定：1.甲方未按国家规定及时为伤者办理工伤认定手续2.甲方未依法支付伤者工伤保险待遇3.甲方未按协议支付伤者治疗期间的工资4.甲方未按协议支付伤者护理费用、伙食补助费、康复费用5.甲方未按协议支付伤者因工致残的残疾赔偿金6.乙方未积极配合甲方进行工伤认定7.乙方提供虚假证据和资料三、法律名词及解释：1.工伤：在工作时间、工作地点因工作原因受到的伤害。2.工伤保险：为保障工伤职工合法权益，根据国家规定，由用人单位缴纳的一种社会保险。3.工伤认定：社会保险行政部门根据职工受伤情况，确定职工受伤是否为工伤的行为。4.劳动合同法：调整劳动者与用人单位之间劳动合同关系的法律法规。5.工伤保险条例：规定工伤保险制度、待遇、管理等方面的行政法规。四、执行中遇到的问题及解决办法：1.问题：甲方未按时办理工伤认定手续解决办法：乙方应提醒甲方及时办理，如有必要，可寻求第三方专业机构协助。2.问题：甲方未依法支付工伤保险待遇解决办法：乙方可向当地社会保险行政部门投诉，要求甲方依法支付。3.问题：甲方未按协议支付伤者治疗期间的工资解决办法：乙方可与甲方协商解决，如协商不成，可向劳动争议仲裁委员会申请仲裁。4.问题：伤者治疗期间产生的费用超过协议约定范围解决办法：双方可协商增加费用承担范围，如协商不成，可向有管辖权的人民法院提起诉讼。五、所有应用场景：1.用人单位与受伤职工签订工伤认定协议书。2.用人单位为受伤职工办理工伤认定手续。3.用人单位依法支付受伤职工的工伤保险待遇。4.用人单位承