【解剖】侧颅底解剖课件

側顱底解剖

概述側顱底是指在顱底下面沿眶下裂和岩枕裂各作一延長線，向內交角於鼻咽頂，向外分別指向顴骨和乳突後緣，兩線之間的三角形區域稱為側顱底。側顱底的境界和分區方法顱底下面的分區方法尚不統一，分區方法有以下三種：1.在顱底下面沿眶下裂和岩枕裂各作一延長線，向內交角於鼻咽頂，向外分別指向顴骨和乳突後緣，兩線之間的三角形區域稱為側顱底。2.Kumar等(1986)從兩翼突內側板分別作一直線與枕大孔相切，該二線向前延伸，將顱底分為一個中線區和兩個側區。向前該二線與眼眶內側壁相一致；從顱底內面觀，此二線將前、中、後顱窩均分為中線區和外側區。在顱底的外面再從翼內板到關節盂窩作一連線，位於該線之前外側為顳下區，該線後內側為翼顳窩。2.Grime等將顱底以頸內動脈管外口內側緣與翼突基部之間的連線將顱底分為兩線間的中央區和其外的兩個側區。中央區包括蝶骨體、斜坡和上頸椎，而側區包括蝶骨大翼的一部分，顳骨下麵和後顱窩。側區再進一步分為前、中、後三段。前段是由顱中窩的前部到岩骨前緣，其內有圓孔及上頜神經、卵圓孔及下頜神經，有頸內動脈顱內段走行通過的破裂孔，有腦膜中動脈穿行的棘孔；中段為岩骨本身，其內有內聽道，頸內動脈管；後段為岩骨後緣以後區域，其內有頸靜脈孔，頸內靜脈、枕大孔。側顱底的骨性標誌

眶上裂眶上裂內寬外窄。裂的上界為蝶骨小翼下麵,內緣為蝶骨小翼下根和部分蝶骨體,下邊為蝶骨大翼上緣。圓孔在成人圓孔是一長4mm的管道。上頜神經從顱中窩經圓孔至翼鄂窩。其顱內段(三叉神經節至圓孔)右側長10mm(4～15.1mm),左側長10mm(5.4～16.0mm)。卵圓孔成人卵圓孔橫徑右側為3.6mm(2.4～6.2mm),左側為3.7mm(1.8～5.7mm)。下頜神經通過卵圓孔離顱中窩。卵圓孔內還有腦膜中動脈腦膜副支和下頜神經腦膜支通過。在卵圓孔內有靜脈叢連接海綿竇和腦膜中靜脈(有時還連接海綿旁竇)。棘孔棘孔位於卵圓孔後外側，卵圓孔和棘孔前緣的距離為2.6mm。

棘孔是一短骨管，管長右側為7.3mm(6～14mm),左側為7.4mm(4～13mm)。一側棘孔可成雙或缺失。其內為腦膜中動脈，無棘孔時，腦膜中動脈改自眼動脈發出。韋薩留斯(Vesalius)孔此孔位於卵圓孔內側,孔內為穿過海綿竇的基導靜脈。有時還伴隨一根細神經。孔的平均直徑為1.2mm。岩骨前區岩骨前有一壓跡,稱三叉神經壓跡。在岩骨上脊可見三叉神經切跡。三叉神經壓跡位於三叉神經切跡外緣。壓跡向前下延伸到破裂孔和岩淺大神經溝。破裂孔和三叉神經壓跡在面積大小上總是相反的。三叉神經壓跡下方有頸內動脈管。此管的前上表面常有裂隙(占96%),裂隙內有結締組織,該結締組織稱為岩蝶下韌帶,三叉神經壓跡處有岩淺大、小神經管的開口。岩骨前區面神經管的表面多蓋有薄骨壁，而無骨壁覆蓋，骨管向顱腔開放的占15%。開放的骨管會導致膝狀神經節直接暴露於顱中窩硬腦膜下方。岩淺大、小神經管兩開口右側相距2.19mm(1.27～3.1mm)，左側相距2.59mm(1.82～3.36mm)。岩骨前區岩淺大，小神經向前內下行進，埋在接近骨面的硬腦膜內。在三叉神經節的下方，岩淺大神經過下岩蝶韌帶，並與交感神經纖維（岩深神經〕混合。兩神經混合後，進如翼管，形成翼管神經。翼管神經向前至翼齶窩裏的翼齶神經節。岩淺小神經在顱中窩的偏低近岩骨腹面行進。此神經於硬腦膜外層中，穿過下蝶岩韌帶終於耳神經節。岩骨前區弓狀隆起在成人只有50％可顯見，有20％已難以辨認。弓狀隆起是顳上進路至內聽道十分有用的標誌。弓狀隆起下方乃是前半規管。磨除岩骨表面部分骨壁可隱約透現前半規管管腔。其色藍謂之“藍線”。岩骨前區弓狀隆起外側，為骨壁菲薄的鼓室天蓋。天蓋下外側為岩鱗縫。岩鱗縫在兒童比成人明顯，在顳骨冠切面可見此縫居鼓室外側部分之上，外側與顳骨鱗部重疊。岩上竇在岩骨上緣，埋於小腦後天幕的腦膜之中。內聽道內聽道內有面神經，耳蝸神經，前庭上神經和前庭下神經，這四支神經的位置在外側部最為恒定。內聽道的外側部被一橫脊（鐮狀脊）分為上下兩部，上部外端又為垂直的骨脊(Bill’sbar)分為前後兩部分，面神經居前，前庭上神經在後，耳蝸神經和前庭下神經則分別位於下部的前後份頸靜脈孔Strurrock(1988)觀察了156個顱骨，發現右側頸靜脈孔比左側大者為69％，左側比右側大者為23％，其餘均為雙側等大。頸靜脈孔與頸靜脈球完全被骨板隔開者右側占5％，左側占4.3％；被骨板部分隔開者右側占2.6％，左側占19.6％。頸靜脈孔頸靜脈孔的內口為前內側端小而後外側端大的梨形。其前外側緣位於上方，形成顳骨岩部的下緣，由頸靜脈裂、頸靜脈棘、錐狀窩(有耳蝸導水管的開口)，岩枕裂構成。後內側緣位於下方，由枕骨頸靜脈裂、竇頸靜脈棘和岩枕裂後端構成。頸靜脈孔顱外口為橢圓形或圓形，其外側界為環形的鼓後板，內側界為與鼓後板呈90°的骨板構成，由該板伸出圍成錐狀窩的兩個脊：向前傾斜的錐動脈脊和向後傾斜的頸動脈脊。頸靜脈孔經典的解剖學教材將頸靜脈孔分為三個部分：最前方為岩下竇的後部在此匯入頸內靜脈;中部為Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ顱神經穿行；最後部分為頸內靜脈和枕動脈腦膜支及咽升動脈腦膜支穿行。頸靜脈孔在放射影像學上只能分為二個部分，即前內側的神經部，為岩下竇的後端和Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ顱神經穿行和後外側的血管部，為頸內靜脈、枕動脈腦膜支，咽升動脈腦膜支穿行。頸靜脈孔Rhoton和Buza對50例頸靜脈孔及其周圍結構進行瞭解剖觀察：頸靜脈孔也分為神經部和血管部兩個部分，神經部為Ⅸ顱神經佔據，血管部為Ⅹ、Ⅺ顱神經和頸靜脈球，這兩個部分有纖維性橋隔開者為37/50，有骨性橋隔開者為13/50。在6％的標本中舌咽神經通過一個獨立的骨管出顱。頸靜脈孔Dichiro早在60年代即描述了三種由於病理過程而導致的頸靜脈孔的形態改變：整個頸靜脈孔的不規則普遍增大，骨質邊界不清。可見於化學感受器瘤、轉移瘤，網狀內皮細胞增生症。神經部增大，頸靜脈孔骨皮質完整，見於Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ顱神經的神經鞘瘤，大的神經鞘瘤可使整個頸靜脈孔增大，骨邊緣無破壞。血管部的突然顯著性邊緣光滑的擴大，多為血管畸形所致。

側顱底的血管神經

頸靜脈孔區的血管神經解剖

出入頸靜脈孔的結構有頸內靜脈、岩下竇以及枕動脈腦膜支、咽升動脈腦膜支和舌咽神經(Ⅸ)、迷走神經(Ⅹ)、副神經(Ⅺ）等重要結構。該區域的解剖複雜，具有重要的臨床意義。頸內靜脈在頸靜脈孔處與乙狀竇相接續，該處頸內靜脈彭大形成向上隆起的球狀結構，向鼓室底突出，此結構即為頸靜脈球。球的上端呈圓形，又叫做頸靜脈球圓頂，位於頸靜脈球窩內。頸靜脈球的大小變異較大，平均為15mm寬，20mm高，圓頂的頂高有時可以高出乙狀竇水準段3/4英寸(1.905cm)，有時高出不到1/4英寸(0.635cm)。頸靜脈球的形態可分為隆起型（66.7%)和低平型(33.3%)。當乙狀竇位於乳突的遠後方，頸靜脈球是乙狀竇垂直段的直接延續，球頂位置很低，當乙狀竇向前移位並急彎曲成頸靜脈球時，頸靜脈球窩常很深，球頂位置常很高。當頸靜脈球頂較低時，鼓室底與靜脈球之間的骨質較厚；而頸靜脈球位置較高時，頸靜脈球與鼓室之間的骨質較薄。曾有人報導此處常發生骨質缺損，頸靜脈球突出於鼓室腔內。在這種情況下若行鼓膜穿刺或中耳手術常致大出血和手術困難。頸靜脈球的毗鄰關係上方與外耳道內端、中耳、後半規管下臂、前庭以及內聽道外端相毗鄰。劉良發等測量頸靜脈球與後半規管腹壺端的距離為3.8±3.6mm。頸靜脈球為低平型時，頸靜脈球與後半規管壺腹端的距離較大，平均為8.2mm，而頸靜脈球為隆起型時，二者的距離較小，平均為1.6mm。頸靜脈球的毗鄰關係頸靜脈球的前方與頸內動脈、耳蝸導水管以及從頸靜脈孔前、中腔隙(Compartment)穿行的結構：岩下竇、咽升動脈腦膜支，第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ顱神經和3腦膜後動脈相毗鄰。後方與乙狀竇水準段相毗鄰。頸靜脈球與乙狀竇垂直臂下端之間的距離為5.8±1.5mm。頸靜脈球的毗鄰關係內側與枕骨基板相毗鄰。外側與面神經管第三段（乳突段）相毗鄰。面神經與頸靜脈球外側最短距離僅有1mm。Saleh測量其距離平均為7.8mm，劉良發等測量平均為8.8mm。頸靜脈球下方移行為頸內靜脈。岩下竇開口於頸靜脈球前壁，偶爾耳蝸導水管靜脈，以及第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ顱神經附近的靜脈也匯入頸靜脈球。後組腦神經與頸靜脈球和岩下竇的關係IX腦神經位於頸靜脈球的前內側者為90.5%，位於其內側者占9.5%。X、XI腦神經位於頸靜脈球的內側者占90.5%，位於其前內側者占9.5%。岩下竇末端與IX腦神經關係密切，IX位於岩下竇前方者占61.9%，位於其外側者占28.6%，位於其後內側者占9.5%。XII腦神經出顱後與X關係密切，二者並行。頸內動脈岩骨部頸內動脈與附近結構包括面神經管、內聽道、耳蝸、膝狀神經節、面神經、岩大、岩小神經、三叉神經、中耳、咽鼓管、腦膜中動脈、鼓膜張肌的相互關係緊密而複雜。頸內動脈岩骨部分為二段，垂直段（或升段）和水準段。二段在膝部相移行。頸內動脈膝部的平均直徑為5.2mm(4～8mm)。頸內動脈的重要毗鄰頸內動脈垂直段的重要毗鄰為：後方與頸靜脈窩相毗鄰，前方與咽鼓管相毗鄰，前外側與鼓骨相毗鄰。其長度為6.0～15.0mm（平均10.5mm）。水準段起自膝部，向前行於耳蝸的前內方，達岩尖處穿出岩骨。與耳蝸僅隔以薄骨板。水準段頂壁的內側部是由硬腦膜或一薄骨板形成，將頸內動脈與Gasserian神經節相隔。水準段的長度為15.0～25.1mm，平均為20.1mm。咽鼓管骨部於頸內動脈膝部外側橫過，鼓膜張肌半管位於頸內動脈膝部及水準段的外側，二者的距離較近，平均2.2±1.2mm。頸內動脈水準段與附近的神經、血管、鼓膜張肌的測量值如下：腦膜中動脈與下頜神經間距離4.1±1.1mm,腦膜中動脈與頸內動脈水準段間距離6.8±2.0mm,下頜神經與頸內動脈水準段間距離6.9±1.8mm,鼓膜張肌與頸內動脈水準段間的距離2.2±1.2mm。腦膜中動脈腦膜中動脈一般起源於頜內動脈,經棘孔入顱,沿硬膜走行,發出分支,分佈於硬膜的大部分範圍。有時腦膜中動脈缺失，腦膜中動脈的所有分支均來自於眼動脈；也有額支來源於眼動脈，其餘分支來源於位置正常的腦膜中動脈。動眼神經、滑車神經和展神經動眼神經在後床突前外側,即在後床突與小腦幕游離緣的最前端穿硬腦膜入海綿竇。滑車神經在後床突的稍後方,正好在小腦幕游離緣的下方穿硬膜。展神經至海綿竇的入口在顱中窩看不見,因為此神經最初是在顱後窩的硬膜內走行。

三叉神經

三叉神經感覺根與三叉神經腔內的三叉神經節相連。運動根位於神經節的深面。三叉神經腔為倆層形成的裂隙,位於顳骨岩脊的前外側面,蛛網膜也隨三叉神經根突入三叉神經腔內,在周圍部與三叉神經節的結締組織相連。翼狀間隙、顳下窩和翼齶窩翼狀間隙翼狀間隙(PterygoidSpace)位於咽旁,內側與鼻咽和口咽部相鄰;外側是下頜骨支,腮腺深葉和莖突下頜韌帶;上界是中顱窩底,包括蝶骨大翼,眶下裂,圓孔,卵圓孔,棘孔,頸動脈管,頸靜脈,顳頜關節窩和上頸椎橫突;下界是二腹肌後腹和頜下腺。翼狀間隙內有翼肌，三叉神經的上頜支和下頜支，頜內動脈，面神經，莖突及其韌帶和肌肉。顳下窩顳下窩（Infra-temporalfossa)系上頜骨後方的不規則腔隙，是翼狀間隙的一部分。其上界與翼狀間隙相同；下界為翼內肌；內界為翼外板；外側上部是顳下脊，下部是下頜支；前方系上頜骨後外壁和頰肌；後方系齶帆提肌、齶帆張肌和蝶下頜韌帶。顳下窩內有翼外肌、翼靜脈叢、鼓束、三叉神經下頜支和上頜動脈分支。翼外肌起自蝶骨大翼下麵和翼突外板，向後外方，止於下頜骨頸。翼內肌起自翼突窩，向外下方止於下頜骨內面的翼肌粗隆。翼肌與顳肌、咬肌（起自顳弓下緣和內面，止於下頜骨的咬肌粗隆和下頜骨支的外面)共同參與咀嚼運動。頜內動脈第一段在下頜頸內側向前，分支有下頜牙槽動脈和腦膜中動脈；第二段的分支都是肌支，供應咀嚼肌和頰肌；第三段位於翼齶窩內，分支有上頜牙槽動脈，眶下動脈和蝶齶動脈。顳下窩內的神經下頜神經自半月神經節發出後，出卵圓孔至顳下窩，在翼外肌深方立即分為耳顳神經、頰神經、下牙槽神經和舌神經等感覺支，並分出運動支，至咬肌、顳肌、翼肌、下頜舌骨肌等。鼓束是面神經出莖乳孔前發出的分支，行向前上，進入鼓