肉毒毒素的康复临床应用

肉毒毒素的康复临床应用现代康复医师需要掌握的

三大临床康复技能肉毒素注射技术肌骨超声诊断技术肌电图诊断技术（针肌电、表面肌电）内容提要肉毒毒素概述肉毒毒素的康复临床应用肉毒毒素的规范化注射治疗思考与总结肉毒毒素概述肉毒毒素是肉毒杆菌在生长繁殖过程中产生的一种细菌外毒素结构(二硫键连接,双链)重链(H链)：具有胆碱能特异性，与靶位受体结合，能促进轻链(L链)运转，通过核内体膜轻链(L链)：毒素的活性部分，以锌肽链内切酶实施毒效不同的菌株产生不同亚型的神经毒素分为A、B、C、D、E、F、G等7个抗原型,其中A型毒力最强，是导致肉毒中毒(Botulism)的原因肉毒毒素的结构与BoNTA受体结合Zn2+-依赖蛋白酶（裂解SNAP-25）50kD100kD轻链重链SS150KD神经毒素的结构采用的蛋白质结构图解，经允许摘自：Lacyetal.NatStructBiol.1998;5:898-902.BrungerandRummel,Toxicon;54（5）:550-60肉毒毒素如何起作用神经-肌肉的通信被暂时性阻断A）结合：结合至运动或交感神经的“受体”部位，B）内吞：进入神经末端后BOTOX®的酶成分活化；C）阻断：裂解SNAP-25蛋白，阻止SNARE蛋白合成，抑制乙酰胆碱的释放。对神经肌肉接头的作用躯体运动神经元

Α-梭外肌-收缩减少γ–梭内肌-传入信号减弱对副交感神经元的作用内脏运动神经元内脏平滑肌收缩减少腺体分泌减少对感觉神经的止痛效果痛觉感受器肉毒毒素阻滞位点肉毒毒素作用机理的临床意义内容提要肉毒毒素概述肉毒毒素的临床应用肉毒毒素的规范化注射治疗思考与总结肉毒毒素的临床应用一.肉毒毒素与脑卒中二.肉毒毒素与脊髓损伤三.肉毒毒素与脑外伤四.肉毒毒素与脑瘫五.肉毒毒素与疼痛颈痛腰痛神经性疼痛骨关节炎脑卒中后肩痛放疗后颈痛肿瘤手术后疼痛癌性疼痛肠道功能障碍相关疼痛骨盆疼痛※颈痛※腰痛※偏瘫后肩痛※梨状肌综合征

直腿抬高试验：在60°以前出现疼痛为阳性，因为梨状肌被拉长至紧张状态，使损伤的梨状肌对坐骨神经的压迫刺激更加严重，疼痛明显，但超过60°以后，梨状肌不再被继续拉长，疼痛反而减轻。梨状肌紧张试验：患者仰卧位于检查床上，将患肢伸直，做内收内旋动作，如坐骨神经有放射性疼痛，再迅速将患肢外展外旋，疼痛随即缓解，即为阳性※骨关节炎※网球肘通过降低肌肉张力起到镇痛作用※神经痛带状疱疹后神经痛神经根性疼痛局部疼痛脊髓损伤后疼痛臂丛神经损伤后疼痛postherpeticneuralgia

带状疱疹后神经痛spinalradiculopathy

神经根性疼痛complexregionalpainsyndrome

复杂区域疼痛综合征spinalcordinjury

脊髓损伤后疼痛brachialplexusinjury

臂丛神经损伤后疼痛兰州BTX-A(n=6)动态畸形—肌肉痉挛所致的关节运动障碍γ–梭内肌-传入信号减弱平均DAS(小鼠后趾外展肌评分方法测试去神经化程度)峰值效应曲线*注意：非线性关系成本较高（含设备及专业技术培训）不同肉毒毒素的效力比较spinalcordinjury

脊髓损伤后疼痛肉毒毒素的康复临床应用Myobloc™(n=5)*注意：非线性关系BTX-A尿道外括约肌注射术的适应症：成人保守治疗无效的逼尿肌-尿道外括约肌协同失调（DESD）治疗。适合随意运动少，严重痉挛病人肉毒毒素的康复临床应用不建议使用肉毒毒素的状况：兰州BTX-A(n=6)平均DAS(小鼠后趾外展肌评分方法测试去神经化程度)峰值效应曲线平均DAS(小鼠后趾外展肌评分方法测试去神经化程度)峰值效应曲线※放疗后颈痛六.偏头痛、面肌痉挛、痉挛性斜颈七.肉毒毒素与神经源性膀胱BTX-A尿道外括约肌注射术的适应症：成人保守治疗无效的逼尿肌-尿道外括约肌协同失调（DESD）治疗。BTX-A尿道内括约肌或膀胱颈注射术的适应症：成人保守治疗无效的逼尿肌无反射、逼尿肌收缩力减弱、尿道内括约肌（膀胱颈）松弛障碍或痉挛、逼尿肌-膀胱颈协同失调等治疗。内容提要肉毒毒素概述肉毒毒素的康复临床应用肉毒毒素的规范化注射治疗思考与总结一.注射前明确注射目标确定注射部位选择注射方式选择注射药物排除其他禁忌症签署知情同意书1.明确注射目标2.确定注射部位运动学分析靶肌肉的确定脑外伤脑瘫肌肉痉挛还是肌肉挛缩？动态畸形—肌肉痉挛所致的关节运动障碍静态畸形--肌肉萎缩、肌腱、关节挛缩、骨化肌炎等导致的骨关节畸形诊断性利多卡因注射（1-2ml/注射点，10ml）3.选择注射方式徒手定位技术电刺激定位技术肌电图引导定位技术超声引导定位技术方法优点缺点适用对象电刺激体表体内比较准确找到靶肌肉运动点，使注射接近神经肌肉接头处刺激反应因人、因刺激强度而异适合随意运动少，严重痉挛病人孤立的肌群或肌束，如手、前臂肌肉肌电图通过运动单位电位数判断肌肉痉挛程度，确定累及的肌肉及分布范围准确找到神经肌肉结合点有一定创伤，对不配合人群(儿童),肌电定位与肉毒毒素注射点一致性不高专业操作技术要求高，难以普及深层小肌肉，如痉挛性斜颈，面肌痉挛等不同定位注射方法比较方法优点缺点适用对象徒手定位触摸牵拉经济、便捷，减少患者的痛苦深层、小肌肉无法触及四肢、表浅大肌群如肱二头肌、内收肌，面肌等超声波肌肉、腺体及其神经、血管均能很好的识别；定位十分准确，能有效地避免误注成本较高（含设备及专业技术培训）腺体（唾液腺、腮腺、舌下腺），减少流涎不同部位的肌肉不同定位注射方法比较平均DAS(小鼠后趾外展肌评分方法测试去神经化程度)峰值效应曲线偏头痛、面肌痉挛、痉挛性斜颈通过降低肌肉张力起到镇痛作用Myobloc™(n=5)brachialplexusinjury

臂丛神经损伤后疼痛150KD神经毒素的结构兰州BTX-A(n=6)静态畸形--肌肉萎缩、肌腱、关节挛缩、骨化肌炎等导致的骨关节畸形定位十分准确，能有效地避免误注Dysport®(n=3)现代康复医师需要掌握的

三大临床康复技能不建议使用肉毒毒素的状况：保妥适BOTOX®效力最强平均DAS(小鼠后趾外展肌评分方法测试去神经化程度)峰值效应曲线肉毒毒素的规范化注射治疗4.选择注射药物:高品质的肉毒毒素保妥适J.FrancisPoster#51,Toxins2005ToxinsED50±SEM(U/kg)保妥适X®(n=6)3.4±0.3兰州BTX-A(n=6)5.7±0.3Dysport®(n=3)16.2±1.1Myobloc™(n=5)23.4±1.4平均DAS(小鼠后趾外展肌评分方法测试去神经化程度)峰值效应曲线不同肉毒毒素的效力比较保妥适BOTOX®效力最强*p<0.05one-wayANOVAandposthocTukeyt-test*注意：非线性关系保妥适BOTOX®均一900KD，作用集中于靶肌肉衡力分子量范围：300，500，900KD不等分子量越大越不易引起弥散5.排除其他禁忌症禁忌证：神经肌肉接头传递障碍性疾病（如重症肌无力）妊娠及哺乳期发热期正使用氨基类抗生素有肉毒毒素过敏史肢体软瘫血液系统疾病不建议使用肉毒毒素的状况：注射肌群挛缩严重者合并使用抗凝药物的痉挛患者进行深部肌肉注射时6、签署知情同意书非常的重要，必须签署患者的期望值注射医生的自我保护二.注射后观察注意事项观察（1周起效）避免短期内追加注射药物时效（3个月）运动治疗注射后康复功能训练牵伸注射肌肉,辅以PT和OT关节被动运动和牵伸技术治疗性的主动运动训练ADL训练电刺激中药熏蒸按摩、针灸等

系列石膏托、夹板、支具固定肢体的功能性活动增强痉挛拮抗肌的控制教育患者和家属重新评定功能和目标下肢外展支具手支具内容提要肉毒毒素概述肉毒毒素的康复临床应用肉毒毒素的规范化注射治疗思考与总结思考一肉毒素注射治疗的时机把握康复训