保险案例分析

第一章六、案例题

1．2003年12月23日晚，位于重庆市开县境内的罗家16H天然气井在起钻过程中发生井喷失控，大量含有高浓度硫化氢的天然气喷出并扩散，造成243人死亡，2142人中毒住院治疗，65000名当地居民被紧急疏散。

2003年12月30日，中国保监会在其网站上表示，中国的保险公司将为事故造成的人身及财产损失，支付约4亿元人民币的赔偿金，其中包括2.3亿元的财产损失赔偿和1.7亿元的人身伤亡和医疗开支赔偿。中石油为此次事故赔偿资金8000万元，其中包括3300多万元的责任赔偿。

通过案例，回答下列问题：

⑴案例中的事故从损害对象角度上看涉及了哪些风险？请分别举例说明。

⑵中石油应该如何对上述风险进行管理？从中石油的赔偿数字看，有哪个方面做得不够？答：⑴案例中涉及了财产风险，人身风险和责任风险。

井喷会造成天然气井的损坏，产生的冲击波还会造成周围建筑物的损坏，这些属于财产风险。

井喷事故造成243人死亡，2142人中毒住院治疗，这些人身伤亡和医疗开支属于人身风险。

对于中石油来说，井喷事故造成的周边群众的人身伤亡和财产损失属于责任风险。

⑵由于天然气井所面临的都是重大风险，损失发生的概率低，但是可能的赔偿金额很高，所以中石油应该采用购买商业保险的方式来对这些风险进行管理。不仅要对财产风险进行保险保障，更要注重对责任风险的控制。

同时中石油又是大型企业，资金雄厚，也可以采取一些适当的自留风险方式，比如风险准备基金，在商业保险中提高自留额的比例。

中石油为此次事故赔偿资金8000万元，其中包括3300多万元的责任赔偿。从中可见中石油在对责任风险的控制上做得不好，其中主要是对公众责任风险的控制，这也是目前我国企业普遍存在的一个问题。第三章七、案例题

1、新婚不久的张某，在一次交通事故中不幸身故。在悲痛之际，张家因保单还引起了一场婆媳间的纠纷。张某结婚前，母亲田某让儿子买了保额为15万元的一份终身寿险，“受益人”一栏中没有填写具体的受益人，而是“法定”。两年后，张某和相恋多年的女友何某结婚。谁想天有不测风云，张某不幸身故。事后，母亲想起儿子婚前的15万元保额的终身寿险，便向保险公司索赔。其间，儿媳也向保险公司索要保险金，双方都有自己的理由。母亲田某认为，保险是在儿子单身时买的，那时的法定受益人应该是自己，所以应获得全额的赔付；张某的妻子何某则认为，妻子是丈夫的合法继承人，保险的赔付金额理应有自己的份额。双方争执不下，分歧越来越大。请问：保险金应该如何给付？请说明理由。答：按《保险法》规定：被保险人死亡后，没有指定受益人的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人向被保险人的继承人履行给付保险金的义务。本案中，张某身故时保单上的“受益人”栏是“法定”，这笔保险赔付额应作为被保险人张某遗产留给继承人。

根据《继承法》规定，被保险人遗产先由第一顺序法定继承人继承，没有第一顺序法定继承人情况下，由第二顺序的法定继承人获得。第一顺序的法定继承人即配偶、子女、父母；第二顺序的法定继承人则为兄弟姐妹、祖父母、外祖父母。

很显然，一个是母亲，一个是妻子，田某和何某都是第一顺序法定继承人，享有同等的继承权。因此，这笔15万元的保险金，双方各得7.5万元。

2、危某系福建省光泽县第一中学学生，2002年8月31日，危某父亲在为危某交缴注册学费的同时，交付了从2002年9月1日起至2003年8月31日止的年度学生团体平安保险费38元。保险公司在收到保险费后，即出具了一张“保险收费凭据”，同时发给《致学生家长的一封信》一份。

2003年8月28日，危某无证驾驶二轮摩托车与一农用车发生碰撞重伤，经抢救治疗，花去费医疗费30万余元。危某父亲根据《致学生家长的一封信》中说明的“每个学生一年只要交纳38元的保险费，每年可得到6.6万元保险保障”的规定，向保险公司要求给付6.6万元赔款。而保险公司拒绝给付保险金，理由是危某无证驾驶机动车，根据光泽第一中学参保的学生团体平安保险条款第四条的规定：“被保险人酒后驾驶，无有效驾驶执照或者驾驶无有效行驶证的机动交通工具，造成被保险人死亡、残疾的，本公司不负给付保险金责任”。危某遂诉至法院，要求保险公司支付保险金6.6万元。

请问：此案中学平险的第四条是否对危某具有约束力？保险公司是否赔付？为什么？答：免责条款对危某不产生效力。危某法定代理人在报名注册时缴纳了38元的保险费，保险公司亦出具保险费收据给学生家长，应视为双方间真实意思表示。根据《中华人民共和国合同法》第十五条之规定，“商业广告的内容符合要约规定的，视为要约。”“致学生家长的一封信”的内容具有商业广告性质，且内容具体明确，符合要约的情形，应视为保险公司发出的一种要约，危某法定代理人缴纳38元保险费，是对保险公司的要约作出承诺。要约一经承诺，合同即告成立。保险公司在与被保险人之间保险合同成立后，就同一事实又与学校签订保险合同，该合同对被保险人不具有约束力。理由是未成年人本应以其父母作为投保人，但是学校未经学生家长同意就以投保人名义代学生订立保险合同的代理行为，属无权代理，事后未经学生家长追认，应认定为无效民事行为。保险公司在“致学生家长的一封信”中并没有“无证驾驶属其责任免赔条款”，也未向危某家长即投保人明确说明保险人责任免除条款。所以依照保险法的规定，保险公司应履行其在“致学生家长的一封信”中的承诺，承担给付6.6万元保险金的赔偿责任。第四章七、计算题

1、某单位将价值5000万元的固定资产同时向甲、乙两家保险公司投保企业财产保险，甲保险公司承保2000万元，乙保险公司承保4000万元。发生保险事故后使3000万元的保险财产遭受损失，根据按比例分摊赔偿责任条款计算，甲、乙保险公司应分别赔偿多少万元？如果改用限额责任分摊方式，那么甲、乙保险公司应分别赔偿多少万元？答：（1）采用比例责任分摊方法：

甲公司的赔款=3000*[2000/（2000+4000）]=1000

乙公司的赔款=3000*[4000/（2000+4000）]=2000

（2）采用限额责任分摊方法：

甲公司的赔款=3000*[2000/（2000+3000）]=1200

乙公司的赔款=3000*[3000/（2000+3000）]=1800

2、A银行向B企业发放抵押贷款50万元，抵押品为价值100万元的机器设备，然后，银行以机器设备为标的投保火险一年，保单有效期为2002年1月1日至该年12月31日。银行于2002年3月1日收回抵押贷款20万元。此机器于2002年10月1日全部毁于一场大火。问：

（1）银行在投保时向保险公司投保多少金额？

（2）若银行足额投保，则保险事故发生时可向保险公司索赔多少保险赔款？答：（1）银行可投保50万元。因为根据保险利益原则，银行对该机器设备只具有50万元的保险利益。（2）银行可得赔款30万元，因为此时的贷款余额只剩下30万元，银行得到的赔款应已其保险利益为限。

3、王某将其所有的房屋及室内财产向保险公司投保家庭财产保险，投保时房屋的价值为80万，保险金额也为80万；室内财产的价值为15万，保额为10万，在保险有效期，不幸发生大火，房屋损失40万，室内财产损失为5万，而出险时房屋和室内财产的市价分别为100万和18万，问保险公司应如何赔付？

答：房屋的赔偿适用于不定值保险的比例赔偿方式：赔偿金额=（80/100）*40=32万。而室内财产的赔偿适用于第一危险赔偿方式，由于实际损失额在保额的范围内，所以室内财产的赔偿金额为5万，保险共支付赔款37万。八、案例题何某（男）与林某（女）自小青梅竹马，成年后情深意笃，但由于两家有矛盾，双方家长均坚决反对这门亲事。1994年4月，何、林二人双双南下广东某市打工，为相互照应及生活方便，两人租用民房并以夫妻名义同居生活，一年后生育一女孩。1997年4月，一保险营销员到何某工作单位推销人寿保险，何某以自己为投保人给自己和林某各买了一份人寿保险，死亡保额均为十万元，受益人为双方所生女孩。其时，林某因出差在外并不知情。不久后，林某因车祸意外死亡。何某向保险公司提出索赔，保险公司调查后拒赔。何某不服，遂向法院提起诉讼。问：

（1）本案中何某对林某是否具有保险利益，保险合同是否有效？

（2）保险公司是否应该承担给付保险金的责任？答：何某对林某不具有保险利益，保险合同无效。《保险法》第53条规定，投保人对下列人员具有保险利益：（1）本人；（2）配偶、子女、父母；（3）前项以外与投保人有抚养、赡养或扶养关系的家属及其他成员、近亲属。除前款规定以外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。由于在当时我国的婚姻法不承认事实婚姻，因此何、林之间不能构成法律上的夫妻关系，而且由于何某投保时，林某不知情并且事后没有表示同意，故何、林之间不具有上述规定的情形之一。从《保险法》的规定看，只能认定何某对林某不具有保险利益，何某为林某投保的人寿保险合同无效。由于何某为林某投保的人寿保险合同无效，故保险公司不承担给付保险金的责任。第五—七章七、案例题1、［近因原则在意外伤害险中的运用］2002年5月4日，职工张某投保团体人身意外伤害保险，保额为5万元，6月28日，骑车上班途中被卡车撞伤，造成锁骨、左肋骨骨折，经交警部门裁决，由卡车负全部责任，赔付3万元并结案。鉴于张某正在医院接受治疗过程中，保险公司欲待他治疗结束后视其伤残程度给付保险金，不料，未等治疗结束，张某于9月5日因心机梗塞死亡，保险公司拒绝了其家属提出的5万元的索赔，请问是否合理？为什么？答：保险公司拒绝给付5万元的意外伤害险死亡保险金是合理的。因为被保险人张某虽然因意外伤害住院治疗，但造成其死亡的最直接、主要、起决定性作用的原因，也就是近因，是心肌梗塞，不是意外事故。而疾病在意外伤害险里是除外责任，所以保险人有理由不给付保险金。

2、［近因原则在意外伤害险中的运用］2001年1月3日，某纺织厂为单位职工投保团体人身意外伤害保险，保额5万元，12月7日，职工张欣在厂内干活时，被铲车撞伤，造成左腿膝关节以上骨折。在医院治疗过程中，因医院住院大楼发生大火，张欣腿脚不便，无法逃脱，被大火烧死，被保险人家属与保险公司是按第一次还是第二次意外事故给付保险金产生纠纷。答：保险公司应当按照被保险人死亡给付张欣的家属保险金。第一次意外事故属于工伤，保险人本应按照残疾程度百分比给付保额的一定比例，但随后第二次医院火灾事故中，张欣由于工伤造成腿脚不便而未能逃脱，可见，工伤是被保险人最终死亡的近因，因此，保险人应全额给付死亡保险金。

3、［意外伤害保险的保险责任构成］张平在学校投保学生平安保险，保额为1万元，保险期限1年，从1996年9月1日到1997年8月30日。1997年秋季，张平升入三年级，继续投保学生平安险，保险期限从1997年9月1日到1998年8月31日。保额为2万元。1997年10月8日，张平因狂犬病发作死亡，其父亲回忆张平曾在1997年7月15日被狂犬咬伤过，因当时没什么症状，也没有打狂犬疫苗。事后张平的父亲作为法定继承人领取保险金，但是在领取数额2万还是1万产生纠纷。请问，保险人应给付多少保险金？说明理由。答：张平的父亲应领取1万元保险金。因为被保险人张平被狂犬咬伤是1997年7月15日，虽然被保险人死亡是在后一个保险期限内发生的，但遭受意外伤害不是在该期限内，根据构成意外伤害保险责任的条件之一，被保险人必须在保险期限内遭受意外伤害，可知此次意外事故属前一个，即1万元保额的意外伤害保险的责任范围，不属于2万元保额的意外伤害保险责任范围。因此，保险人按保额1万元给付保险金。

4、［残废保险金的计算］被保险人刘某投保一份保险金额为10万元的人身意外伤害保险，保险期限1年，从2003年1月7日起至2004年1月6日止。2003年6月25日，刘某因从高处意外坠楼而导致左上肢永久完全残废，同时丧失右手拇指。则保险公司应给付残废保险金多少？2003年11月9日，被保险人又因遭遇车祸而致右腿瘫痪，则保险公司是否负责给付保险金？若给付，给付多少？（残疾程度百分比：一上肢腕关节以上缺失或一上肢的三大关节全部机能永久完全丧失的——50%，一下肢踝关节以上缺失或一下肢的三大关节全部机能永久完全丧失的——50%，一手拇指或食指缺失，或中指无名指小指中有两个或两个以上手指缺失的——10%）答：一次事故多处致残，按加总的残疾程度百分比计算应给付的保险金；在保险期限内发生多次事故，每次事故应按残疾程度百分比计算应给付的保险金。但无论何种情况，累计给付的保险金不能超过保额。故正确的赔付是：

第一次事故：残废保险金=(50%+10%)×10万=6万

同时保额相应减少为4万；保险人继续承担保险责任。

第二次事故：残废保险金=50%×10万=5万＞4万

保险人只负责4万。

所以第一次事故，保险人给付6万，第二次事故给付4万，同时保险责任终止。

5、［医疗保险与补偿原则］2001年3月5日，金某向某保险公司投保意外伤害保险并附加医疗保险，保险期限为1年，缴纳保费148元。双方约定：被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内进行治疗，保险人就其实际支出的合理费用超过100元部分给付“意外伤害医疗保险金”；对于公费医疗或社会医疗管理部门规定的自费项目和药品，保险人不负给付保险金责任。2001年8月15日，金某因遭意外，左踝骨下段骨折，住院治疗，共花费急诊费计2501、65元，金某以现金支付514、8元(其中18元在急诊医药费专用收据联中载明不属于医保报销范围)，另1986、85元系由社保基金支付(在急诊医药费专用收据联中载明为统筹支付和附加支付)；住院医疗费用计14074、02元，金某以现金支付6596、24元(其中：住院医药费专用收据联载明手术费5075元及饮食171元，共计5246元系由金某“自理”项目，不属于医保报销范围)；另7477、78元系由社保基金支付(在住院医药费专用收据联中载明为统筹支付)。此后，金某向保险公司索赔，保险公司仅支付金某3320元，双方发生争议，金某上告法院。法院应如何判决？答：意外伤害险的附加医疗费用保险属于费用损失险，满足保险的补偿原则及其派生的代位追偿原则。所以，保险人应补偿被保险人的实际医疗费用的损失。由社保基金支付的医疗费用，并非被保险人实际支付的医疗费用损失，因此被保险人不能获得双重赔偿。此外，根据合同免责条款约定，“公费医疗或社会医疗管理部门规定的自费项目和药品，保险人不负给付保险金责任”，所以住院医疗费用中的“自理”部分即属公费医疗或社会医疗管理部门规定的自费项目，保险人也不予赔偿。

［本案启示］实务中，被保险人和保险人之间常常就医疗费用报销是否遵循补偿原则发生纠纷，被保险人的理由是，社保是国家强制性保险，被保险人对社保和商业性保险均支付了保费，保险人不能应被保险人存在社会保险为理由免除自身的赔偿责任。从人性化的角度来讲，这一观点不无道理，为了避免纠纷，保险人应当在推销产品时考虑被保险人的实际需要，对于有社保保障的客户，向其解释清楚不能获得医疗费用的双重补偿，让客户做出合理选择；或者对于社保保障下的客户提供费率优惠。总之，在被保险人知情的情况下补偿原则才能顺利运作。6、1998年12月10日，李某与某保险公司签订了重大疾病终身保险合同。合同规定：被保险人在本合同生效之日起180天后初次发生，并经本公司制定或认可的医疗机构确诊患重大疾病（无论一种或多种）时，公司按疾病保额的二倍给付重大疾病保险金。同时，合同指出，重大器官移植手术指接受心脏、肺脏、肝脏、胰脏、肾脏及骨髓移植。2003年3至5月，李某因病住院，作了“二尖瓣置换术、三尖瓣成形术和左房折叠术”等三项心脏外科手术。李某以心脏部分器官移植也应视为心脏移植为由，向寿险公司提交了理赔申请。保险公司以心脏移植是指整个心脏移植，不包括部分器官置换为由拒绝赔付。被保险人李某不服，遂一纸诉状，将保险公司告上法庭。法院应如何判决？答：法院认为，保险合同中虽然列举了承保的重大疾病，但没有对器官移植做出较详细的解释，也即没有明确指出器官移植是仅指整个器官的移植还是包括整个器官移植和部分器官的置换。医学上一般不把部分器官的置换称为器官移植，但这并不能说明对器官移植的概念没有争议。因此，该合同中的器官移植就包含了整个器官移植、部分器官移植、组织或细胞移植等多种情形。对于保险双方对条款有争议的情况，法院判决时应当做出有利于被保险人的解释，即确定李某的疾病在保险合同约定的重大疾病范畴内，保险公司应当承担给付责任。

［本案启示］近年来，围绕重大疾病保险产生的纠纷屡见不鲜，争论的关键往往是对重大疾病的定义认识不统一，鉴于当前医学的发展和治疗手段的改进，以往对于重大疾病的解释已跟不上形势，而且许多重大疾病的定义和病情阐述本身不够明了，很容易造成保险双方因理解不一致而产生分歧。所以，规范和改进健康保险，尤其是重大疾病保险合同条款用语势在必行。保险公司也应增强服务意识，全面地为客户解释条款内容，尤其是对责任免除条款，要明确说明，以防保险纠纷发生。7、［宣告死亡与宣告失踪］比较下列两起案例：

案例一：湖北省洪湖市螺山镇中心小学一年级学生赵兵在放学回家途中，被一位素不相识的青年男子诱走。家长在其走失后，多方组织寻找，并请求当地地方政府、公安机关协助查找。2年后，仍杳无音讯，无奈之下，家长向人民法院申请其子宣告死亡。法院核查真相后，依法宣告赵兵死亡，并出具了宣告死亡书。赵兵在案发前已随校集体投保了学生平安险，保额为3000元，事故发生在保险合同有效期内，家长遂委托学校向保险公司申请给付。

案例二：去年张先生为自己十四岁的儿子投保了学生平安险，保额为6000元，保险期限为一年。当年期末考试后，其子因成绩较差而被学校做留级处理，当天返家后即遭其父的责骂和毒打。第二天张先生下班归家发现其子失踪，离家出走，便和亲属四处寻找，至今半年仍音信全无。无奈之下，张先生请求人民法院宣告失踪，并持法院的失踪证明请求给付保险金。

请问，两起案例中保险人应当如何处理？答：构成意外伤害险保险责任的条件之一是被保险人在责任期限内死亡或残废，其中死亡包括生理死亡和宣告死亡两种情况。根据我国民法通则规定，公民下落不明满四年或因意外事故下落不明满两年，利害关系人可以向人民法院申请宣告其死亡。案例一中，被保险人赵兵被法院宣告死亡，满足构成意外险保险责任的这一条件，在其他条件均满足的情况下，保险人应当履行保险金给付义务。而案例二中，张先生之子失踪半年，不构成宣告死亡条件，法院依法宣告其失踪，因此不属于意外险保险责任，保险人不负责赔付。

8、高某在2003年9月1日保险公司投保了一份5年期定期寿险，保额10万，2004年7月1日他又投保了一份意外伤害保险，保额15万。两份保险的受益人都是高某的妻子。2005年1月20日高某在一次外出途中心脏病发作身亡。高某生前对王某负有8万元的债务，高某身故后王某前来索债。

问题：1.高某的妻子可以得到保险公司多少赔偿？

2.王某是否可以向保险公司申请从保险金中获得高某生前对其所欠的8万元？答：(1)高某的妻子可以得到定期寿险的10万元保险金。而由于心脏病不属于人身意外伤害保险的保险责任范围，所以保险公司不给付赔偿金。

(2)不可以。因为指定受益人的受益权不同于继承权，受益人按照人身保险合同规定申领保险金是他行使人身保险合同赋予他的受益权，受益人在被保险人死亡后领取的保险金不属于被保险人的遗产，既不纳入遗产分配，无须缴纳遗产税，也不能用来清偿被保险人生前的债务。9、（中金在线）王某为自己投保了一份终身寿险保单，合同成立并生效的时间为1997年3月1日。因王某未履行按期交纳续期保费的义务，此保险合同的效力遂于1998年5月2日中止。1999年5月1日，王某补交了其所拖欠的保险费及利息，双方协商达成协议，此合同效力恢复。1999年10月10日，王某自杀身亡，其受益人便向保险公司提出给付保险金的请求。而保险公司则认为"复效日"应为合同效力的起算日，于是便以合同效力不足两年为理由予以拒赔。

问题：1.请解释自杀条款和复效条款？

2.此案中保险人是否应该进行赔付？请说明理由。答：(1)自杀条款是指根据我国《保险法》第六十五条的规定，以死亡为给付保险金条件的保险合同，自成立之日起满两年后，如果被保险人自杀，保险人可以按照合同给付保险金。

复效条款固定合同效力中止之日起两年内，经保险人与投保人协商并达协议，在投保人补交保险费后合同效力恢复（即复效）。

(2)本案中保险合同的自杀条款效力应该从合同成立日算起，并且已满两年期限，保险公司应按合同规定给付保险金与王某保险金受益人。

因为《保险法》没有规定自杀条款效力是从合同成立日算起，还是从复效日算起。因此，在不违背法律和社会公共利益的前提下应该以保险双方的真实意思表示为准，即应以合同成立日为准。10、(中国保险报)1999年10月，一退休老人王某购买了一份具有分红性质的终身寿险，因与其儿子住在一起，相互关系也还融洽，于是指定其儿子作为受益人。后因其儿子结婚生子，由于住房紧张而产生矛盾，关系不断恶化，最后父子反目，不能相容，王某不得已搬到女儿家居住，由其女儿照料生活。第二年12月，老人病危，召集家里亲戚、朋友，决定让其女儿取代其儿子作受益人，但没有通知保险公司。不久，老人病逝，其女儿和儿子同时向保险公司提出索赔，要求取得所有保险金及分红。对此保险公司内部对于向谁给付问题产生了分歧。

第一种意见认为，老人王某临终前向家人宣布由其女儿作为受益人，合情合理，同时他也有权变更受益人，因而保险公司应向其女儿履行给付保险金及分红的义务。2、第二种意见认为，王某虽然有权变更受益人，但他并未通知保险人，因而变更无效，所以保险公司应将保险金给付其儿子。请问保险公司应该如何赔付？答：变更受益人是被保险人的合法权益。变更受益人必须履行法定程序，否