2型糖尿病患者运动风险防控基本信息表

2型糖尿病患者运动风险防控基本信息表基本信息表基本信息表见表A.1。表A.1基本信息表姓名：档案编号：□□□□□□-□□□□□□*性别0未说明性别1男2女□*出生年月□□□□-□□-□□*身份证号*工作单位*联系电话联系邮箱联系人姓名联系人电话常住类型1户籍2非户籍□民族1汉族2少数民族□住址*文化程度1小学及以下2初中3高中/技校/中专4大专/本科5研究生6不详□*职业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产运输设备操作人员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员□医疗费用支付方式1慢性病医疗保险2城镇职工基本医疗保险3城镇居民基本医疗保险4新型农村合作医疗5贫困救助6商业医疗保险7全公费8全自费9其他□/□/□*确诊史11型22型3妊娠4其他□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月具体说明：*家族史父亲□/□/□/□/□/□母亲□/□/□/□/□/□兄弟姐妹□/□/□/□/□/□1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他□症状1无症状2多饮3多食4多尿5视力模糊6感染7手脚麻木8下肢浮肿9体重明显下降10其他并发症1、肾病2、视网膜病变3、足溃疡4、神经病变5、心血管疾病6、其他合并症1、高血压2、高脂血症3、肥胖4、心血管疾病5、其他生活方式饮酒/两日吸烟量/支体育锻炼次/周合计小时饮食是否遵循糖尿饮食计划1总是2偶尔3从不每日就餐次数次/日服药依从性1规律2间断3不服药□日常血糖监测定时监测监测时间不定时监测监测频率饮酒情况1从不2偶尔3经常社会支持1家庭（伴侣、孩子、父母）2社区3、其他睡眠情况1从不熬夜2偶尔熬夜3经常熬夜精神心理压力水平1.压力非常大2.有一定压力3.几乎没有压力体征体重（kg）体质指数（kg/m2）足背动脉搏动1未触及2触及□其他低血糖反应1无2偶尔3频繁□用药情况药物名称1药物名称2药物名称3胰岛素辅助检查空腹血糖值mmol/L其他检查*糖化血红蛋白％检查日期：月日基本信息表填写说明标“*”的为必填项目。档案编号：按照身份证（前6位）和居民个人序号（后6位）。本表用于服务对象首次建立档案时填写。如居民的基本信息由变动，纸质档案可在原条目处修改，并注明修改时间，电子档案直接在系统中进行修改。出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如：19750101。身份证号：最后一位为字母的需大写。工作单位：应填写目前（或退休前）工作单位。无业或下岗待业需具体注明。联系人电话：建档对象本人或家属联系电话。民族：少数民族应填写全称，如回族、藏族等。住址：建档对象当前家庭住址，具体到门牌号。确诊史：填写糖尿病分型，写明确诊时间家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹）中是否患有过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择具体疾病名称对应的编号的数字，可以多选。没有列出的请在“其他”中写明。并发症：如果没有并发症可在其他内填写无（合并症相同）日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”。日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，白酒1两相当于葡萄酒或果酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶。体育锻炼：填写每周几次，每次多少分钟。即“××次／周，××分钟／次”可以备注通常采用什么锻炼方式，以及锻炼强度，是否有人陪同。服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）药物不良反应：如果患者服用的降糖药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。低血糖反应：根据上次随访到此次随访之间患者出现的低血糖反应情况。胰岛素：表明注射次数、时间、部位、剂量、类型。辅助检查：为患者进行空腹血糖检查，记录检查结果。运动损伤风险评估表运动损伤风险评估表见表A.2。表A.2运动损伤风险评估表姓名：档案编号：□□□□-□□□□□□评价内容评估标准评估结果第一部分：运动基础状况评估关于糖尿病患者运动，下列何种说法正确：①身体不适时也要坚持运动②清晨空腹运动③饭后1~1.5小时运动④锻炼要充分，到力竭为止勾选③得零分，其他得1分合计得分≥1分，为运动知识掌握不足。评估结果：存在运动损伤风险可能。下面哪种运动适宜老年糖尿病患者：①步行②跑步③游泳④举重勾选①得零分，其他得1分一次运动时间比较合适的是：①5分钟②5~10分钟③20~40分钟④越长越好勾选③得零分，其他得1分平时是否有运动习惯：是□否□运动的频率和时间：每周次数，每次时间（分钟）勾选“否”，或勾选“是”且运动次数≤2次，每次时间≤30分钟。参与体育活动态度不积极第二部分：运动禁忌症评估是否存在糖尿病酮症酸中毒存在，则属于运动禁忌人群是否存在FPG大于16.7mmol/L存在，则属于运动禁忌人群是否存在肾病（Cr＞1.768mmol/L）存在，则属于运动禁忌人群是否存在血压大于等于180/120mmHg存在，则属于运动禁忌人群是否存在严重心脑血管疾病（不稳定性心绞痛、严重心律失常、一过性脑缺血发作）存在，则属于运动禁忌人群是否存在合并急性感染存在，则属于运动禁忌人群