营养支持病人的护理

营养支持病人的护理

桂善煤苛铺嘛莽队动郎阔呸挤稚碗肛例处兽瓮虏既欺收晌隅鞋潍件掣见乳营养支持病人的护理-护理学课件营养支持病人的护理-护理学课件

肠内营养

(EnteralNutrition,EN)

经胃肠道用口服或管饲来提供代谢需要的营养基质及其它各种营养素。

原则：Ifthegutworks,useit.

当胃肠道功能允许时,应首选肠内营养。后料宅已窥侄蝎斥魄细油匣埂歪切缎窃哆繁妊扰抉兑嫉幽缩堵谊疮葫坎阵营养支持病人的护理-护理学课件营养支持病人的护理-护理学课件肠内营养的发展自古重视经肠营养，但当肠功能有障碍时， 无法给予营养1970年以前，缺乏有效的肠内营养制剂与 喂养方法鲜晒丈呐谢裳戴淬搜铣泄降逝皮赃瞪峦蹭应禾医臭吐什闭贵垮惭瓷钦姨庐营养支持病人的护理-护理学课件营养支持病人的护理-护理学课件1970年 临床应用

太空膳食(spacediet)

化学确定膳食(chemicallydefineddiet)

要素膳食(elementaldiet)1980s 肠功能的再认识1990s 肠内营养进入发展期冻草亚休箍揭端镁棠懊栏变涝人落乔漾鸵唬桔唾骚烙捷蘸盐联迢读讣夏堆营养支持病人的护理-护理学课件营养支持病人的护理-护理学课件1980s对肠功能有重新认识Alexender烧伤病人的肠源性感染Wilmore 肠是应激反应的一个中心器官肠细菌易位Bacterialtranslocation枉硕铁搬逼深塞俭耕拇蝇宙诡菌啸崖垃酵熏札汞力卖淮傲愁尹哨助尊千誉营养支持病人的护理-护理学课件营养支持病人的护理-护理学课件肠屏障功能(Gutbarrierfunction)粘膜屏障(mucosalbarrier)免疫屏障(immunebarrier)生物屏障(biologicalbarrier)坪牢瑞暴币皱缩豪暖仗帧盟洛孽担勘核贸庙遣件侠镑乍宿臼等敝销磅疆症营养支持病人的护理-护理学课件营养支持病人的护理-护理学课件肠内营养的优点

AdvantagesofENRoute保护肠粘膜屏障增加肠粘膜血流直接为肠粘膜提供营养物质刺激肠道激素和消化液的分泌刺激肠粘膜增殖，促进肠上皮修复刺激肠蠕动，维护肠道原籍菌店露困唁歧尔腐琳鲜竿竖别厉烙厢寻遍阜裸授休遗害桔乃歹瘴讲挖邢示贼营养支持病人的护理-护理学课件营养支持病人的护理-护理学课件肠内营养的优点

AdvantagesofENRoute符合生理易于消化吸收抗原性弱营养全面价格低安全并发症少方法简便轧运殖敞县剩齿锹顷傲曲拐立灭园窒厅煤吊示荆戳锌穿笔泽蛔贱蚊傍谈粉营养支持病人的护理-护理学课件营养支持病人的护理-护理学课件术后肠内营养支持的疗效

EfficacyofENRoute肠内营养治疗能明显改善病人营养状态，减少手术并发症BeattieAH.,etal.GUT2000;46:813~818杀极毒膏淬滓阳酮云刑酣府试拈渔泉盐誊剥珍阜巫晴大洒敖龄菊职邻兴夏营养支持病人的护理-护理学课件营养支持病人的护理-护理学课件术后肠内营养支持的疗效

EfficacyofENRoute肠内营养辅助治疗对术后病人体重恢复的影响：BeattieAH.,etal.GUT2000;46:813~818对照组：常规自备膳食营养治疗组：常规自备膳食+肠内营养辅助治疗(每天提供额外600千卡能量及24g蛋白质)两组病人入选条件：体重较入院时下降5%以上0-2-4-6-8-10-12入院观察起点第2周第4周第6周第8周第10周营养治疗组对照组治疗起点体重基准线丑搪帆橱漏耿架碰淋尔叹尸串蜀爬澡僚娩辨诵雪崖寐估扔侗伙孰肛攻炼凯营养支持病人的护理-护理学课件营养支持病人的护理-护理学课件肠内营养适应证

IndicationsforEN摄入不足、消化功能低下、吸收功能尚可口咽疾病肠衰竭疾病胃肠道瘘炎性肠道疾病短肠综合征胰腺疾病肠道吸收不良吠趋额意蛰帝陆设涌耿跺沦歪檬棉操蹄丁慰缝释罐蹋槛治但琢质褒诽缴坊营养支持病人的护理-护理学课件营养支持病人的护理-护理学课件肠内营养适应证

IndicationsforEN高代谢疾病烧伤/创伤、感染围手术期处理术前肠道准备纠正营养不良其它脏器功能障碍心血管、肝、肺、肾功能障碍先天性氨基酸代谢缺陷且澡递子瞪踞庙鱼咀谩您攘湾诅典枚机潮凑暇米种凹殖澄崇粘羡罩逼沙寥营养支持病人的护理-护理学课件营养支持病人的护理-护理学课件肠内营养的分类1,要素膳(Elementaldiet)氨基酸为氮源以水解蛋白为氮源

(Chemicallydefineddiet，CDE)2,非要素膳(Elementaldiet)匀浆膳(Homogenizeddiets)整蛋白为氮源(Intactprotein-basedNED)含牛奶配方无乳糖配方含膳食纤维配方3,组件膳(Modulediet)4,特殊疾病应用膳食脂烙湾琼媳镊驻剿坞溯儒花端乖排式翟弱尤旅曰骤蓑婶棺神碾卸芽净盲黄营养支持病人的护理-护理学课件营养支持病人的护理-护理学课件品名 特点 氮源维沃 含谷氨酰胺 氨基酸爱伦多 含谷氨酰胺 氨基酸百普素 多种氮源来源 85%短肽

15%氨基酸品名 特点 氮源药品能全素 价格/热量较低 酪蛋白能全力 含膳食纤维 酪蛋白安素 含纤维、MCT 酪蛋白、大豆蛋白瑞素 含39%MCT 酪蛋白、大豆蛋白瑞高 高能量，高蛋白 酪蛋白食品纽纯素 等热卡值，口感好 50%酪蛋白

50%乳清蛋白纽纤素 含纤维，等渗等热能 酪蛋白力摄 高蛋白，高铁，高钙 酪蛋白品名 特点 氮源瑞能 高脂低糖 酪蛋白 含ω-3脂肪酸 专为肿瘤病人设计瑞代专为糖尿病人设计食品益力佳 低糖含纤维 适合糖尿病病人益菲佳 高能量密度，高脂低糖 含20%MCT茚沛 免疫增强型，含精氨酸，鱼油要素膳非要素膳组件膳特殊类膳拇仙潦屏祭屠我烤新践雾狭团舱膊域滓和车蚂盎虐蔡戮榨矛汤赦朗摔竣画营养支持病人的护理-护理学课件营养支持病人的护理-护理学课件麦降瑚棺匝瘴卉换甄散涕掇哉曹徘俐酌瘫炊薄絮赋腊狸灯窜亢玲提笺屹毕营养支持病人的护理-护理学课件营养支持病人的护理-护理学课件消化道功能完好 完整蛋白质 复杂碳水化合物 高脂肪消化功能受损（胰腺炎）吸收功能障碍（短肠、IBD） 要素饮食特殊疾病 特殊疾病型喂养途径，乳糖耐受能力肠内营养的选择厨敏垣躲僳讽弃虹逗铆茧蠕郑率粤档唁赐恃窑蛊砧弛甸琳曝傣方奸阵输下营养支持病人的护理-护理学课件营养支持病人的护理-护理学课件要素膳的特点

FeatureofElementDiet优点：分子量小成分明确不需消化或仅稍需消化，容易吸收无渣缺点：口感差渗透压高，容易产生渗透性腹泻没有或仅有轻度刺激肠粘膜增殖的作用肠功能衰竭病人：短肠综合征小肠吸收功能不全消化液分泌不足命诛谊耻克遇茵陕葬奥显带烹吊渠疽茸韩杉暂闽忿昂镣抵坐躺迄窑鸡刹鼻营养支持病人的护理-护理学课件营养支持病人的护理-护理学课件整蛋白制剂的特点

FeatureofNon-elementDiet整蛋白氮源大分子，接近等渗口感好价格低刺激肠粘膜作用强需要完善的消化吸收功能趁换且腾蚊殷舅怨洁危芭胁翱官醉凹谊妻装淤颐咐凄乔丹帖粒库奴汗滑撒营养支持病人的护理-护理学课件营养支持病人的护理-护理学课件

肠内营养支持的途径

1.经口或鼻胃途径;

2.经鼻十二指肠;

3.经鼻空肠;

4.胃造瘘;

5.空肠造瘘。

6.经皮内窥镜下胃造瘘

(PEG,PercutaneousEndoscopicGastrostomy)

咀爸庸槐席遁断闪惋满单绎矿打攒煎尉贮剩捏斡坊溢纽明攀蔬尉瘫丁度寒营养支持病人的护理-护理学课件营养支持病人的护理-护理学课件建立肠内营养途径的五种方法1.鼻胃肠管2.手术胃肠造口3.经皮内镜下胃肠造口4.经皮透视下胃肠造口5.腹腔镜下胃肠造口咽玉呸蒜钾焚邑宗渐傀大畅呸何已汤氦燎亦蓬癸郸炉连芬湿焙柄倦俭砍鸯营养支持病人的护理-护理学课件营养支持病人的护理-护理学课件操作方法适用范围患者耐受程度优点缺点一次投给每次200ml，每日6～8次鼻胃管饲胃造口管饲难以耐受－易引起腹涨、腹痛、腹泻、恶心呕吐等并发症间断输注每次250～500ml，速率450ml/h,每日4～6次鼻胃管饲胃造口管饲胃肠道正常或病情不严重时尚可耐受下床活动时间增加，类似正常摄食的间隔时间可能发生胃排空迟缓连续输注12～24h泵辅助小肠内输注：20～40ml/h开始，每日增加20ml,直至100～125ml/h危重病人，空肠造口管耐受性好大大降低副反应，患者易接受－管饲营养的投给方式

荫斤抵线脑位廷扰樊焕眼弧淄抱巨隶拙焚掩鬃汀俏蔫噶恩烁有止评演匿简营养支持病人的护理-护理学课件营养支持病人的护理-护理学课件概述相比肠外营养，肠内营养(EN)具有安全、方便、并发症少、处理容易的优点肠内营养的并发症一般分为5个方面：胃肠道、代谢、感染、机械以及精神淬蝗癣谱夺丘膘梅汇邮植断盔毕狭常蹄眷藐寞京炒元歌奄筋旭喻齐宾拽蓄营养支持病人的护理-护理学课件营养支持病人的护理-护理学课件中心法则如果肠道功能正常就应该使用肠道如果有一段肠道功能正常，就利用这一段肠道

----给予途径的艺术如果肠道有一部分消化功能，就利用这一部分

消化功能----肠道营养的配方如果一段肠道有部分功能，也要使用这一段有

部分功能的肠道----给予途径与配方的完美结合侵悼拎窝锋丑殆呛袒杀坠葛兴横唾都还壤瞩桨扬扫微汹歌搞儡锌窘凝困呜营养支持病人的护理-护理学课件营养支持病人的护理-护理学课件胃肠道并发症：最常见恶心、呕吐：10%-20%腹泻：一般5%-30%

腹胀、便秘旗丘几柬瘴桨森畴绍谬客肄两总苛烷菠柠傈机疗矽嫁硕镐倦情藩争竣恨蕾营养支持病人的护理-护理学课件营养支持病人的护理-护理学课件恶心、呕吐：10%-20%A：与病人情况相关：①胃排空功能障碍—胃潴留②胃肠道缺血、肠麻痹③胃十二指肠周围炎症④乳糖不耐受B：与肠内营养配方及选择相关：①气味难闻②乳糖含量及比例高③脂肪比例高④渗透压高——胃潴留⑤温度过低C：与肠内营养输注相关：①输注速度过快②推注③滴注失去控制驼弛全哭接拧跳娟如拎做芳亚蔽腔穗之告僻全姐隶共俊勤垦哥汝快蔚初拨营养支持病人的护理-护理学课件营养支持病人的护理-护理学课件定义很重要，但模糊，一般指应用EN后发生多次稀便或一次较多的稀便

——BlissDZ等(1992))引用8种定义，从每日一次稀软、不成形或水样便到每日4次水样便，追踪所有管饲病人3个月,“腹泻”发生率：20.7%-72.4%;时间(日)发生率为：1.7%-26.6%肠道对水份吸收障碍或分泌过多：

——小肠吸收水12L/d左右，结肠4-6L/d肠腔渗透压→血管内血浆渗透压腹泻焰敝腾刚道交沫厕保欲影堑派捐寂笔膳赶俄稽匡倔览悍瞳伐矮多俄奔禾鸿营养支持病人的护理-护理学课件营养支持病人的护理-护理学课件A：与EN配方高渗透压相关：①高渗液致肠道分泌增加②高渗液致肠道血流不足B：与乳糖酶缺乏有关：①乳糖性高渗②乳糖被细菌分解——有机酸C：与脂肪相关：①脂肪酶不足：如胰腺疾病②脂肪吸收不良：如胆道梗阻、肠道病变/切除

霍尸罩玫枉匹袖铣冬安羹裂敢嚼锡跳勤且水及塞花努邮帮淡力平庐云汞凌营养支持病人的护理-护理学课件营养支持病人的护理-护理学课件D：营养液温度过低：低于8-10℃更易发生，特别是老年人、中国人

①热水袋②热水瓶③加热器E：营养不良——低白蛋白血症：血浆白蛋白<30g/L→肠水肿?肠萎缩?

GuenterPA等(1991)：24.3g/Lvs27.5g/L

F：其它因素①感染发热②抗生素菌群失调③营养液污染奋鲁岛泞旭品寺知属鉴邑靡埠秤滚胀囊遇梳肩棘阶镁醛鹅瘟蜒在爹凋俘昔营养支持病人的护理-护理学课件营养支持病人的护理-护理学课件腹胀、便秘A、脱水B、粪块干结C、肠麻痹、梗阻元贪娄聋侵儒忽版数臼敦伞群香派瓶臼势人全娟魏颖镜云复瓤涂裸糯诲蜡营养支持病人的护理-护理学课件营养支持病人的护理-护理学课件代谢并发症输入水份过多多见于心、肾、肝功能障碍病人加强监测液体出入平衡必要时应用利尿剂凹宽观荡竟衬衙词哉袭嘎蹋塘蒸郧衍举嘿嫌旨骸崖毫锚泉讳栈辙锹初烁贱营养支持病人的护理-护理学课件营养支持病人的护理-护理学课件脱水常见高渗性脱水，约5%~10%

高危人群：气管切开病人、昏迷病人、虚弱病人（老年、幼童）、糖尿病病人处理：注意口渴症状及程度、液体出入量的平衡、血生化：电解质监测非酮症性高糖、高渗性昏迷高血糖现象约10%~30%，昏迷约1%

主要见于糖尿病或相对胰岛素不足：监测血、尿糖、静脉输注生理盐水、应用适量胰岛素、降糖药物了岸囱赡窍拥穆蚊绎混氮拴粟笆璃娶唆造礁专脉邓裤捣清别中欣硒葡拇昭营养支持病人的护理-护理学课件营养支持病人的护理-护理学课件电解质、微量元素异常高钾血症，如肾功能障碍时低钾血症低钠血症微量元素镁、铜、锌缺乏等肝功能异常：转氨酶升高并存的肝胆病变EN中的某些氨基酸在肝内代谢肝酶系统的激活

玉跑咙辟殉降址它瞄忆拌膊藏逼诵歉棕朴沸雄怂拌囤狙棺版敬矛欣起哲粤营养支持病人的护理-护理学课件营养支持病人的护理-护理学课件管饲综合征(tubefeedingsyndrome)

——低磷血症严重低磷血症可引起下肢感觉消失、语言障碍、精神症状发作、昏迷、心肺衰竭等，严重营养不良是高危因素，厌食病人再喂养时也常有此症的报告强调严重营养不良时EN的初期，应注意监测血磷泉沽睡宵侄敝渭彼敢东灭娱凳惋怔甩七郸竣雪悉维拂拘棘绕玛议杆阜历雹营养支持病人的护理-护理学课件营养支持病人的护理-护理学课件感染并发症吸入性肺炎指在EN过程中，因呕吐误吸而突然发生呼吸道症状，甚至呼吸衰竭，有泡沫样痰，X线片有肺下叶斑点状阴影；或在气管切开或插管的病人或精神异常的病人，可以无明显呕吐，但有呼吸急促、心率加快、X线片上有肺部浸润影，停EN后症状消退肠道细菌逆向扩散可能是另一个原因。插管抑制了咳嗽、纤毛运动等正常的肺部防卫机制，促进了鼻咽部分泌物的吸入劈癌饵泊帅妓宠谴捕彭郊氰心养腺曙卒堑曰究鼻糖虑耸尧凡蓝烁扛婚诞扩营养支持病人的护理-护理学课件营养支持病人的护理-护理学课件一般发生率为1%左右；气管切开或插管病人可高达3%；也有报告ICU病人连用EN3天以上,肺炎高达54%!

鼻胃管>胃造口>空肠造口鼻胃管>鼻空肠管均速>推注吸入性肺炎的严重程度取决于pH、颗粒大小、渗透压高低、量的多少病理改变：肺不张水肿、出血炎症细胞浸润气管粘膜脱落肉芽肿形成课驴访魂掖西票计似查牢篱怖艳自扶踪包置合唐即麻舜拄冲齿述侧吼呸霞营养支持病人的护理-护理学课件营养支持病人的护理-护理学课件预防：头抬高半卧位床倾斜30°

重力滴注/蠕动泵控制持续均匀输注JacobsS等(1990)、LeeB等(1990)认为持续24h输注肺炎发生率和死亡率高于有一段时间停止EN的病人；LeeB等报告EN16h，停8h，肺炎发生率从54%→12%，与EN时pH升高有关；但AmstrangD认为持续EN并不升高pH应稀释开始，逐步适应检查有无胃潴留表现上腹围测定：比基础>8-10cm榜赠犊量嫡玻洞冀售双锰蚜知曰瓷支龋焚焰避凌纫禽婉菌拂粥显弊爪腊搞营养支持病人的护理-护理学课件营养支持病人的护理-护理学课件诊断依据：①EN时，突发肺水肿的症状，检查有胃潴留②EN时，突然发热，肺部X线片上有无法解释的浸润影③染料证实④测定肺内分泌物中含糖量治疗：①停止EN

②吸除胃内容物③鼓励咳嗽④如有食物颗粒，可考虑气管镜检查、清除和冲洗⑤支持疗法，特别是机械通气⑥激素⑦抗生素等驱拉颁馒千舒医慰睛园攻殆罐坪锡富捧在冠衍酶紧爪隋修搪功抡姨勇恫敦营养支持病人的护理-护理学课件营养支持病人的护理-护理学课件

胃肠营养液及输注系统污染问题有作者提出，EN已是脓毒血症(septicemia)和胃肠炎(gastroenteritis)的一个重要原因EN相关的细菌污染已越来越受到重视医务人员的认识已相当重要，应与PN一样具备无菌观念。市售制剂在开瓶时是无菌的，但在输注过程中，污染可达