血流动力学不稳定骨盆骨折急诊处理

关于血流动力学不稳定骨盆骨折急诊处理血流动力学不稳定骨盆骨折

定义及概况1

骨盆骨折的解剖与分型2

紧急伤情评估与处理3

主动脉球囊或钳夹阻断9

损伤控制性复苏4

剖腹探查术7

骨盆固定5

血管造影/栓塞8

腹膜外填塞6第2页,共59页，星期六，2024年，5月定义钝性外力导致骨盆骨折合并低血压(SBP≤90mmHg),并伴有需要大量输血(伤后6h内需要输注4～6U或以上浓缩红细胞)、显著的碱缺失(BE≤-6mmol/L)或两者兼有。第3页,共59页，星期六，2024年，5月概况血流动力学不稳定骨盆骨折是交通事故与高处坠落等高能量损伤导致死亡的主要损伤之一。伤后24h内的主要死亡原因是急性失血。死亡率可达40%-65%。处理的关键在于迅速明确出血部位并尽快控制出血。第4页,共59页，星期六，2024年，5月血流动力学不稳定骨盆骨折

定义及概况1

骨盆骨折的解剖、分型及并发症2

紧急伤情评估与处理3

主动脉球囊或钳夹阻断9

损伤控制性复苏4

剖腹探查术7

骨盆固定5

血管造影/栓塞8

腹膜外填塞6第5页,共59页，星期六，2024年，5月骨盆解剖骨盆的组成：前面是耻骨联合连接的耻骨支和坐骨支环，

关节盘分开两耻骨体

第6页,共59页，星期六，2024年，5月后面的骶骨和两个髂骨经骶髂关节连接，骶髂关节由骨间骶髂韧带、前后骶髂韧带、骶结节韧带、骶棘韧带和相关的髂腰韧带组成。这些韧带的复合体提供了后方骶髂复合体的稳定性，而骶髂关节本身无内在的骨性稳定性骨盆解剖第7页,共59页，星期六，2024年，5月骨盆解剖骨盆环的主弓：骶股弓、骶坐弓骨盆环的两个副弓骨盆的后环很重要，涉及到骨盆的垂直以及旋转不稳定第8页,共59页，星期六，2024年，5月骨盆解剖副弓容易骨折，然后是主弓骨盆与周边脏器的关系第9页,共59页，星期六，2024年，5月骨盆解剖骨盆周围血供骨盆骨折的出血有动脉、静脉和松质骨三种来源。在血流动力学不稳定的骨盆骨折患者中，70％以上有动脉损伤出血。腰骶丛第10页,共59页，星期六，2024年，5月骨盆骨折分型Tile分型（骨盆环稳定性）Young-Burgess分型（骨折部位、形态）第11页,共59页，星期六，2024年，5月Tile分型基于垂直面的稳定性、后方结构的完整性、以及外力作用的方向分为A.B.C。A型为稳定型，移位轻微，一般不波及骨盆环B型为旋转不稳定型(部分稳定型）C型为垂直不稳定型(不稳定型）第12页,共59页，星期六，2024年，5月Tile分型A型稳定的骨盆环损伤,骨折轻度移位。

。

A1骨盆边缘骨折,不累及骨盆环,撕脱伤A2骨盆环有骨折或有轻度移位A3不累及骨盆环,骶骨或尾骨骨折无移位。A1骨盆边缘骨折,不累及骨盆环,撕脱伤A2骨盆环有骨折或有轻度移位A3不累及骨盆环,骶骨或尾骨骨折无移位。A1骨盆边缘骨折,不累及骨盆环,撕脱伤A2骨盆环有骨折或有轻度移位A3不累及骨盆环,骶骨或尾骨骨折无移位。A1骨盆边缘骨折,不累及骨盆环,撕脱伤A2骨盆环有骨折或有轻度移位A1骨盆边缘骨折,不累及骨盆环,撕脱伤A2骨盆环有骨折或有轻度移位A1骨盆边缘骨折,不累及骨盆环,撕脱伤A3不累及骨盆环,骶骨或尾骨骨折无移位。A2骨盆环有骨折或有轻度移位A1骨盆边缘骨折,不累及骨盆环,撕脱伤A3不累及骨盆环,骶骨或尾骨骨折无移位。A2骨盆环有骨折或有轻度移位A1骨盆边缘骨折,不累及骨盆环,撕脱伤A2骨盆环有骨折或有轻度移位A1骨盆边缘骨折,不累及骨盆环,撕脱伤A3不累及骨盆环,骶骨或尾骨骨折无移位。A2骨盆环有骨折或有轻度移位A1骨盆边缘骨折,不累及骨盆环,撕脱伤A3

不累及骨盆环,骶骨或尾骨骨折无移位。A2

骨盆环有骨折或有轻度移位A1

骨盆边缘骨折,不累及骨盆环,撕脱伤第13页,共59页，星期六，2024年，5月B型旋转不稳、垂直稳定的骨盆环损伤,损伤的骨盆后侧张力带和骨盆底仍保持完整无损伤,髋骨可发生旋转不稳定。

B3双侧B型损伤。

B2:骨盆侧方挤压损伤或髋骨内旋损伤,内旋不稳定,侧方挤压伤;关书样损伤。B1外旋损伤,翻书样损伤。B1外旋损伤,翻书样损伤。B2:骨盆侧方挤压损伤或髋骨内旋损伤,内旋不稳定,侧方挤压伤;关书样损伤。B1外旋损伤,翻书样损伤。B3双侧B型损伤。

B2:骨盆侧方挤压损伤或髋骨内旋损伤,内旋不稳定,侧方挤压伤;关书样损伤。B1外旋损伤,翻书样损伤。B3双侧B型损伤。

B2骨盆侧方挤压损伤或髋骨内旋损伤,内旋不稳定,侧方挤压伤;关书样损伤。B1外旋损伤,翻书样损伤。第14页,共59页，星期六，2024年，5月C型

旋转和垂直不稳定的骨盆环损伤。后侧骶髂部稳定结构完全损伤,骶棘和骶结节韧带完全撕裂,前侧产生耻骨联合分离,或一侧耻骨上下支骨折或双侧耻骨上下支骨折,骨盆产生旋转和垂直方向不稳定,一侧骨盆可向上移位。C3双侧伤临床上骨盆环破裂合并髋臼骨折称为C3型骨折双侧B型损伤。

C2骨盆双侧不稳定多为侧方挤压性损伤受力侧髂骨后部骨折及耻骨支骨折骶髂关节脱位一侧旋转不稳一侧旋转和垂直不稳。C1单侧伤。第15页,共59页，星期六，2024年，5月C型C1C2C3第16页,共59页，星期六，2024年，5月C型第17页,共59页，星期六，2024年，5月Young-Burgess分型侧方挤压(lateralcompression,LC)

前后挤压(anterior-posteriorcompression,APC)

垂直剪切(verticalstress,VS)混合性损伤(combinedmechanism,CM）第18页,共59页，星期六，2024年，5月骨盆骨折的并发症处理骨盆骨折需要一个多学科的团队尿道或膀胱损伤神经损伤直肠损伤腹腔内脏器损伤腹膜后血肿DVT形成第19页,共59页，星期六，2024年，5月腹膜后血肿骨盆各骨主要为松质骨，盆壁肌肉多，邻近又有许多动脉丛和静脉丛，因此骨折后可引起广泛出血。巨大腹膜后血肿可蔓延到肾区、膈下或肠系膜。病人常有休克，并可有腹痛、腹胀、肠鸣减弱及腹肌紧张等腹膜刺激的症状。第20页,共59页，星期六，2024年，5月腹膜后血肿为了与腹腔内出血鉴别，可进行腹腔诊断性穿刺，但穿刺不宜过深，以免进入腹膜后血肿内，误认为是腹腔内出血。第21页,共59页，星期六，2024年，5月尿道或膀胱损伤尿道损伤远较膀胱损伤为多见。患者可出现排尿困难、尿道口溢血现象。双侧耻骨支骨折及耻骨联合分离时，尿道膜部损伤的发生率较高。

第22页,共59页，星期六，2024年，5月神经损伤多在骶骨骨折(骶骨Ⅱ区Ⅲ区）时发生，组成腰骶神经干的骶1及骶2最易受损伤（与坐骨神经的差别）。预后与神经损伤程度有关。我的脚怎么啦第23页,共59页，星期六，2024年，5月直肠损伤除非骨盆骨折伴有阴部开放性损伤时，直肠损伤并不是常见的合并症。感染多为厌氧菌感染。感染严重，需要特别注意。发生在腹膜反折以下可发生直肠周围感染，常为厌氧菌感染。

可引起弥漫性腹膜炎发生在腹膜反折以上第24页,共59页，星期六，2024年，5月腹腔内脏器损伤分为实质性脏器损伤以及空腔脏器损伤骨盆骨折合并腹腔脏器损伤的几率为16%~55％。实质性脏器损伤空腔脏器损伤VS第25页,共59页，星期六，2024年，5月DVT形成第26页,共59页，星期六，2024年，5月血流动力学不稳定骨盆骨折

定义及概况1

骨盆骨折的解剖、分型及并发症2

紧急伤情评估与处理3

主动脉球囊或钳夹阻断9

损伤控制性复苏4

剖腹探查术7

骨盆固定5

血管造影/栓塞8

腹膜外填塞6第27页,共59页，星期六，2024年，5月血流动力学不稳定骨盆骨折

伤情评估与处理快速评估并优先处理危及生命问题

1.气道管理，呼吸及循环支持

2.不应过多搬动。

3.禁忌行骨盆挤压-分离试验。

4.尽早使用骨盆带固定。第28页,共59页，星期六，2024年，5月血流动力学不稳定骨盆骨折

伤情评估与处理急诊创伤复苏单元应配置床旁X线和超声。

针对创伤的超声快速评估（focusedassessmentwithsonographyfortrauma,FAST）明确腹腔、胸腔和心包腔有无大量积液。如有紧急剖腹／剖胸手术指征，应立即送往手术室。第29页,共59页，星期六，2024年，5月血流动力学不稳定骨盆骨折

伤情评估与处理诊断性腹膜腔穿刺（diagnosticperitonealaspiration,DPA）诊断性腹腔灌洗(diagnosticperitoneallavage,DPL)也是排除腹腔内出血的有效手段。DPA的穿刺点建议选择在脐以上水平，避免穿到腹膜后血肿。第30页,共59页，星期六，2024年，5月CT和增强ＣＴ检查可以很好地诊断／排除骨盆骨折伴随的大出血。如果相距较远，必须充分评价转送ＣＴ检查的利弊，并保证转送和检查期间能够连续获得与复苏室相当的监测与治疗强度。

------专家共识血流动力学不稳定骨盆骨折

伤情评估与处理第31页,共59页，星期六，2024年，5月骨盆骨折可合并全身其他部位的损伤，要注意充分和全面的评估。尤其需关注合并直／结肠、泌尿生殖系统的损伤，导尿和肛门指检是简单有效的手段。血流动力学不稳定骨盆骨折

伤情评估与处理第32页,共59页，星期六，2024年，5月血流动力学不稳定骨盆骨折

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骨盆骨折的解剖与分型2

紧急伤情评估与处理3

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剖腹探查术7

骨盆固定5

血管造影/栓塞8

腹膜外填塞6第33页,共59页，星期六，2024年，5月损伤控制性复苏允许性低血压止血性复苏和输血策略损伤控制外科第34页,共59页，星期六，2024年，5月血流动力学不稳定骨盆骨折

定义及概况1

骨盆骨折的解剖与分型2

紧急伤情评估与处理3

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剖腹探查术7

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血管造影/栓塞8

腹膜外填塞6第35页,共59页，星期六，2024年，5月骨盆固定（一）骨盆带（二）支架外固定第36页,共59页，星期六，2024年，5月骨盆固定（一）骨盆带

对于血流动力学不稳定而临床怀疑骨盆骨折的患者，可考虑在Ｘ线摄片明确之前尽早使用骨盆带固定，甚至在院前就开始使用。第37页,共59页，星期六，2024年，5月骨盆固定（一）骨盆带如果FAST结果阴性而患者血流动力学不稳定，Ｘ线:骨盆后环增宽或耻骨联合分离，可先行骨盆带固定，后续根据实际条件再支架外固定。对于侧方挤压型损伤或耻骨支骨折，骨盆带固定有可能加重损伤。第38页,共59页，星期六，2024年，5月骨盆固定（一）骨盆带可采用普通的床单扣住或打结，也可使用专门的骨盆带。要以大转子为中心并包裹臀部，双膝靠拢并固定。骨盆带固定后应复查Ｘ线，避免过度包扎导致骨折端错位。包扎的持续时间不超过36ｈ，要防止损伤部位或骨性突出处的皮肤坏死。第39页,共59页，星期六，2024年，5月骨盆固定（二）支架外固定紧急情况下不稳定骨盆骨折的临时性固定，对部分患者也可作为确定性的治疗选择。前环外固定架（前环不稳定），常见的有耻骨联合分离、耻骨支骨折；Ｃ形钳（后环不稳定），常见的有骶髂关节分离、骶骨骨折等。第40页,共59页，星期六，2024年，5月血流动力学不稳定骨盆骨折

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腹膜外填塞6第41页,共59页，星期六，2024年，5月腹膜外填塞不仅对于静脉丛及骨折断端的止血效果确切，而且对中小动脉损伤出血也有较好的止血效果。挽救性止血手段，可以在没有条件进行急诊血管栓塞、或者血管栓塞后有继续出血时采用。第42页,共59页，星期六，2024年，5月腹膜外填塞可在急诊室床旁或者手术室进行。剖腹探查患者，可直接进行填塞，使填塞物压迫髂内动脉分支与骶前静脉丛。腹膜外填塞第43页,共59页，星期六，2024年，5月腹膜外填塞对于非剖腹手术的患者，可在耻骨联合上方做直切口，用牵开器向对侧拉开膀胱，沿骨盆边缘尽可能深地向后方依次填入三块大纱布：第一块大纱布置于最深处，骶髂关节的下方；第二块置于骨盆窝的中部，第一块纱布的前方；第三块置于耻骨后方、膀胱外侧的间隙。第44页,共59页，星期六，2024年，5月腹膜外填塞如果腹膜外填塞止血有效，建议在48-72h之内去除纱布。如果纱布移除后又有持续出血，则予以重新填塞，并考虑行增强ＣＴ检查。第45页,共59页，星期六，2024年，5月血流动力学不稳定骨盆骨折

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血管造影/栓塞8

腹膜外填塞6第46页,共59页，星期六，2024年，5月剖腹探查手术骨盆骨折合并腹腔脏器损伤的几率为16%-55%。如明确或者高度怀疑存在腹内脏器损伤需尽快送手术室进行剖腹探查。对未能发现明确大出血的血管而有持续出血者，可行双侧髂内动脉结扎，也是一种简单有效地控制出血的手段。如果髂内动脉结扎后仍未控制出血，还可行腹膜外填塞止血。第47页,共59页，星期六，2024年，5月血流动力学不稳定骨盆骨折

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骨盆固定5

血管造影/栓塞8

腹膜外填塞6第48页,共59页，星期六，2024年，5月血管造影／栓塞在排除非骨盆来源的出血后，骨盆骨折患者在稳定骨盆和积极复苏后仍有血流动力学不稳定或进行性出血的征象，应考虑行骨盆血管造影／栓塞。第49页,共59页，星期六，2024年，5月血管造影／栓塞大于60岁的严重骨盆骨折（翻书样、蝴蝶样或垂直剪切型损伤）患者，不管血流动力学状况如何，均应考虑到血管造影／栓塞的可能性，情况允许可先行骨盆增强CT检查。第50页,共59页，星期六，2024年，5月血管造影／栓塞

对于临床怀疑动脉性出血的骨盆骨折，如果患者病情和ＣＴ检查的条件允许，可先行增强ＣＴ检查，迅速找到最可能的出血部位。如果情况紧急不允许ＣＴ检查，也可以直接进行血管造影和栓塞。如果患者血流动力学极不稳定，应考虑在急诊室迅速稳定骨盆的措施和／或腹膜外填塞和／或主动脉球囊阻断，然后行血管造影和栓塞。第51页,共