脑梗塞护理查房范文

脑梗塞护理

2016年8月31日张萍概述病因脑梗塞是由于脑动脉粥样硬化，血管内膜损伤使脑动脉管腔狭窄，进而因多种因素使局部血栓形成，使动脉狭窄加重或完全闭塞，导致脑组织缺血、缺氧、坏死，引起神经功能障碍的一种脑血管病。脑梗塞的主要因素有：高血压病、冠心病、糖尿病、体重超重、高脂血症、喜食肥肉，许多病人有家族史。多见于45～70岁中老年人。临床表现常见的临床表现：局限性抽搐，偏盲，偏瘫，偏身感觉障碍，失语等，意识障碍较轻且很快恢复。严重者可突起昏迷，可因脑水肿或颅内出血，发生脑疝而死亡。治疗措施。早期溶栓脑保护治疗调整血压抗血小板聚集治疗防止脑水肿高压氧舱治疗基本资料

患者女性，76岁，文盲，家庭主妇，已婚，育有3子3女。现病史患者因言语不清，右侧肢体无力8天伴发热1天于2016年8月29日入院，伴有饮水呛咳，咳嗽咳痰。体温最高达39℃，痰液为暗红色粘痰体格检查生命体征：T：37℃，P：80次/分，R：17次/分，BP：160/90mmHg。嗜睡状态，失语，瞳孔等大等圆，直径2mm,对光反射迟钝。有饮水呛咳，进食困难，营养差，保留胃管，鼻饲。大小便失禁，保留导尿。右侧肢体肌力3级，右侧巴宾斯基（+）。全身皮肤完好。客观资料头颅CTRI+MRA：右侧放射冠区，右侧基底节区，脑干及左侧小脑多发急性梗塞，双侧发射冠区及基底节多发缺血灶，梗塞灶。胸部CT：右肺中叶炎心电监护：阵发性房颤。化验室检查：中性粒细胞比率78.3%，糖化血红蛋白：9.8%，血糖10.21mmol/l,总胆固醇：5.85mmol/l，甘油三酯：2.47mmol/l，血钾3.21umol/l功能性健康型态健康感知—健康管理型态：无饮酒、吸烟病史。无吸毒史。现神志嗜睡。营养—代谢型态：平时食欲欠佳，以米食为主，住院来以鼻饲流质，以至进食量少。排泄型态：平时小便正常，大便两天一次。住院后以留置导尿，大便秘结。功能性健康型态活动—运动型态：平时体力下降，无参加体育锻炼，予室内活动居多。发病后卧床休息。睡眠—休息型态：患者一般晚上10点入睡，早上5:30起床，无午睡习惯。入院来神志嗜睡。认知—感知型态：患者听力，视力正常，无感知异常。目前对疾病不甚了解。自我感知—自我概念型态：目前自我感觉差，神志嗜睡，肢体活动障碍。功能性健康型态角色—关系型态：沟通有障碍，言语不清。家庭主要成员，子女均体健，家庭关系和睦，邻里关系、病友关系良好。性—生殖型态：丈夫已故11年，育3子3女。应对—应激耐受型态：遇较大问题时多与子女商量，此次住院医疗费用的经济压力不重，尚可应付。主要的护理诊断调节颅内压能力下降低效型呼吸型态营养失调：低于机体需要量排尿异常-留置导尿皮肤完整性受损的危险便秘躯体移动障碍，自理能力缺陷有低血糖的危险潜在并发症：出血深静脉血栓形成的风险调节颅内压能力下降：与水肿压迫脑组织有关

预期目标：生命体征正常，无颅内高压症状出现1）密切观察生命体征及神志瞳孔的变化。2）安置舒适的体位，保持病房安静舒适。3）根据医嘱予脱水剂的使用,并观察药物的疗效和副作用。4）如果出现颅高压征象时及时通知医生，并做好各准备工作。5）有出现呕吐时及时将头转向一边，注意保持呼吸道通畅。现患者生命体征正常，无颅内高压出现。低效型呼吸型态：与肺部感染有关

预期目标：病人的呼吸型态改善1）保持病室空气清新，温湿度适宜。2）加强翻身拍背q2h，口腔护理每天两次。3）及时监测生命体征的变化，注意SaO2的变化。4）有效氧气吸入，并及时复查血气分析。5）遵嘱予克林霉素和沐舒坦抗炎祛痰治疗。现患者无咳嗽咳痰，听诊肺部无明显湿罗音。营养失调：低于机体需要量与摄入困难鼻饲流质有关

预期目标：病人保持良好的营养状态1）妥善固定留置鼻饲管，保证其有效进食。2）定时鼻饲高蛋白高维生素高热量的流质。3）保证每日的输液量。4）意识清楚后鼓励自己进食，少量多餐，循序渐进。排尿异常-留置导尿：与神经病变膀胱扩约肌麻痹有关

预期目标：置管期间无尿路感染；拔除导尿管后小便控制能力改善。1）妥善固定留置导尿管，保证其有效引流。2）在无菌操作下更换引流管QD，会阴消毒QD。3）指导家属做好个人卫生，勤换裤子。4）注意观察小便的性质，颜色，量等的变化。5）每周做好尿培养。6）定时开放导尿管，训练膀胱括约肌的控制力。患者仍于留置导尿，定时开放导尿管，尿色清，无尿路感染皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关

预期目标：皮肤完整无破损1）睡气垫床，保持床单位干燥整洁。2）加强翻身拍背q2h，适当按摩骨隆突处。3）进高蛋白高维生素富热量食物。4）每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。5）静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。患者皮肤完整无破损便秘：与长期卧床，食物缺乏粗纤维有关

预期目标：病人至少2-3天排出成形的软便一次1）行顺时针腹部按摩。2）定时鼻饲温开水。3）指导用开塞露塞肛，必要时按医嘱使用缓泻剂。4）鼓励病人养成定时排便习惯。躯体移动障碍：与脑血栓损伤神经引起偏瘫有关

预期目标：病人躯体活动能力增强1）安置舒适的体位，患肢保持功能位。2）向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系，指导进行患肢被动功能锻炼。3）肢体被动运动方法是从小到大，循序渐进。4）意识恢复后鼓励进行主动运动。现患者肢体肌力无明显改善有低血糖的危险：与饮食及胰岛素使用不当有关

预期目标：患者未发生低血糖。

1）遵医嘱定时定量注射胰岛素，不得随便调整剂量2）进食规律，食物搭配均匀，定时定量进餐3）教会病人家属使用血糖仪检测血糖4）告知患者可随身携带糖块潜在并发症：出血与患者应用降纤药及抗血小板聚集的药物有关：

预期目标：患者住院期间，无脑出血及内脏出血倾向。

1）密切观察患者口腔黏膜等处有无出血。2）密切观察患者大小便情况注意有无内脏出血。3）观察有无恶心、呕吐、头痛等出血症状。如有异常及时通知医生有深静脉血栓的危险防止血流缓慢：翻身排痰，早期活动。保护静脉血管：穿刺宜选上肢，偏瘫患者避免患侧输液，避免下肢穿刺，避免同一静脉多次穿刺，减少扎止血带时间。主被动运动：股四头肌等长收缩，指导患者家属给患者做踝泵运动，直腿抬高。按摩下肢CPM治疗。禁高胆固醇，吸烟喝酒。宜低脂多饮水富含维生素。观察双下肢颜色，温度，肿胀，感觉，周径，活动。脑梗塞脑血管疾病是目前人类三大死因之一，全球每年有460万人死于脑中风(又称脑卒中)，中国每年死于脑中风者有160万之众脑中风包括缺血性中风和出血性中风，二者的比