应用呼吸机观察与护理课件

2014.07.09AECOPD无创通气指南学习应用呼吸机观察与护理主要内容机械通气的概念与方式无创、有创正压通气的区别无创正压通气的应用有创正压通气的应用应用呼吸机观察与护理机械通气

(mechanicalventilation)机械通气是呼吸支持方法，是替代疗法，不是病因治疗当正常通气、换气功能出现障碍时，运用机械装置（通气机—Ventilators），恢复有效通气、改善氧合机械通气目的：保持充分通气和氧合减少和防止肺损伤保持稳定的血流动力学应用呼吸机观察与护理是否需要行机械通气可参考以下条件：意识障碍：呼吸频率：>40次/min或<6～8次/min呼吸节律：异常或自主呼吸微弱或消失PaO2：<50mmHg，吸氧后仍<50mmHgPaCO2：进行性升高PH：进行性下降呼吸衰竭常规治疗效果差，有病情恶化趋势机械通气时机判断应用呼吸机观察与护理机械通气方式无创正压通气（Noninvasivepositivepressureventilation,NIPPV）不需建立人工气道应用口鼻面罩或鼻罩进行正压通气设置简便、患者易于接受不容易继发肺损伤和肺部感染同步性差、潮气量不稳定、不利于气道分泌物引流应用呼吸机观察与护理62024/8/26InterfaceofNIVJAerosolMed.2007;20(1):S85–S99.

应用呼吸机观察与护理有创正压通气（Invasivemechanicalventilation,IMV）通过建立人工气道（经鼻或经口气管插管、气管切开）进行的正压机械通气方式是临床治疗呼吸衰竭的重要手段机械通气的方式应用呼吸机观察与护理常用智能呼吸机应用呼吸机观察与护理92024/8/29解立新.中国医刊.2006;41:16-19应用呼吸机观察与护理102024/8/210解立新.中国医刊.2006;41:16-19应用呼吸机观察与护理112024/8/211对于免疫功能受损合并呼吸衰竭患者，建议早期首先试用NPPV，可以减少气管插管的使用和病死率（A级）中华医学会呼吸病分会推荐意见：中华结核和呼吸杂志.2009;32(2):86-98无创正压通气（NPPV）的应用应用呼吸机观察与护理无创正压通气（NPPV）的应用应用呼吸机观察与护理

AECOPD无创通气指南中华医学会重症医学分会应用呼吸机观察与护理NPPV用于AECOPD的基本条件

项目

表现

合作能力气道保护能力血流动力学意识基本清楚，依从性好，有一定的配合理解能力分泌物少或自主咳嗽、咯痰能力较强稳定或仅需较少量的血管活性药物维持应用呼吸机观察与护理AECOPD无创通气指南推荐意见推荐意见1：NPPV是AECOPD的常规治疗手段。（A级）推荐意见2：对AECOPD患者应用NPPV时，应注意意识，咳痰能力，血流动力学状态以及主观和客观的配合能力。（E级）推荐意见3：对于病情较轻（动脉血气PH>7.35,PaCO2>45mmHg）的AECOPD患者宜早期应用NPPV。（C级）推荐意见4：对于出现轻中度呼吸性酸中毒（7.25<PH<7.35）及明显呼吸困难（辅助呼吸肌参与），呼吸频率>25次/min的AECOPD患者，推荐应用NPPV。（A级）推荐意见5：对于出现严重呼吸性酸中毒（PH<7.25）的AECOPD患者，在严密观察的前提下可短时间（1-2h）试用NPPV。（C级）推荐意见6：对于伴有严重意识障碍的AECOPD患者不宜行NPPV。（D级）应用呼吸机观察与护理NPPV禁忌症绝对禁忌症：

1.误吸危险性高及气道保护能力差，如昏迷、呕吐、气道分泌物多级排出障碍等

2.心跳或呼吸停止

3.面部、颈部或口咽部创伤、烧伤、畸形或近期手术

4.上呼吸道梗阻等相对禁忌症：

1.无法配合NPPV：如紧张、不合作或精神疾病、意识不清；

2.严重低氧血症；

3.严重肺外器官功能不全：如消化道出血、血流动力学不稳定等；

4.肠梗阻；

5.近期食管及上腹部手术。应用呼吸机观察与护理NPPV时呼吸机及各配件的功能要求NPPV的呼吸机选择：

具有完善监测及报警功能的大型多功能呼吸机以及专用无创呼吸机均可用于NPPV。模式选择：

应用压力控制/压力支持通气（PCV/PSV）模式可辅助AECOPD通气，在一定程度上缓解了呼吸肌的疲劳，外源性呼气末正压（PEEPe）可对抗小气道的动态塌陷，并减少吸气作功。因此，AECOPD患者应选用兼具有吸气相和呼吸相正压功能的呼吸机。单纯的持续气道正压（CPAP）型呼吸机虽可降低AECOPD患者吸气功耗，但改善通气的作用有限。

应用呼吸机观察与护理NPPV时呼吸机及各配件的功能要求面罩的选择：

面罩的合理选择是决定NPPV成败的关键因素。

【指南推荐意见7：为成功施行NPPV，应注意选择适宜种类与型号的鼻罩和口鼻面罩。（A级）】

面罩过大或与患者的面型匹配不好，容易造成漏气量增大，进一步导致患者不易触发/终止呼吸机送气。面罩过紧，容易导致患者不适或局部皮肤压伤。（一般以扣紧头带后能于面颊旁轻松插入1-2指为宜）常用的面罩有鼻罩和口鼻面罩。鼻罩更舒适，胃胀气发生率低，但易经口漏气。

AECOPD患者往往存在张口呼吸，临床多选用口鼻面罩，若病情改善后需长时间应用NPPV时，则建议更换为鼻罩或与鼻罩交替使用。应用呼吸机观察与护理NPPV时呼吸机及各配件的功能要求呼吸装置的选择：

目前国内临床常用的NPPV呼气装置包括：平台阀、侧孔以及静音阀。在避免二氧化碳重复呼吸方面，平台呼气阀应用价值最大。将面罩自带的排气孔打开也可在一定程度上避免二氧化碳的重复呼吸，但会增加漏气。应用呼吸机观察与护理NPPV时呼吸机及各配件的功能要求操作环境的选择：实施NPPV的场所应具备一定的监护条件；此外，操作者要求对NPPV有一定认识及了解，能指导患者应用NPPV，协助患者咳嗽、排痰，能对人机协调性及漏气等问题进行监测，具有处理和及时判断NPPV失败的能力。

【指南推荐意见8：对AECOPD患者实施NPPV应配备必要的监护设施以及经过培训的医护人员，在应用NPPV的早期应有专人进行床旁监护。（E级）】应用呼吸机观察与护理NPPV操作技术患者的教育：与IPPV不同，NPPV更强调患者的主动合作，因此，舒适感尤为重要。对患者的教育能消除患者的恐惧心理，争取配合，提高依从性和安全性。教育的内容包括：讲述治疗目的、可能出现的感受，指导患者有规律的放松呼吸，治疗中如何咯痰和进食，以及面罩的链接和拆除方法等。应用呼吸机观察与护理NPPV操作技术呼吸机与患者的连接：

连接呼吸机与患者时应注意，先在吸氧或低气道压（4cmH2O的CPAP）状态下将面罩连接稳固舒适后，在连接呼吸机管道或增加气道压。否则，骤然升高的气道压会使患者明显不适。应用呼吸机观察与护理NPPV操作技术通气模式选择：

常用NPPV通气模式包括：持续气道正压通气（CPAP）、压力控制/容量控制通气（PCV/VCV）、比例辅助通气（PAV）、压力支持通气+呼气末正压通气（PSV+PEEP）。其中以PSV+PEEP最为常用。参数选择：

呼气相压力（EPAP）：从2-4cmH2O开始，逐渐上调压力水平，以尽量保证患者每一次吸气动作都能触发呼吸机送气；吸气相压力（IPAP）：从4-8cmH2O开始，待患者耐受后再逐渐上调，直至达到满意的同期水平，或是患者可耐受的最高通气支持水平。监测、停用和撤离：应用呼吸机观察与护理NPPV治疗AECOPD时的监测内容

项目

监测内容一般生命体征呼吸系统循环系统通气参数血气和血氧饱和度不良反应一般状态、意识等呼吸困难的程度、呼吸频率、胸腹活动度、辅助呼吸肌活动，呼吸音，人机协调性等心率、血压等VT、压力、频率、吸气时间、漏气量等SPO2、PH、PaCO2、PaO2等胃肠胀气、误吸、面罩压迫、口鼻咽干燥、鼻面部皮肤压伤、排痰障碍、不耐受、恐惧（幽闭症）、气压伤等应用呼吸机观察与护理NPPV操作技术判断NPPV失败：

1.病情明显恶化、呼吸苦难和血气指标无明显改善；

2.出现新的症状和并发症，如气胸、误吸、痰液严重潴留且排出障碍；

3.患者严重不耐受；

4.血流动力学不稳定；

5.意识状态恶化。应用呼吸机观察与护理常见不良反应及防治方法严重的胃肠胀气：处置：避免碳酸饮料摄入；避免吸气压>25cmH2O；放置胃管持续引流；间断应用NPPV。误吸：处置：注意体位；防治胃肠胀气；口鼻咽干燥：处置：避免漏气；多饮水；湿化器应用。面罩压迫或鼻面部皮肤损伤：处置：调整面罩型号、位置及固定带的松紧度；间断使用NPPV；避免长期压迫同一位置。排痰障碍：处置：保证足够的液体量，少量多次饮水；湿化器应用；间歇让患者主动咳嗽；辅助排痰等；恐惧（幽闭症）：处置：合适的教育和解释可消除恐惧。气压伤：对于合并肺大疱的患者应警惕。应用呼吸机观察与护理IPPV的应用对于AECOPD患者，早期行NPPV干预明显减少了IPPV的使用。但对于有NPPV禁忌或使用NPPV失败的严重呼吸衰竭患者，一旦出现严重的呼吸形式、意识、血流动力学等改变，应及早插管，改用IPPV。

【指南推荐意见9：在AECOPD应用NPPV治疗初期应密切监测生命体征和血气，根据患者治疗的反应调整治疗方案，2-4h仍无改善则考虑改换其他治疗方法。（D级）】应用呼吸机观察与护理AECOPD患者行IPPV的适应证1.危及生命的低氧血症（PaO2<50mmHg或氧合指数（PaO2/FiO2<200mmHg））2.PaCO2进行性升高伴严重的酸中毒（PH<7.20）3.严重的意识障碍（如昏睡、昏迷或谵妄）4.严重的呼吸窘迫症状（如呼吸频率>40次/分，矛盾呼吸等）或呼吸抑制（如呼吸频率<8次/分）5.血流动力学不稳定6.气道分泌物多且引流障碍，气道保护功能丧失7.NPPV治疗失败的严重呼衰患者应用呼吸机观察与护理

控制通气(CMV)辅助控制通气(A-CV)间歇指令通气(IMV)连续气道正压(CPAP)同步间歇指令通气(SIMV)压力支持通气(PSV)指令每分钟通气(MMV)分侧肺通气(ILV)气道压力释放通气(APRV)压力调节容量控制通气(PRVCV)容量支持通气(VSV)容量保障压力支持通气(VAPS)液体通气(LV)成比例通气(PAV)适应性支持通气(ASV)适应性压力通气(APV)机械通气的通气模式应用呼吸机观察与护理确定机械通气模式

控制模式

支持模式

自主呼吸混合模式应用呼吸机观察与护理通气量报警限:8~10L/min下限：VE>4L/min上限：VE＝10-12L/min呼吸频率：18~20次/min上限25-30次/min，下限根据模式不同选择成人通气频率12~20次/分，老年人或限制性通气障碍20~25次/min呼吸时间：I:E比：

1：1.5~2.0呼吸周期=吸气时间+暂停时间+呼气时间一般吸气时间：0.8~1.2s呼吸机常规参数设置应用呼吸机观察与护理潮气量：400~500ml

成人选择：5~15ml/kg体重关注有效潮气量，注意通气机是否有自动补偿死腔气量根据：病人身材基础水平肺胸顺应性气道阻力可压缩容量的丢失氧合和通气状况

---呼吸机常规参数的设置应用呼吸机观察与护理

---呼吸机常规参数的设置

湿化温度：一般设置于33±2℃高温报警设置不能高于37℃低温报警设置不能低于30℃

湿化液量：每日约500ml~1000ml