医疗安全和医患沟通技巧与案例分析课件

医疗安全和医患沟通技巧

与案例分析1医疗安全和医患沟通技巧与案例分析2医疗安全和医患沟通技巧与案例分析3医疗安全和医患沟通技巧与案例分析封存病例常见的问题：

1.态度暧昧

2.时间拖延

3.无谓请示

4.病例找不到

5.匆忙记录4医疗安全和医患沟通技巧与案例分析临终抢救常见问题:

时间标准问题反应速度问题反应态度问题抢救配合问题现场控制问题宣布死亡问题

5医疗安全和医患沟通技巧与案例分析引发的常见纠纷问题:

预见不足,告知不透出现问题,消极回避只唱赞歌,不唱悲歌过于自信,麻痹大意忙于它事,不作交流6医疗安全和医患沟通技巧与案例分析黑色的星期五可怕的星期六空虚的星期天7医疗安全和医患沟通技巧与案例分析医疗纠风常见导火索事件突发信任缺失成见在胸言行失误麻痹大意缺乏预见8医疗安全和医患沟通技巧与案例分析医疗纠纷事件回放

9医疗安全和医患沟通技巧与案例分析

事实与理由

患者***2005年5月20日上午因感冒咳嗽就诊于福建省**医院。当日12时左右入院并住进内科一区30号病床，由***医师接诊、开处方。二级护理，床头配有“心电监护器”5月21日13：05患者的丈夫、儿子在与患者谈话时，见心电监护屏幕发出黄色危险信号5分钟多，因家属不内行不知是危险信号，而医护人员也未到场。13：10左右，家属发现病人突然头向左偏，瞬间脸色发青，家属立即跑去叫医护人员，可返回时还不见医护人员，家属第二次又跑去叫医生，这时心电监护显示心脏还在跳动，但已很弱。此时站在办公室的三名护士才停止聊天来到床边，其中一位护士去通知医生到场。另外两名护士站在床边却没有采取任何措施。过了几分钟护士将小型用电式氧气机插在29号病床床头电源上，将氧气管接在病人鼻子上，可这时氧气管的接头却脱落，反复几次氧气还没接上，后来家属用手10医疗安全和医患沟通技巧与案例分析夹住接头。十分钟后来了一名值班医生***，该医生到场没采取有效抢救措施，只是量血压，反复测量后才发现听诊器,忘记放进去，后又重新来过，从患者出现险情到医生进行抢救总共耽误了20分钟左右。这时，医师***才来到现场实施抢救措施，可显示屏上心脏跳动信号已成直线。过了大约5分钟，***医生告知家属，患者心脏停止时间太长，抢救不过来了。家属强烈要求继续抢救。(该过程同病房的28、29病床的二位病人***、***及家属日睹了整个过程)

病人入院至死亡仅一天时间，家属有异议，要求院方封存病历。有个医生答复说：现在复印可以，但不能封存。要想封存，必须在6个小时以后。其实，此时院方已将病历在家属不知情的情况下由医生办公室转移至主任办公室。家属在苦等了两个多小时后，未见原件拿11医疗安全和医患沟通技巧与案例分析

去复印，觉得情况不对劲，就跑去找医生。见一位医生从主任办公室出来随即关门，这时才知道医生都聚集在主任办公室。便过去敲门，可不见有人开门，后经使劲踢门后才开门。开门后家属发现几位医生正在篡改病历，其中一位医生匆忙把—张病历塞进口袋。家属再次要求马上封病历，遭到拒绝，只是同意提供复印件，原件并未封存。**主任把每张病历慎重审视后才同意拿去复印。后在医护办公室内，家属都在场时，医师***承认参加篡改的都是本科室医生有：**主任、***、***、***、***.***、***医生。事后家属在浏览病历复印件时发现医生所记载的内容与事实严重不符。医嘱记录中，家族史内容为：23岁结12医疗安全和医患沟通技巧与案例分析

婚，育2子2女，妻子,儿女均体健，父母已故，兄妹均体健。而实情为：死者20岁结婚育2子1女，患者为女性，且丈夫有高血压、心脏病，母亲健在。据病程记录与家属核实病人并无胃部不适，而医嘱中却有胃药。且护士在护病记录单中记载血氧饱和度有涂改迹象，Sa02在低至88％～94％时未予吸氧。记录中病人现病史也有误差。记载内容为：有时咳少许鲜红色血丝痰，夜间不可平躺。实情为：2日早上只咳了一次血痰，夜间可以平躺。根据患者病情、病程记录，患者不致于死亡。而当家属询问医生为何心电监护器报警却没有医护人员发现时，医生***居然回答说：“是线路不通或者仪器出现问题”。

13医疗安全和医患沟通技巧与案例分析

死者出事前两位家属(丈夫、儿：广)看见病人正在挂点滴，瓶签上写着“氯化钾”。药物还未注入三分之一，病人就出现了以上症状。且前天下午6位家属都看到死者也是挂“氯化钾”。而篡改后的医嘱上并没有提及滴注氯化钾，事后家属去找瓶子，却没有找到。一个活生生的人却因院方延误关键抢救时间、急救设备不完善、医务人员救治不当等主客观因素造成病人死亡。而事后还要篡改病历。这种不负责任和推卸责任的行为院方要负完全责任，赔偿死者家属一切损失及追究有关责任人责任。

14医疗安全和医患沟通技巧与案例分析一审法院判决医方承担轻微责任显然于法不公。上诉人认为被上诉人应当全部承担民事赔偿责任，为此，请求改判被上诉人承担次要民事赔偿责任。·

针对上诉人***等的上诉，被上诉人*******医院答辩称：1、上诉人***等认为*******医院非法行医没有事实依据，*******医院具有资质。2、原审法院适用《医疗事故处理条例》是正确的，***等当时均是按照要求进行鉴定，鉴定结论为医疗事故，是正确的。3、上诉人***等上诉认为应适用人身损害赔偿标准没有依据，应适用《医疗事故处理条例》.针对被上诉人*******医院的上诉，上诉人***等答辩称：根据《中华人民共和国执业医师法》第十四条的规定，“未经医师注册取得执业证书，不得从事医师执业活动”。因此，被上诉人指派末取得医师执业证书的***作为一线值班医生为患者***治疗、抢救已经严重违反了《中华人民共和国执业医师法》，属于非法行医。15医疗安全和医患沟通技巧与案例分析根据<中华人民共和国执业医师法>第十四条的规定。***的违规行为应由*******医院承担法律责任，而*******医院已取得医疗机构执业许可证，故上诉人***等认为*******医院的行为构成非法行医，没有法律依据，本院不予支持。《医疗事故处理条例》第二条规定，医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。经福建省医学会鉴定，本病例属于一级甲等医疗事故。《最高人民法院关于参照<医疗事故处理条例审理医疗纠纷民事案件的通知第一条规定：“条例施行后发生的医疗事故引起的医疗赔偿纠纷，诉到法院的，参照条例的有关规定办理；因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷，适用民法通则的规定。”16医疗安全和医患沟通技巧与案例分析

本病例构成医疗事故，故应适用《医疗事故处理条例》的规定办理。上诉人***等要求*******医院赔偿医疗费、·丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金，因死亡赔偿不属于《医疗事故处理条例》所规定的医疗事故赔偿项目范围,故原审法院不予支持是正确的。被上诉人*******医院提出经福建省医学会鉴定其只承担轻微责任，不应判决其承担次要责任。本院认为，*******医院在诊疗过程中存在不足，对患者病情的严重性认识不足，病历书写不够准确，且一线值班医生***当时未取得执业证书，上述因素均对抢救患者构成间接影响，故原审法院判*******医院承担医疗事故损害赔偿费58767元并无不当，本院予以维持。综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十二条第一款第(一)项的规定，判决如下：，驳回上诉，维持原判。17医疗安全和医患沟通技巧与案例分析医疗问题80%源于医方:1.医疗流程复杂.要求精细.可控性差

2.专业性要求越来越高,一般规律应用不时出错

3.经验科学,个体差异

4.人工处理,非工业化生产

18医疗安全和医患沟通技巧与案例分析医疗环境的改善首先从我们做起能说会做会写会讲19医疗安全和医患沟通技巧与案例分析到什么山唱什么歌到什么寨说什么话20医疗安全和医患沟通技巧与案例分析

最快缩短心灵距离的方法---微笑21医疗安全和医患沟通技巧与案例分析建立防范医疗纠纷的长效机制:1.规范执业行为

2.快速反应,如履薄冰,上下联动,齐心协力,态度坚决,杜绝幻想,敢于碰硬

3.秀才遇到兵,有理说不清任何的较量都是实力的较量22医疗安全和医患沟通技巧与案例分析尽快,耐心,详细,通俗告知如下问题:1.我是什麽病

2.要花多少钱

3.要住多长时间

4.有何危险或风险

5.可否治好23医疗安全和医患沟通技巧与案例分析为何告知和交流无效医者与患者知识的严重不对称医者与患者的信任关系未建立医者与患者对风险的认知不同少数医者的不良行为社会环境的扭曲状态24医疗安全和医患沟通技巧与案例分析把好最后一道关:写好法律文书----病历25医疗安全和医患沟通技巧与案例分析医患纠纷案例解析与防范要点26医疗安全和医患沟通技巧与案例分析由于法律的不断发展和患者维护自我权利的意识越来越强，近年来医患纠纷呈不断上升之势。医患关系紧张成为我国医疗行业面临的主要困境之一。医患纠纷不仅给医院带来经济损失和不良影响，也影响到医护人员执业心态的稳定和工作的积极性。形势的变化给医护人员提出了更高的要求，但在临床工作当中，我们认为通过不断提升医患沟通技巧，并掌握必要的法律知识以及风险防范意识和技巧，医患纠纷是能够有效避免的。27医疗安全和医患沟通技巧与案例分析

病人执意出院病情加重医生未加劝阻担责

**县**镇村民刘某在家中因一氧化碳中毒昏迷，次日被送到县某医院抢救。在医务人员的救治下，刘某于当日上午11时苏醒，病情得到好转，脱离危险。当晚9时，刘某已经可以暂时停药、停氧。看到刘某已完全清醒，刘某亲属主动要求出院。医生同意出院，但当时未与刘某及其亲属办理相关手续，并未告知有关注意事项。次日，刘某出现反应迟钝、头痛等症状，先后到宜昌市中心人民医院、重庆市三峡中心医院等地治疗，诊断为中毒性脑病。刘某被法医鉴定为伤残一级。刘某亲属一纸诉状将巫山县人民医院告上法庭，要求该院赔偿33万余元。一审法院审理后认为，医院提交的病历，记录了要求原告刘某住院治疗的内容，原告无充足的证据加以推翻。遂驳回刘某的诉讼请求。刘某不服，开始申诉。巫山县法院再审此案。在进行多方面分析后判决该医院因未尽到告知义务，承担一半的责任，赔偿病人4万元。案例128医疗安全和医患沟通技巧与案例分析解析尽管家属强行要求未痊愈的病人回家，滞延了后续治疗，与造成病人伤残的严重后果有直接因果关系，应承担相应民事责任。但是院方也有不可推卸的责任。根据相关规定，对不宜出院的病员，应进行劝阻；坚持要出院的，应履行相关报批手续，并告知病人病情危害性。该医院仅以病历记录举证，证据不能证明其履行了告知义务，应承担过错责任。防范要点

1．医务人员应做好病历记录，详细记载病人住院治疗的内容。

2．与患者加强沟通，告知提前出院的危险性。对于不宜出院的患者，应强力劝阻，了解具体原因，多为患者做思想工作。

3．如患者坚持要出院，应履行相关报批手续，并告知病情危害性以及出院后要注意的事项，嘱咐患者定期回医院进行检查。最好获得患者及家属对告知内容的书面确认。29医疗安全和医患沟通技巧与案例分析

女病人照胸透被迫脱光医生是否侵犯隐私权

24岁的田*因感冒发烧，在家属的陪伴下到朝阳某医院看病。医生让她做一个X光检查。做胸透时，在医生(男)的要求下脱光上衣（态度不好）。田云以前没拍过X光片，不知道到底怎么个查法，紧张得脑子都蒙了，只能机械地脱下胸罩。等候在外家属感觉医生的态度很粗暴，冲进去气愤地质问大夫：“为什么让她脱光上衣？”大夫回答说是工作需要，医院就是这么规定的，可也拿不出什么书面文件来。事后，她得知拍X光片检查不用脱光衣服，感到自己的隐私和尊严被严重侵犯。田云将朝阳某医院告到法院，请求法院判决被告在媒体上公开赔礼道歉，赔偿经济损失及精神损失2万元。案例230医疗安全和医患沟通技巧与案例分析解析对于医院拍摄X光片是否脱衣，暂时没有硬性的规定，个别医院要求脱光上衣是因为患者的内衣中有很多东西如金属搭扣、钢托等，会造成“伪影”，可能影响到大夫最终看片诊断的精准。而患者却认为，即使是这样也应该提前告诉患者，在具体做法上、态度上应多替患者想想。该案例主要问题是医生没有与患者进行有效的沟通，涉及到侵犯患者个人隐私的问题。这一现象提醒广大医务工作者，医疗服务必须充分考虑社会、宗教、民族的伦理和价值观，充分尊重患者的人格权和隐私权并保护患者的合法权益。防范要点1.尊重患者隐私权，检查前应以不同方式提前告知患者，征得患者同意。2.从人性化的角度改善就医流程。多为患者着想，加以各种防范措施，避免患者的不满。如安排同性医生进行检查，减小患者的尴尬；设置更衣室和屏风，为患者脱换衣物提供便利等。3.医务人员应注意服务态度，避免不必要的医患纠纷。31医疗安全和医患沟通技巧与案例分析

患者的肖像权不容侵犯某年6月，王某向法院起诉，控告曾为她治好“重症肌无力症”（眼睑不能上翻）的刘医生。因刘医生在给某科技报撰文介绍治疗此病的文章时，给报社提供了十几张典型病症照片，编辑从中选登了王某的两张（治愈前后各1张），并公开了王某的姓名。王某看到登出的文章及照片，认为这侵犯了她的肖像权，与报社交涉，可刘医生认为他是为科研而使用的，他有这个权利。王遂诉讼到法院。一审判决原告胜诉，医生侵权成立；二审（终审）判决医生侵权不成立，原告败诉，但今后使用患者照片，须经患者同意。案例332医疗安全和医患沟通技巧与案例分析解析这是著名的全国首例患者诉讼医生侵犯肖像权案件。从伦理道德的角度看，这反映了人们在医患关系认识上的冲突。在一些医生看来，自己有恩于患者，用几张照片算得了什么？此观点是建立在医患关系不平等的基础上的，但其在人格上和法律上仍然是平等的。在一定意义上，疾病也是一种隐私。刘医生和报社在未与王某商量的情况下，把她的相片和姓名在报纸上刊登，将其疾病公之于世，这显然超出了医生的权利，违背了医患关系平等的道德原则。尽管从法律意义上来看，刘医生没有侵权，因为他不是为“营利目的”而是为科学研究才使用患者照片的，但从道德的角度看，他却超出了自己的权利。防范要点1．医生有为患者保密的义务，患者亦有保守个人隐私的权利。患者在治病过程中，允许医生拍摄、使用自己的病症相片，但不是无条件的，这只能限定在医生留作资料保存或不公开前提下的研究使用范围内。2．关系到患者权益时，医务人员应事先与之商定，必要时应履行相关手续。医护人员不应仅仅把这一案例看成是个别事件，而应把它看成是法律对新型医患关系的保护和支持。33医疗安全和医患沟通技巧与案例分析

死胎处理不当引来官司

2005年3月4日凌晨2点10分，原告焦某因腹中胎儿胎动消失5天，腹痛14余小时，由旧宫医院转入被告北京某医院。入院时查体：血压180/140mmHg，胎心0次/分，腹部浮肿（＋＋＋）。诊断为“先兆子宫破裂，相对头盆不称，重度妊娠高血压综合症，孕4产3孕40＋2周临产，巨大儿，胎死宫内”。该医院急诊行剖宫产术。3月4日3点18分，手术娩出一男死婴全身高度浮肿，呈青紫色，似唐氏儿外貌。3月4日上午9点该医院向原告及其丈夫交代了病情，并建议其对死胎进行尸检，原告之夫彩某签字表示不同意尸检。3月7日该医院将死胎按照医疗废物自行处理。3月9日原告得知医院已对死胎按医疗废物处理完毕，即与医院发生争议。案例434医疗安全和医患沟通技巧与案例分析解析

法院经审理认为，原告在被告医院剖腹产娩出死胎后，虽表示不同意尸检，但未表示同意由医院处理死胎。医院在原告表示不同意尸检时，未明确告知原告，医院按医疗废物处理该死胎（未提供充足证据佐证）。因此，本案争诉的焦点问题是，医院在未经原告同意的情况下，有无权利处置原告娩出的死胎。死胎应归娩出死胎的产妇所有，产妇享有对死胎的合法处理权。医院未经原告同意，按照医疗废物自行处理死胎，侵犯了原告的知情权，并给原告造成一定的精神痛苦，故医院应承担侵权责任。考虑到医疗机构管理部门对死胎的处理尚无明确规定，故医院赔偿原告精神抚慰金的数额法院予以适当酌定。防范措施对患者知情同意权的侵犯是医患权益性纠纷中最常见的一种，是患者基本权力之一。1.医院或医护人员要保证患者或患者家属的知情权。2.一般情况下患者死亡，医院应及时将死亡通知书送达其家属，并要求其在存根上签字。医院与患者一方不能确定死因或者对死因有异议的，医院应告知患者一方在患者死后48小时内进行尸检，同时应告知患者一方如果拒绝签字或拖延尸检，超过规定时间，影响死因判定的，应该承担责任。尸检应当经死者亲属同意并签字。35医疗安全和医患沟通技巧与案例分析

从来不吃进口药

患者李某因胃溃疡住院治疗。主治医师唐某为其开了一种进口药物，但唐某未将用药名称、用药意图以及是否报销等事项告知李某。在吃药一个阶段后，李某从护士口中了解了此药的名称和性质，并得知这种药物不属公费医疗报销范围，当时也未提出不同意见，继续服用此药，并保持沉默。到出院结账时，李某提出要检查住院期间的费用，对此种进口药物的费用不认可，说：“谁叫你给我吃进口药的？我从来不吃进口药！”案例536医疗安全和医患沟通技巧与案例分析评析本例中医师唐某侵犯了患者的治疗药物知情权，医患双方在知情同意权上发生了矛盾。在给李某使用不属于公费报销范围的进口药物前，应当事先向患者说明，征求患者的意见。然而，从患者李某方面讲，在从护士口中得知所服进口药物的有关情况以后，不提出异议保持沉默，闷声不响地继续服用，到最后出院时才拒付医药费，有一定的蓄谋意图。因此，对李某来说已经经历了事实告知——知情——同意的过程。因此，应视为李某的行为认可，当由李某本人履行缴纳费用的义务。防范要点1.保证患者的知情同意权。为患者提供治疗药物时，如有进口药（或不属于公费报销药物）应提前告知并征得患者同意。2.如有同类国产药物或可替代药物，应向患者说明不同药物的价格、疗效、疗程、副作用等情况，让患者自行选择。如患者病情需要，必需使用进口药，应作重要说明。3.患者不同意接受进口药物（或不属于公费报销药物）时，医护人员应为其进行调整。37医疗安全和医患沟通技巧与案例分析

患者配偶不同意某产妇，因足月临产入院。该产妇身材矮小，骨盆狭窄，经试产无法顺利分娩。产妇请求医师为其采用剖宫产手术，医生也认为行剖宫产手术是较为理想的方法。于是医生将有关情况告诉了产妇的丈夫。但其丈夫担心妻子生个女儿，故意躲着医师不肯签字。产妇再三请求医师尽快为其做剖宫产手术，而医师却因无其丈夫的签字迟迟不敢实施手术，结果导致产妇子宫破裂。这时才将产妇送进手术室抢救，实施子宫全切术，但为时已晚，产妇胎儿双亡。案例638医疗安全和医患沟通技巧与案例分析解析当患者的生命受到威胁时，医务人员应首先考虑到治病救人。本例中产妇自然分娩可能出现的危险后果是显而易见的，医务人员一味强调患者亲属的同意，延迟了对产妇生命的救治，是极其错误的。对剖宫产手术到底应当由谁承诺，这是不难分清的问题。本例中，产妇为正常人，头脑清醒，完全具有手术选择的能力。而令人遗憾的是，在产妇本人再三要求医师为其实施剖宫产时，涉事医师却把关系产妇母子生命的决定权交给了产妇的丈夫。防范要点患者一方包括患者本人及其亲属。在患者本人具有自主意识和选择能力的情况下，这种同意顺序应先是患者本人，然后才是患者亲属。只有在患者意识丧失，或精神不正常，不能做出理智判断，或年龄不足16周岁时，才需要征求患者亲属或其代理人的意见。由此可见，同意手术与否首先应考虑的是本人的意见。39医疗安全和医患沟通技巧与案例分析案例7

我现在不同意了

某女患者，30岁。因妊娠35周合并有轻度妊娠高血压综合征，入妇幼保健院住院治疗。2天后，在硬膜外麻醉下行剖宫产手术，顺利产下一婴儿。术中医师发现产妇双侧卵巢有约6×5×4cm块状物，呈灰白色，质硬，表面高低不平，诊断为肿瘤。经家属同意并签字，在未做病理检查的情况下，切除右侧附件及左侧大部分卵巢。术后，病理检查证实为妊娠黄体瘤。手术后，患者出现了类更年期综合征，全身难受、极度疲倦、乏力，一直无月经，性情喜怒无常，情绪消极。患者及其家属认为造成这种情况是由于手术不当所致。手术前虽经家属同意，但当时被告知所患的是肿瘤，如果当得知并非肿瘤，他们是不会同意手术的。患者家属要求定性为医疗事故，追究有关当事人的责任，并赔偿由此造成的经济损失。在双方多次协商未果的情况下，患方申请医疗事故鉴定。经市医疗事故鉴定委员会鉴定，定为二级医疗事故。患者又提起诉讼。经法院调解，双方达成以下协议：医院一次性赔偿原告人民币6.1万元。40医疗安全和医患沟通技巧与案例分析解析这是一例因医院误诊结论导致患者同意手术，而后发生变更的医患纠纷。此案中，患者“同意”手术的前提是医院诊断为“两侧卵巢肿瘤”；后又变成了“妊娠黄体瘤”，则其“同意”承诺随着客体的改变失去了意义。患者后经病理检查证实为妊娠黄体瘤，属生理性瘤体，分娩后一般可自行消失。将生理性的妊娠黄体瘤疑为卵巢肿瘤是不应有的误诊。防范要点1.严格执行诊疗操作程序，避免误诊。肿瘤疾病的患者在采取措施之前，一般均要有明确的病理诊断，病理学诊断直接关系到疾病的治疗。2.患方对手术的“同意”只意味着对院方依据技术规范而所做的手术表示理解，并同意承担相应的风险责任，而不是对院方的技术失误而导致的不良后果，丧失或放弃追究的权利。当患方原先同意的前提发生变化时，其态度发生变化应当是可以理解的。41医疗安全和医患沟通技巧与案例分析案例8

医生擅切患者脂肪瘤引来纠纷

有个胖患者来医院做胆囊切除手术。患者右肩胛生了个脂肪瘤。由于患者和手术医师是通过朋友介绍认识的，该医师就在切除胆囊时把那个脂肪瘤一起开掉了。手术医师的这一“动作”没有手术记录，也没有收费，让患者花一次钱解决了两个问题。按理患者应该“感谢”医师的“善举”，但医师没有想到的是，恰恰那个脂肪瘤切除术因创口感染给患者造成了很大的痛苦。此时那位患者一怒之下，翻脸不认人，告到法院，说这个瘤是他的个人标志，他每天晚上要摸着这个瘤才能睡着。医院切除这个瘤没有经过他的同意，为此要赔偿他的经济和精神损失。42医疗安全和医患沟通技巧与案例分析解析胆囊与右肩脂肪瘤是互不相干的两个部位，其手术要求也不相同。既是私下所为，在手术时心中发虚，操作未免大意，出现问题在所难免。这位涉事医师利用自己的手术刀为熟人朋友送人情，以图将来对方报答自己。在现今市场经济环境中，有些医务人员利欲膨胀，总想充分利用职务之便为自己赢得更大利益。其结果是赚了小利，失了大德。得失一比较，常令这些涉事医师后悔不已。防范要点

1．尊重患者的知情同意权，关系到患者利益时，应得到患者的允许（有书面证明）。

2．秉公行医，按流程操作。即使是熟人，也应按照就医程序办理。切莫因公济私，不慎引来官司。43医疗安全和医患沟通技巧与案例分析案例9

莫因熟人忽略手术签字原告王某是一名年仅10岁的残疾儿童，被告是他出生时的医院。原告诉状中称，其怀孕近42周的母亲1991年9月1日由于腹痛一天而住进被告医院，经医生检查其应于当晚11时左右出生。然而直到第二天12时他才出生。该院医务人员在接生过程中严重不负责任，没有及时采取有效的措施，导致他出现残疾，经儿科医生诊断为新生儿窒息、新生儿颅内出血。出院后原告监护人多次要求被告赔偿损失均遭到拒绝。被告医院认为原告所述不符合事实。当得知孕妇已妊娠近42周时，医院即建议她接受剖宫产，但孕妇及家属不同意。第二天人工破膜发现羊水已达Ⅲ度污染时，医生又嘱其接受剖宫产以尽快结束分娩，孕妇及其家属也予以拒绝，在胎儿出现宫内窘迫、持续性枕横位时，医院为原告母亲行会阴侧切并使用吸引器而娩出原告。医院为原告母亲接生时均按妇产科正常规范要求接生，并无过错。医疗事故技术鉴定委员会认为，若能认定在破膜时羊水出现Ⅲ度浑浊，医院已建议其家属产妇行剖宫产，而在家属不同意的情况下，医院以后的措施是适当的。但医院的病历上没有记载告知家属宜行剖宫术，也无家属签字。经了解得知，医务人员顾某是孕妇的朋友，其一直在场，因此家属拒绝剖宫产时就未要求家属签字。2002年10月25日，在法院的主持下，王某终于与被告某医院达成调解，由被告一次性给付王某66000元，结束了这起特殊的人身损害赔偿案。44医疗安全和医患沟通技巧与案例分析解析原告母亲在分娩中出现羊水Ⅲ度浑浊时，被告有无履行告知义务，是本案的焦点，从中引发的问题令人深思。熟人看病本应是图放心，但恰恰因为是熟人医护人员更不能省略应履行的手续，以免带来不必要的纠纷。本案中原告母亲出现羊水Ⅲ度浑浊时，顾某曾强烈建议其接受剖宫产，家属不同意，而顾某却疏忽了家属签字，最终失去法律凭证。经鉴定虽与原告的残疾无因果关系，但值得医务人员引以为戒。防范要点1．医疗行为的实施者负有两项基本义务：一是详细告知患者手术及特殊治疗的风险，并征得患者对该治疗手段的同意。二是进行适当、合理的治疗。2．医务人员在履行医院的各种义务时，一定要按规范程序办理。特别是对待亲戚和朋友，更要以真诚的态度认真履行医院的各种义务和有关程序。这样做既是对亲朋负责，也是对自己和医院负责。

以情代法、以亲代法、以熟人关系而代法往往会产生疏漏，滋生纠纷，影响亲朋和气，又影响医院工作。45医疗安全和医患沟通技巧与案例分析案例10

她能对男友的性病知情吗？某妇幼保健院，有一男子30岁，在婚检时被查出患有梅毒。男方怕女友得知此事会同自己分手，要求医院为其保密（他认为这属于自己的隐私权利），准备以其它理由向女友解释为何没有通过婚检。医师十分为难，建议男方等到疾病治愈后再结婚。但是女方坚持要求医师告知详情，因为她认为这也是自己的权利。最终女方还是知道了男友患有性病的事实，并愤然与其分手。男方责问医师，为什么将其个人隐私告诉别人？最终引起纠纷。46医疗安全和医患沟通技巧与案例分析解析这一案例值得医务人员借鉴的是，在婚检中查出涉及当事人隐私问题，医务人员应当如何对待。本案例反应强烈的是受检双方中，一方的隐私权与另一方的知情权出现冲突。认真的理解我国法律不难发现，对有些隐私的保护是存在限制的，保护隐私应当以不对社会和他人构成威胁为前提。当隐私权和知情权发生冲突时，衡量利弊的标准是个人平等兼顾社会公众利益。本案例中医生如果以保护患者隐私为由不将实情告诉其女友，实质上是侵犯了其女友的知情权。防范要点1．医生首先应明确患者的病情对他人有无影响、威胁，有无侵犯社会公众利益。如果对他人、对社会构成威胁，个人隐私权则不受法律保护。2．在隐私权与知情权发生一般冲突时，医护人员应进行某种适当的协调，通过在较小的范围内，以正当的方式公开隐私，满足知情权的需要。本案中婚检一方要求保护隐私，另一方要求知情，医务人员应当站稳立场，从医学角度向有关当事人陈述利弊，宣传科学的健康观、道德观、力争双方能够接受现实，稳妥应对。在具体操作时应做到，有情、有义、有理、有据。47医疗安全和医患沟通技巧与案例分析案例11

做人流遭观摩女青年告医院侵权

2003年8月13日，梁小姐在某医院被诊断为早孕。9月2日上午，梁小姐在朋友初小姐的陪同下到该院做无痛人工流产手术。手术中，医院组织了八九名医学院的男女学生，对手术过程进行了教学观摩。这些实习生进出手术室时，在门口等待的初小姐就此向值班医生提出质疑，医生说已经征得梁小姐的同意。手术结束后，初小姐询问梁小姐是否同意让学生观摩，梁小姐当即否认了此事。随后两人一起找值班医生，可是医生只是说病人同意了，但不肯当面对质。梁小姐遂一纸诉状将医院告至法院，要求医院向其支付医药费、交通费和精神损害抚慰金等两万元。法庭作出一审判决，医院赔偿梁小姐精神损害抚慰金1万元。48医疗安全和医患沟通技巧与案例分析解析妇女的人工流产属于个人秘密，被告将原告的人工流产过程及生殖器官暴露于与手术无关的人员，使原告的隐私权受到了侵犯。虽然医院医学教学具有一定的公益性质，但医学教学活动不能以牺牲患者的隐私权为代价，若患者的隐私权在医院得不到尊重和保护，势必给患者造成精神上的伤害。

防范要点1.医院有为患者病情保密的义务，应尊重患者的隐私权。2.医院医学教学虽然具有一定的公益性质，但医学教学活动不能以牺牲患者的隐私权为代价。公益性质的教学观摩，应当告知患者，并取得患者的知情同意权。最好有书面说明，患者同意并签字。49医疗安全和医患沟通技巧与案例分析案例12

医生初诊失误不承担赔偿责任，侵犯病人知情权需承担责任

江苏省**县农民甲某因3岁的女儿乙某持续发热三天且咽部红肿到该县人民医院就诊，县人民医院根据患者家属陈述的病史及检查后的症状和体征初步诊断为“川崎病”。收住院并应用抗生素进行治疗。（注：“川崎病”又称为“皮肤粘膜淋巴结综合征”，由日本医生川崎富作于1967年首次报道，故命名川崎病，此病是以全身小血管炎为主要病理改变的发热性疾病，病因不明。川崎病早期很像感冒即急性上呼吸道感染，主要表现为发热和咽部充血，也很容易误诊为感冒，但是按感冒应用抗生素治疗，患儿往往发热超过5天仍持续不退，并伴有皮疹、淋巴结肿大等症状）。住院后，甲某和其妻子由于不知道“川崎病”是一种什么病，询问经治医生，得到的答复是：川崎病就是川崎病，跟你说你也不懂。于是心理非常恐慌，当即租车带女儿赶往南京到江苏省人民医院治疗。经省人民医院检查后，以发热待查，予以输液治疗，后确诊为上呼吸道感染，三天后治愈出院。甲某遂以**县人民医院误诊给其造成经济损失为由向法院起诉，要求**县人民医院赔偿其女儿住院期间的医疗费、前往南京就医的交通费和住宿费。50医疗安全和医患沟通技巧与案例分析解析**县人民医院虽然在初诊中将乙某的病诊断为“川崎病”，客观上讲存在初诊失误，但“川崎病”起病初期类似于上呼吸道感染，该院在初诊后的用药基本对症，并未造成副作用或其它不良后果。因此法院判决泗洪县人民医院不承担责任。但是**县人民医院存在未履行告知病情义务的过错。如实告知病情是医院和医务人员的法定义务。“川崎病”对缺乏医学知识的患者家属来讲，必然非常陌生，作为医务人员更有义务进行如实告知和耐心解释，那种“跟你说你也不懂”的做法是违反法律规定的。本案中的甲某如果不以**县人民医院初诊误诊造成经济损失为由提起诉讼，而是以未履行告知病情义务造成经济损失为由提起诉讼，其诉讼请求有法律依据，**县人民医院将有义务承担因其过错给甲某造成的损失。防范要点1．尊重患者知情同意权，医务人员在为患者的治疗过程中，有义务详尽告知患者其病情与治疗方案，以消除患者及家属的焦虑与误解。2．应注意以适当的形式保存履行患者知情同意权的证据。51医疗安全和医患沟通技巧与案例分析案例13

知情权与医疗保护冲突引发纠纷一位18岁的女青年因右下腹疼痛被医院门诊诊断为慢性阑尾炎急性发作收住院，入院后确诊为右侧卵巢囊肿扭转行手术治疗。医生发现扭转的囊肿已坏死，便将其切除。探查左侧卵巢组织发现为畸胎瘤，且无法分离出正常的卵巢组织。为对病人负责，手术医生请家属代表进入手术室说明情况，告知双侧卵巢切除的必要性，以及切除后对病人的影响。征得家长口头同意后，将左侧卵巢畸胎瘤也行手术切除。病人出院时，为防止双侧卵巢切除对病人的心理及日后的社会生活产生不利影响，医务人员遵照保护性医疗制度，对病人严格保密，并在患者的出院病历记录中，将双侧卵巢囊肿切除术记载为阑尾切除术。术后5个月左右，这位女青年在医院药房购买一种叫做“尼尔雌醇”的女性激素替代药物时，一位不了解真相的医务人员询问了她的情况，并查对了出院病历记录，认定是医生在做阑尾炎手术时误切了病人的卵巢。此消息又被记者截获，未加证实便抢先报道，因而酿成一起轰动性的医疗纠纷和法律诉讼。经卫生行政部门认真调查证明，宣判医院无任何过失，患方败诉。52医疗安全和医患沟通技巧与案例分析解析引起这起医疗纠纷主要在于医务人员对保护性医疗制度运用不当，没有处理好保护性医疗制度与病人知情权的关系。在处理两者的关系上应具体分析，权衡利弊，分清主次与轻重缓急，保护好医患双方的合法权益。防范要点1．医疗行为的目的是治疗患者的疾病，但是在特殊情况下（如患者承受能力差、患恶性肿瘤等）将病情如实告知患者可能使其丧失治疗信心，为了避免这一不利后果，对患者隐瞒病情非常必要。医务人员应优先采用保护性医疗制度。2．由于知情同意权是患者的基础权利，为了避免医务人员侵犯患者的合法权益，《医疗事故处理条例》的配套文件之一《病历书写规范(试用)》明确规定：在实施保护性医疗制度时，医师应向患者家属说明情况并征得其书面同意。53医疗安全和医患沟通技巧与案例分析案例14

“救星”当被告

年近70岁的韩老太到某家医院看望住院的亲友，顺便在该院就诊，想了解一下自己10多年来的心脏病病情。韩老太来到了该院的胸外科专家门诊。接诊医师对该患者进行检查后认为有手术指征，并建议患者手术治疗。当韩老太问及手术危险性时，该医师回答说：“现在科学技术非常先进，类似手术已不算大手术了，而且术后10天即可出院。”韩老太回家与家人商量后一致认为，既然手术无风险且医师如此有把握，决定接受手术治疗。3天后，韩老太住进了医院。术前，韩老太亲属再次向该医师询问有关病情及手术方面的问题，该医师说：“你这种情况如不动手术，生活能力只有普通人的30％，而经过手术治疗后能恢复到普通人的80％。”患者家属听后倍感欣慰，因为老太太生病十几年，如此有把握的话还是头一次听到，患者和家属都认为找到“救星”了。然而，出乎意料的是，当天上午7时30分，满怀希望的韩老太被推进手术室后，直至下午4时30分，家属却接到了患者的病危通知。晚上7时30分，该医师找家属谈话，告知患者因心脏衰竭已无生还的希望。面对突然降临的噩耗，家属无法接受这从“希望”到“绝望”的巨大的心理落差。结果，医师成了“被告”。54医疗安全和医患沟通技巧与案例分析解析本案中的医师向患方介绍病情不充分，对手术的风险估计不足，对手术的成功率过于自信。特别是在与患者及家属的沟通中未能如实反映情况，而一味地“报喜不报忧”，使患者及家属期望值过高，心理准备不足。当病情突然发生变化时，当事医师无法向患方解释，患者家属则难以接受眼前的事实，从而导致医患之间的矛盾和纠纷。防范要点1．正确评估。手术之前，应该对手术患者的情况有全面的了解，尤其是对患者手术的耐受程度、术中及术后可能发生的意外必须有所把握，做好预案。切忌过分自信。2．医师一定要履行充分告知义务。术前，施术医师应与患者和家属充分沟通，从科学的角度客观的分析患者的情况，并如实地告知。主要让患者及家属充分了解：一是手术的必要性；二是手术所带来的风险。从而便于患方进行理智的思考和选择，同时在手术过程的不同阶段，还应将有关信息及时、客观地向家属传递，使家属知情，逐步提高心理承受能力。3．任何手术均有风险，特别是心脏手术。作为高风险职业的心脏外科医师，更应该具有严谨的科学态度，并与患者家属签订手术协议书。55医疗安全和医患沟通技巧与案例分析案例15

不能说的“更年期”患者李某，女，42岁，因“不明原因停经数月”慕名前来某省级医院求治，挂了知名妇产科专家符教授的号，经过2个多小时的耐心等候，终于轮到她就诊。符教授询问病史，经过妇检后给予相应的处理。此时，因时间不早了，李某不想再去内科挂号候诊，故要求符教授将其泌尿道感染一并处理，但符教授认为已有肾内科医师的医嘱，且此病不属于她的专科范畴，故拒绝写处方给药，两人为此产生了争论。因候诊患者较多，符教授急于接诊其他患者。在诊室门大开的情况下，符教授一时性急，大声说：“你是更年期引起的停经，我已经帮你调节内分泌，又帮你通经，你还要我怎么样？治疗泌尿道感染是内科医师的事！”李某认为在公众场合，符教授的语言侵犯了自己的隐私权，故提出正式投诉，要求对方道歉。56医疗安全和医患沟通技巧与案例分析解析经过深入了解得知，李女士比其丈夫年长10岁，年龄差异一直是她的心病。符教授在众人面前（其丈夫亦在门外等候）大声说她是“更年期”，令其自尊心受到伤害。从医学的角度讲，李某也许的确是更年期引起的闭经，但处于她那种特殊的婚姻状态，其敏感和脆弱都是可以理解的。“怕老”是她的死穴，符教授却偏偏“哪壶不开提哪壶”，矛盾就在所难免了。符教授作为本专业的翘楚，技术水平勿庸置疑，但在语言沟通技巧和透视患者心理方面尚需加强学习，在不方便“实话实说”的场合就应该讲究语言的艺术防范要点1．医生与患者沟通过程中，应特别注意说话的场合，要充分考虑患者心理，也就是医患沟通的“语言环境”。2．对于患者提出的不合理要求，能够耐心解释。3．涉及到患者隐私问题，应委婉告知，禁忌大声。条件允许的情况下，最好避免外人在场。57医疗安全和医患沟通技巧与案例分析案例16

医师言语失误农家女跳楼自杀

某患者，女，36岁，农民，因发热1周待查入院。入院后给予相关检查，并进行对症治疗，体温仍不退，诊断不明。入院1周左右，一位副主任医师带领下级医师查房，看完该患者后，在病床边针对该患者的病情向下级医师们进行病因分析：“这位女患者，体温不退，不能排除白血病可能，应进一步检查……”患者听后，以为自己患了白血病，感到十分绝望，于当晚跳楼自杀，致颈椎骨折伴截瘫。后根据相关检查结果，诊断为伤寒。为此患方提起诉讼，要求医院承担法律责任。58医疗安全和医患沟通技巧与案例分析解析该患者是农民，文化知识相对较少，对医学常识缺乏了解。医师平时没有对患者宣传相关的医学信息和知识，缺乏必要的通俗易懂的信息沟通。患者发热不退，身体不适，在这样的情况下，情绪低落，十分多疑，对医师突如其来的专业分析没有足够的思想准备，医生与同行的讨论和分析，虽不是对患者讲，但却是在其床边。医师主观上没有回避患者的意识，患者听到分析后，不能正确理解相关语言信息，出现误解而导致悲剧发生。医师应承担一定的责任。防范要点1．医护人员应根据不同的患者群进行有针对性的信息沟通。对语言信息接受、理解能力差的患者应避免使用专业性强的语言，防止患者理解产生偏差，发生悲剧。2．没有确诊的病，医护人员不要擅下结论，避免在患者和家属面前对病情进行主观臆断和分析。对于重病患者应委婉的告知本人或家属病情，并给予治疗的信心。59医疗安全和医患沟通技巧与案例分析案例17

病历记录与事实不符引发的纠纷刘某，女，60岁，2002年7月5日凌晨5时左右，被人用刀刺伤胸部及背部，急送某医院就诊。据病历记录（5：30am）伤者出血较多，有休克表现，意识不清。查体血压测不清，神志不清，呼之不应，呼吸不稳，双瞳等大等圆，无对光反射，口唇及面色苍白；右胸6-7肋及右后背部胸11肋处各有一刺创口，深达胸腹部；腹软，下腹部略膨胀；心率130次／分，心音低钝，四肢末梢温度较低。初步诊断：胸腹联合伤、失血性休克。给予查血常规及血型、交叉配血、心电监护、吸氧等处理，并请外科会诊，于5：40am建立静脉通道两条。但因伤势严重，当日7：25am经抢救无效死亡。经所在市公安局尸检，结论为：刘某系被他人用锐器刺伤肝脏、右肾、右肾静脉大失血死亡。但因医方的病历书写与实际情况有所出入，家属遂对医方的救治处理产生疑问，由此引发医疗纠纷。60医疗安全和医患沟通技巧与案例分析解析经法医鉴定，刘某死于外伤造成的大出血，死因明确。医院在抢救过程中并无不当之处，应与刘某死亡无关。但首次鉴定后，家属认为送检材料虚假，继而要求补充或重新鉴定，其申请书称，医方提供的病历资料存在以下失实之处：(1)就诊时间应当是2002年7月5日5：10Am，病历错误地记载为5：30Am，从伤者受伤到就诊的时间是10分钟左右，而不是病历所述的半小时。(2)伤者就诊时呼之能应，手脚能动，但病历却记载为呼之不应，瞳孔等大等圆，无对光反射，而且整个救治过程没有使用手电筒，如何检查瞳孔的对光反射。(3)整个救治过程中，有人证明只在伤者的左手建立了一条静脉通道进行输液，尸检报告也已经证实，然而，5：40Am的病历却记载建立了两条静脉通道，等等。

总的来说，由于病历书写太晚（伤者死亡6小时以后），存在医方单方面编造以及关键情节与事实不符的情况，引起家属的怀疑，从而引发医疗纠纷。61医疗安全和医患沟通技巧与案例分析防范要点1．抢救急危患者时，病历应在抢救结束后6小时以内据实补记，并加以注明。2．对于危重病例，医务人员更应客观、真实、准确、及时、完整地书写病历。3．切忌涂改、伪造、晚匿、销毁或者抢夺病历。4．病历的失实或者修改不但不会使病历更加完整，达到隐藏缺陷的目的，反而会使病历出现更多的纰漏，更易引发医疗纠纷。5．在医疗纠纷诉讼中，假病历也往往会使医疗机构处于被动地位，甚至败诉，承担原本无需承担的责任。62医疗安全和医患沟通技巧与案例分析案例18

病历未详细记录引发的医患纠纷武汉的一家医院将一患者诊断为双乳“乳腺增生”，并行了包块切除手术。术后1个月，患者因感觉手术部位仍有包块而再次到该院就诊，并接受了穿刺检查，医院给出的结论是“未见异常细胞成分”。患者不放心，到同济医院就诊，诊断为“乳腺癌”，患者一气之下将手术医院告上法庭。主刀医生在法庭调查中辩解，称当时手术一完成，他将切除的包块交给了患者，并开出检查通知单，嘱咐其去做病理切片。但患方则称，当时医生只让她把包块交给家属看一下，并未要求她去做病理切片检查。法庭要求医院根据“举证责任倒置”的规则承担举证责任，但院方提供的病历中并没有记载要求患者做病理切片的相关内容，医院在举证期限内也未能提供其它证据材料。因此，法院认定医生在诊疗过程中存在未做病理切片检查的过失，且此过失导致误诊，扩大了患者损害后果的可能，判决院方败诉。63医疗安全和医患沟通技巧与案例分析解析

这个案例告诉医务人员，在诊疗活动中不能重治疗轻病历，不能光做不记或光说不记，不能因工作忙而忽视病历的记载与书写，因为一旦出现医疗纠纷，法官不仅仅要听你怎么说，更重要的是看你在病历上有没有记，如何记的。因此，医务人员应当有举证责任意识，应当认识到自己在诊疗活动中天天接触、司空见惯的病历绝不仅仅是记载病人病情和医务人员诊疗护理活动的医疗文书，而是很有可能成为日后出现医疗纠纷时的法律文书，成为决定自己在医疗官司中最终命运的重要证据。防范要点在医患纠纷当中，医院通常要承担举证责任。病历是最重要的证据记录。1.病历记载要全面，防止漏记；特别是关键环节，不能光做不记或光说不记。2.该由患者签字的地方绝不能省略。3.病历记载内容应一致，避免前后矛盾。病历一旦形成，禁止更改；应妥善保管，不得丢失。64医疗安全和医患沟通技巧与案例分析案例19

私自变更医嘱病历引发的纠纷

朱某，男，54岁，2001年8月11日因突发呕血急诊于某市纺织职工医院。门诊就医过程中再次呕血约800ml，暗红。门诊急给输氧，静滴706代血浆、西咪替丁、止血敏。门诊以上消化道出血，早期休克收入院。入院后给予抗炎、止酸、止血、支持、对症等处理，但止血效果欠佳，在患者病情稳定的情况下，于8月12日20时转入该市第一人民医院，该院B超示肝硬化伴少量腹水，胆囊炎伴多发胆结石，入院后行抗休克治疗，给予输血输液等，但疗效不显，依然反复出血，经治疗无效，于入院16小时后死亡，死后未做尸体解剖。死亡讨论认为，死亡原因为失血性休克，消化道出血原因，考虑：1.暴发性肝坏死；2.肝硬化出血；3.坏死性胰腺炎。然而，病人家属最后却把纺织职工医院告上了法庭，其原因是该医院改动了长期医嘱，不仅改动了药物，还加上了心电监护，又把撤下的长期医嘱随意丢弃，但这张废医嘱恰被病人家属拾得。因此，家属认为既然纺织职工医院要修改医嘱，其前的治疗行为肯定存在问题，遂引发纠纷。65医疗安全和医患沟通技巧与案例分析解析经鉴定，纺织医院对朱某的治疗得当，无不周之处。朱某死于突发疾病，其死亡与纺织职工医院的治疗无关。本案中，从患者家属提供的两张长期医嘱单看，两张医嘱单均有护士签名执行。其区别是：病人家属提供的长期医嘱单没有肌苷0.8,Co-A100u,ATP40mg三种药物，也没有心电监护；而病历中的医嘱单增加了这三种药以及心电监护。虽然如此，从临床角度看，两张医嘱单均符合该病的治疗原则。由此看来，纺织职工医院的治疗尚属中规中矩，没有明显的过失，但一次完全没有必要的画蛇添足行为（即私自变更医嘱病历）却引发了一场纠缠不清的诉讼。防范要点私自变更医嘱病历的行为属于造假行为，不但违反了病历书写的有关规定，也极易使患者对医方的医疗活动产生疑问，从而引发医疗纠纷，值得广大医务工作者反思。毕竟，无论怎样造假，都不会做到天衣无缝，总会出现纰漏，医务人员对此必须要有深刻的认识。66医疗安全和医患沟通技巧与案例分析案例20

患者对药物过敏医生需要承担责任吗2003年7月31日，(原告)刘某因发热两天、头晕、咳嗽到广州市某医院(被告)就诊，经查体温为38.2℃，医生经血常规、x线检查后，对刘某拟诊为支气管炎。刘某自诉其对青霉素、先锋过敏，接诊医生遂在原告病历的药物过敏一栏填写：抗生素过敏(青霉素、先锋)。针对刘某的情况，接诊医生给予刘某复方氨基匹林2ml肌注退热，并给予磷霉素钠静滴消炎。静滴后5分钟之内，刘某出现呼吸困难、面色青紫、神志不清、血压下降至90／60mmHg，医生即行对原告实行了呼吸机、地塞米松、速尿等对症治疗。经抢救刘某的病情得以控制，又经住院治疗，病情稳定。但右眼出现视朦，经被告治疗，效果不佳。刘某于2003年8月13日出院。出院诊断为药物过敏，急性喉头水肿，急性肺水肿。原告要求被告赔偿十万元。67医疗安全和医患沟通技巧与案例分析解析原告因为发热去被告处治疗，被告的接诊医生在了解原告对青霉素、先锋霉素类药物具有过敏史的情况下，选择了磷霉素钠对原告的病情进行对症治疗，虽然原告在使用了磷霉素钠后产生了过敏反应，但这并非是被告的接诊医生所能预料的，被告的治疗行为并未违反医疗护理规范和诊疗规范。经市医学会进行技术鉴定认为被告对原告的治疗行为符合医学相关规定，故被告不存在过错。至于原告认为其使用的药品可能不是磷霉素钠或其使用的磷霉素钠存在质量问题，但原告对此并未提供证据予以证实。故原告要求被告赔偿理由不成立，应予驳回。68医疗安全和医患沟通技巧与案例分析防范要点1.对每例患者应认真询问药物过敏史，并如实做好记录，确认后用药。2.对已明确过敏的药物禁忌使用应严格指征。3.对有过敏史的患者要特别关注，尤其是在使用未明确发生过敏但可能发生变态反应的药物时要慎重用药。4.使用时严密观察药物反应，要特别注意发生过敏性休克的前驱症状。5.常备抢救过敏性休克的药品、器械，医护人员熟练掌握过敏性休克的抢救规范。如有意外过敏发生，立即实施相应抢救方案。6.如有必要，及时封存现场。（双方当时人必须同时在场，有特殊情况应与检验机构三方同时在场）

做好详细的病历记录，不随意做修改。69医疗安全和医患沟通技巧与案例分析案例21

患者误服带硬包装药致死案患者鲁某因水肿、多尿，入住上海市某三级甲等医院治疗，诊断为“局限性硬皮病”，经治疗后症状好转。医生当晚为患者开具了出院通知书，通知患者鲁某次日出院。被告的当班护士为患者鲁某发放了盛在一小盆内的9粒药（其中3粒药有硬包装）。患者鲁某服下9粒药后不久即出现呕吐、咳嗽、呼吸急促。当晚，患者鲁某回家，但咳嗽症状未有缓解；次日凌晨患者鲁某又返回被告的原病房。过了两天，患者鲁某因吸入性肺炎、呼吸衰竭而死亡。随后引起医疗纠纷。70医疗安全和医患沟通技巧与案例分析解析本案为一起患者在病房内服用护士分发的带有硬包装的药粒，随即呕吐、咳嗽、呼吸急促，最终因吸入性肺炎、呼吸衰竭而死亡引致的医疗服务合同纠纷案件。该案例中医务人员在对病人的护理过程中，操作符合“三查七对一注意”的有关规定，已尽到法定义务，故不存在过错责任。同时患者鲁某是18岁以上的成年人，且为非精神病人，因此具有完全民事行为能力。对于带有包装的3粒药应能予以辨认，具有剥除外包装、服药的能力，患者因大意而误服，患者家属要求医疗机构承担民事赔偿责任的请求，因缺乏事实依据和法律依据，被法院驳回。防范要点虽然本案例的过错不在护士，但是也值得医务人员借鉴。在护理工作中，护士除了明确职责，认真履行“三查七对一注意”原则以外，也要密切注意患者情绪状态，尤其是对老人、儿童或心理有异常倾向的人群要格外关注，根据情况提供更加周到的服务，才能避免意外发生。71医疗安全和医患沟通技巧与案例分析案例22

护理不当引发纠纷56岁女性患者吴某因“咳嗽、咳痰10天，气短3天”入住某市中心医院一分院内科，入院前有胸闷、气促、呼吸困难、全身无力表现。查体双肺可闻及干性啰音，心界左下稍大，心律齐、无杂音，双下肢呈凹陷性浮肿。入院诊断为肺部感染、冠心病、甲减性心脏病。入院当日，吴某上厕所时发生晕倒，经抢救后好转。次日上午，吴某遵医嘱前去拍片，拍片返回途中又突发晕倒，出现气促、呼吸困难等表现，家属急用推车推回病房，立即给予吸氧等处理，但患者仍感气促呼吸困难，同时出现口唇发绀；15分钟后神志丧失，呼之不应，抢救35分钟后死亡。医院认为其死亡原因是心源性猝死、呼吸循环衰竭。死亡诊断为：1．冠心病：心功能衰竭，心脏骤停；2．心包积液？心脏骤停；3．心肌病？心脏骤停。72医疗安全和医患沟通技巧与案例分析解析本案经法医鉴定吴某的死亡应为本身疾病所致。但也应注意到，医方对吴某的治疗过程存在明显不足，入院当日吴某曾晕倒，但这一情况未能引起医方的足够重视；第二日仍让患者自行前去拍片，没有医护人员陪伴，不携带氧气袋，由于准备不足，抢救显得非常忙乱。该案中，吴某因病死亡，但由于医院过失明显，法院判决医院承担主要责任。73医疗安全和医患沟通技巧与案例分析防范要点1．患者入院后，医护人员应密切注意患者病况，遵守医疗常规。特别是对于心衰患者，一定要减少体力活动和精神应激，严重者一定要卧床休息。医方的医嘱及护理应认识到这一点。此类患者外出病房时（如拍片、检查），要安排人员陪护，防止意外发生。2．医护人员对患者病情要进行充分的估计，做好应急准备，如遇突发状况应采取进一步抢救措施。3．急诊抢救人员要提高业务水平，熟练抢救环节，准确操作。

因护理引发的医疗纠纷及事故非常多见，环节也比较多，如吸痰、热敷或冷敷、注射、发药等等，医务人员应引起足够的重视，做到有备无患、点面结合，使医疗纠纷工作真正落到实处，切实减少纠纷事故的发生。74医疗安全和医患沟通技巧与案例分析案例23

输血感染病毒性肝炎引发纠纷

事件发生在某县医院外科，患者，男，50岁，因腰椎间盘突出症接受手术治疗。术前肝功检验各项指标正常，甲、乙型血清标志物阴性。手术顺利，术中失血量不多。术后在输液时发生发热反应，血压下降至休克水平，值班医生给患者输血治疗。因为本地区无输血统一管理，供血者为附近农民组成的输血队队员，按常规配血后，给患者输血300毫升，并给予退热、补液等措施治疗，患者病情好转，顺利康复出院。出院后约2个月，患者自觉右上腹不适，食欲减退，乏力、尿黄，先后在市医院及某部队医院诊为病毒性肝炎，乙、丙型重叠感染，虽经治疗好转，患者以在原手术医院接受输血后感染病毒型肝炎，向该院索赔，引发医疗纠纷。75医疗安全和医患沟通技巧与案例分析解析本例医疗纠纷中，医生应充分认识到输血是有风险的治疗措施，应严格掌握适应症，输血的适应症主要是同时需要补充红细胞和血容量（血浆）的情况。对于患者手术中失血不多，术后输液时发生发热反应而致低血压状态，应给予治疗发热反应的相应处理，并无明确的输血指征。有关输血风险的问题，输血前应认真向患者及家属做明确的讲解。输血即是高风险的治疗措施，有些风险无法预测及预防，医生、护士必须严格按输血的操作规程，患者也必须充分理解和配合，因此，输血前签订输血协议书，对风险承担各自应尽的义务是十分必要的。76医疗安全和医患沟通技巧与案例分析防范要点1.明确输血适应症。2.输血前应向患者及家属说明输血的必要性、风险性及可能出现的并发症，取得患者及家属的理解，认真按规定签订输血协议书。3.外科手术者应提高操作技术水平，减少手术中的出血，以减少输血的机会。4.严格遵守输血的有关法规，并严格执行输血治疗常规。5.及时发现并正确处理输血并发症，掌握输血并发症的诊疗常规。6.认真填写并签订输血治疗同意书。77医疗安全和医患沟通技巧与案例分析案例24

未经鉴定医生误赔法院审理还清白金某因腹痛请刘某出诊，经检查诊断为胃肠炎，刘某为金某静脉滴药进行治疗，观察数分钟后，刘某因急事离开。后因金某胸部疼痛请人叫刘某，等刘某赶到时金某已死亡。经镇政府组织公安、司法、卫生等部门调查取证，并协调处理，当天达成调解协议，由刘某一次性补偿金某亲属卫某35000元，后刘某付了该款。随后公安局委托法医进行尸检，结论为：死者因主动脉夹层动脉瘤向外膜破裂，引起心包填塞症导致猝死。后又经通州市医疗事故技术鉴定委员会鉴定，该鉴定认为：①刘某出诊时根据金某腹痛、腹泻和不洁饮食史，诊断为“胃肠炎”，并使用抗生素和解痉止痛药治疗，在诊断和治疗上没有错误。②主动脉夹层动脉瘤是一种临床上罕见的疾病，诊断很困难，就诊时病人没有不适主诉和提供相关病史，不可能对该疾病作出诊断。③病人主动脉夹层动脉瘤破裂出血，造成心包填塞症而猝死，是患者本身疾病引起的结果，属病人的病情特殊，难以预料和防范。④刘某给患者输液对主动脉夹层动脉瘤破裂有一定的不良影响，但金某的死亡与输液无直接关系，故作出不属医疗事故的鉴定结论。明白金某死因后，刘某认为所给付的35000元是在重大误解的情况下所为，遂提起诉讼要求金某亲属返还。78医疗安全和医患沟通技巧与案例分析解析法院审理后认为，根据两次鉴定，刘某在为金某诊治时没有错误。刘某在当时尚未对金某死亡原因作出鉴定的情况下，误以为是其输液行为造成了金某的死亡，故同意付给金某补偿款35000元，此属重大误解，根据我国民法的有关规定，重大误解的民事行为可以撤销。法院最终判决金某亲属退还刘某35000元。防范要点1、本案告诉医疗机构及其医务人员出现医疗事故纠纷要冷静，不要盲目赔偿以息事宁人，应按法定程序弄清死因，该赔偿的才赔偿，不该赔偿的坚决不赔偿，以维护法律的尊严，保护医疗机构的合法权益。2、遇到此类事件时，建议医生要积极、如实向医院有关部门反映，会同医院法律顾问共同协商解决方案，避免私下里仓促了结，因为这样常常会留下许多隐患，不但不能息事宁人，而且把医生自己置于更加不利地位，引起更大的赔偿。79医疗安全和医患沟通技巧与案例分析案例25

产妇在分娩时死于产房医务人员应否承担责任

怀孕的杜某（原告）在某医院（被告）妇产科门诊诊查，一切正常，预产期为10月20日。10月19日产妇杜某入住医院妇产科待产。办完入院手续，检查产妇肝功、血、尿等功能均为正常，彩超显示胎儿有脐带绕颈两周、绕腹一周等症状。10月20日晚，该产妇在分娩时突然出现胸闷、口唇发紫、呼吸困难，经抢救无效而死亡。事后被告通知其家属孕妇杜某属羊水栓塞致死。80医疗安全和医患沟通技巧与案例分析解析

杜某入住该医院待产与被告方已形成医疗服务合同，产妇因羊水栓塞而死，胎儿未成活。经该县医疗事故技术鉴定委员会鉴定属医疗意外（羊水栓塞是一种产妇在分娩过程中突发的严重并发症，死亡率极高）。该医院虽无明显过错，但产前诊断已发现原胎儿有“脐绕颈两周、绕腹一周，羊水稍偏高，胎头高浮”等症状，应当预见阴道分娩可能会发生危险，但未能预见与保证措施的实施，具有失误。法院判令被告医院补偿原告杜某医疗费、死亡补偿金等34000元，驳回原告的其他诉讼请求。81医疗安全和医患沟通技巧与案例分析防范要点:1．医务人员应注重孕妇产前检查，将患者的检查情况与存在的隐患、容易突发的问题等客观的告知家属。2．对于隐患问题加以重视，采取相应的保护措施，为突发性事件做好准备。在本纠纷案例中，可建议家属选择剖宫产手术，但要告知同样存在风险，让患者家属自己选择。3．在尽力抢救后，如果仍无法挽回。应与家属充分的沟通，告知病情的特殊性，明确责任，表示院方已尽力。82医疗安全和医患沟通技巧与案例分析

漏诊不是事故但有责任

原告患者于2001年9月因交通事故受伤到被告医院外科住院接受治疗。入院诊断为：头皮挫裂伤；左肩关节半脱位伴肩胛骨骨折；左胫骨髁间隆突骨折；左膝关节脱位。在治疗过程中，被告医院对患者施行跟骨牵引、清创缝合、抗感染、消肿等处理，并于同年10月请上一级医院专家进行会诊，然后为患者施行了左膝断裂韧带修补术。患者于同年11月出院。2002年11月，该患者按医嘱来到该院接受取出钢钉的手术，发现左下肢短了3厘米和陈旧性左髋关节骨折脱位，医生告知取出螺钉已无重要意义。对此，患者认为该后果属于医疗事故，要求被告医院赔偿相应的损失。之后，双方经协商委托当地市级医学会进行医疗事故技术鉴定。医学会于2004年3月作出鉴定分析，即左髋关节脱位骨折是车祸造成的。医院在该诊疗过程中存在漏诊行为。漏诊与患者的人身伤害无因果关系。鉴定结论为“不构成医疗事故”。由于患者要求医院赔偿损失并支付鉴定费用遭到拒绝，引发了纠纷，患者遂向法院提起诉讼。最终，法院判决被告医院赔偿原告患者各种费用一万多元。案例2683医疗安全和医患沟通技巧与案例分析解析本案是一起因被告方的漏诊行为导致的医疗服务合同纠纷案件。医院在诊治过程中，没有对原告进行全面的检查，对原告的左髋关节损伤存在着漏诊行为。虽然该行为不构成医疗事故，而被告医院对这种医疗服务过程中的违约行为，仍应当承担相应的违约责任，也就是要对与漏诊造成的有关的损失承担赔偿责任。防范要点在接诊外伤病人时，尤其是因打架斗殴、交通事故等造成的外伤，一定要全面认真地检查病人的身体状况，做好相关记录，并保存好病历资料，避免在应对纠纷诉讼中使自己限于被动局面。84医疗安全和医患沟通技巧与案例分析

未能及时转院引发的事故2003年11月某日，一男性患者，49岁，因剧烈、持续性上腹部疼痛1小时就诊于某市一家二级甲等医院。就诊时呈痛苦病容，疼痛无放射，剧烈难忍，平卧加剧。腹部检查未见有意义体征发现。查血、尿、粪常规均正常；检查2次心电图也均正常；X线片及腹部B超检查均未见异常；反复查血、尿淀粉酶2次，除一次尿淀粉酶稍高外，余均未超出正常值。因无法明确诊断，遂请各科会诊，后暂以腹痛待查、急性胰腺炎早期收住普外科。在前往病房途中病人突然意识丧失，脉搏、血压皆不能测出，经抢救无效而死亡，从发病到死亡共15小时。法医尸检示升主动脉夹层，其夹层由主动脉根部瓣膜处向下延伸，并发极少量出血至室间隔后波及房室结区，致心脏传导系统功能障碍和心功能衰竭而死亡。这在以往主动脉夹层致死的案例中非常罕见，即使对该患者及时确诊并给予正确治疗，其死亡的最小几率也可达到60％，在国内的医疗条件下会更高。虽然如此，患者家属认为，患者在该医院停留达15小时，期间曾多次要求转诊，但院方并未采纳，最终导致患者死亡，遂引发医疗纠纷。法院认为医方在对患者的医疗处理过程中存在过错，判决医方向患方赔偿各种费用逾6.9万元。案例2785医疗安全和医患沟通技巧与案例分析解析该案中，医方的过失之处主要是因未能及时转院而导致延误诊疗及误诊误治，最终致使患者死亡。当然，这些情况的发生和该院管理水平以及相关制度、医务人员的诊疗水平有很大的关系。医务人员应引起足够的重视，使医疗纠纷工作真正落到实处，切实减少纠纷事故的发生。防范要点1．重病患者诊治期间应为其进行必要的检查。本案医生虽然在会诊记录中曾考虑到心血管疾病的可能性，却没有进行相应的心脏及大血管彩色多普勒超声检查（该院具备检查条件），仅行心电图等常规检查，故而导致误诊误治。2．遵守医疗常规，忌滥用镇痛药，否则会在一定程度上掩盖病情。3．医生在患者病情危重、无法确诊的情况下，应及时履行建议转诊的告知义务。86医疗安全和医患沟通技巧与案例分析

误诊引发的纠纷事故张某因病在某三级甲等医院进行检查，医院诊断患有“低度恶性血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤”（以下简称为淋巴瘤），预计中期存活期为30个月，随后即进行了第一次化疗。从2001年10月24日至2003年7月14日，张某先后9次在该医院进行了时间不等的化疗。2005年10月9日，张某因左颈淋巴结肿大再次住院治疗，该医院主治医生经全面辅助检查及活检，结论是不支持诊断，建议转上海会诊。出院诊断是“左颈部淋巴结显著反映性增生”，对淋巴瘤表示怀疑。同年10月29日，经上海医科大学肿瘤医院