诊断疾病步骤与临床思维方法药学医学资料

最新[临床医学]诊断疾病步骤与临床思维方法-药学医学精品资料什么是诊断诊断就是把问诊、体格检查、辅助检查结果进行分析、综合、推理、判断，得出合乎实际结论的过程。一个好的临床医生应有良好的诊断及治疗能力，要做到这些需具备3点：具有良好的物理诊断基本功具有较高求证取材的能力（技巧与态度）具有熟练应用实验室和辅助检查并对检查结果进行分析的能力系统性

主要指所就诊疾病的起因、发生发展、演变以及诊治经过。系统性是疾病发展的一条纵线。特别是慢性疾病系统性问诊相当重要。

举例：男性患者，50岁，因反复咳嗽、咳痰五年，活动后气促两年，一周前受凉后发热、咳嗽加重，咳脓痰，气喘，嗜睡，下肢浮肿。有吸烟史三十年，每天2包。

全面性除了本次就诊疾病外，其他一些重要的诊断线索也不能放过。举例：男性患者，50岁，因咳嗽、流涕3天，低热1天入院。既往身体健康。查体：一般情况正常，咽部充血，扁桃体II度肿大，表面充血，无脓性分泌物，心肺听诊正常，腹软，肝脏未触及，脾肋下7cm，移动性浊音阴性。血常规：WBC134×109/L，白细胞分类以中幼、晚幼及杆状核粒细胞为主，红细胞和血小板正常，胸片正常，B超：胆囊结石、肝脏大小形态正常，脾脏明显肿大。乙肝小三阳，肝功能正常上呼吸道感染、慢性粒细胞白血病？胆囊胆石、乙肝病毒携带

特殊性

临床上同一疾病不一定表现相同；不同疾病可能有相似临床表现，应认真加以鉴别和区分，既掌握共性又须关注个体的特殊性。如伤寒患者不一定所有伤寒的症状都表现出来如稽留热、相对缓脉、玫瑰疹、白细胞减少、嗜酸性细胞缺乏、肥达氏反应阳性先进性

检查项目选择得当往往能立即得出正确的诊断或有助诊断的确立。

举例：患者女性，40岁，乙肝病毒携带二十余年，一周前单位员工体检，腹部B超检查发现肝脏肿大，为进一步明确诊断来我院诊治。腹部CT平扫：肝脏体积增大，肝右叶2X3厘米占位。腹部MRI：肝脏右叶占位病变，2X3厘米，肝癌可能性大。

甲胎蛋白：1200微克/升选择检查时要注意的几个问题：

临床检查、仪器检查与细胞学、病理学检查的关系。临床医师要尽可能的熟练阅读各种检查报告和影像检查图片。假阳性和假阴性问题、有无影响检查结果的因素结果与其他临床资料是否相符？如何解释？例如：一患者颈部淋巴结肿大一月，鼻寒流涕伴发热两天。患者血象正常，肝肾功能正常。腹部B超无异常。颈部肿块穿刺提示淋巴结炎，偶见个别异形细胞。如何处理？诊断步骤——提出初步诊断年青医生要先熟练套用常用诊断方法，逐渐归纳总结自己独特的诊断方法。常用的诊断方法有：直接诊断法对一些比较简单、有明确诊断标准、不易混淆的疾病，抓住重点再做1～2项辅助检查加以印证即可确诊，称直接诊断法。例如：尿路感染、上感、急性心肌梗塞、过敏性紫癜、急性肠炎、带状疱疹等比较分析诊断法

适用于病情复杂，临床特点不明显的病例。

举例：李某，男性，43岁，持续高热10天，伴腹胀、纳差、有鲜血便史。查体：T40℃，P100次/分，无黄染、无出血点，浅表淋巴结无肿大，心肺未见异常。腹软，脐周轻压痛，肝脏未触及，脾肋下1cm，腹水征阴性。辅助检查：

血常规：WBC4.3g/L,N60%,E4%,Hb100g/L,plt80g/L,ESR68mm/h，抗DNA抗体(-)，RF(-)，OT试验(-)，肥达氏反应(-)。大便常规正常。X片：胸腹部平片正常，B超示肝脾稍大，胃镜：慢性浅表性胃炎肠镜：回盲部、升结肠有多个不规则溃疡。本例患者的临床特点：1．中年男性；2．持续高热（20天）3．脐周隐痛及有压痛；4．下消化道出血5．血沉快，三系减少；6．肠道多发性溃疡

根据以上临床特点，可能的疾病有：1．肠伤寒；2．肠结核；3．Crohn病4．阿米巴肠病；5．白塞病6．肠淋巴瘤

3．逻辑推理诊断法

举例：女性患者，53岁，因消瘦、多饮、多尿半年，加重1周而入院。查体：巩膜无黄染，腹软，左上腹可触及一鸭蛋大包块，表面光滑，中等硬度，无触痛，不活动，有轻微搏动感，无血管杂音。血糖18mmol/L,尿糖（＋＋＋＋）。该患者糖尿病诊断明确，问题是：腹部包块的性质；腹部包块和糖尿病有无关系追问病史：曾于5年前曾因右上腹剧痛伴黄疸、发热，上腹部压痛住院一月。假说：

病人5年前患的是胆总管结石，胆石下坠可导致胰管开口阻塞→胆源性胰腺炎→胰腺自溶坏死→A.急性胰腺炎、胰腺假性囊肿B.继发性糖尿病

CT检查：胰腺结构不清楚，有3×4厘米类囊性包块，考虑：慢性胰腺炎、胰腺假性囊肿4.试验治疗诊断法

举例：患者男，因低热一月、不咳、盗汗不明显，无骨关节肿痛。近一月消瘦4公斤。在多家医疗机构诊断不清，曾予青霉素、头孢拉定治疗无效。胸片提示右侧胸腔少量积液。腹部超声波检查未发现异常。住院后行全面检查除血沉明显增快外、白细胞偏低外没有其分发现。超声波检查下胸腔定位穿出5毫升胸水，化验介于渗出液与漏出液之间诊断：发热待查：结核性？自身免疫性？肿瘤性？试验治疗诊断法应用原则：1．良、恶性病诊断不清时，按良性病治疗2．所疑疾病危急，不治可能危及生命时3．试验治疗的方法对病人无致命性打击4．被试验治疗的疾病必须是效果确切的

反复实践，确定及修正诊断许多疾病是复杂的，可变化的，认识常常不是一次就能完成的。故初步诊断≠正确诊断，上级医师的结论也≠正确诊断，初步诊断是否正确，需要在临床实践中验证。如发现新问题，要寻找证据，及时补充或修正诊断。举例：男性，56岁，因发热，右上腹痛10天入院。查体：T38℃，肝大肋下4cm，剑突下5cm,质硬，触痛明显，肝区叩击痛（＋），肝区无血管杂音及摩擦音。B超示肝内有3个液性暗区，内可见漂浮物，WBC18.5G/L,N80%。初诊：急性肝脓肿（细菌性？阿米巴性？）

予灭滴灵及抗生素治疗，效果不佳。一周后剑突下隆起一5×5cm包块，再查B超仍诊为“肝脓肿”，但局部穿刺抽出血性液体，临床考虑为肝癌液化坏死。2天后发现在左上腹壁有一0.5×0.7cm硬节,活检病理为“转移性腺癌,符合肝细胞癌转移”。

验证诊断时的注意点：

1．密切关注患者的病情变化及治疗效果；2．遇到与现诊断不符时要设法查找新证据；3．不能有私心、顾面子而不愿纠正诊断。

诊断思维方法临床思维的两大要素临床实践科学思维临床诊断的几种思维方法：推理演绎推理归纳推理类比推理根据所发现和诊断线索和信息去寻找更多诊断依据经验再现诊断思维中应注意的问题现象与本质主要与次要局部与整体典型与不典型（注意年龄、病情、夹杂病、治疗等影响）诊断思维的基本原则：首先考虑常见病、多发病

消化内科收治病人数2100例/年其中肠道APUD肿瘤1例腹主动脉夹层动脉瘤1例恶性组织细胞病2例血色病1例小肠淋巴管瘤1例确立少见病必须证据明确。

应考虑当地流行和发生的传染病和地方病一元论观点器质性疾病优先考虑可治性疾病优先考虑以病人为整体，但要抓住关键的临床现象，既要看病更要看人，危急重症优先考虑某些疾病的诊断需及时上报或请指定的医疗部门进行复诊

临床常见诊断失误的原因：病史资料不完整、不确切观察不细致检查结果误差较大先入为主、主观臆断医学知识不足、缺乏临床经验其他：病情特殊、检查手段不够、不配合临床诊断的内容和格式病因诊断病理解剖诊断病理生理（功能）诊断疾病的分型与分期并发症的诊断

伴发病的诊断对于一时不能确诊者，可用待查作为临床诊断，但应提出一些诊断的可能性，按可能性大小依次排列。如1、全血细胞减少原因待查：阵发性睡眠性血红蛋白尿再生障碍性贫血？

急性白血病？骨髓增生异常综合症？1、风湿性心脏瓣膜病二尖瓣狭窄和关闭不全心功能III级心房颤动2、肠道蛔虫症1、慢性乙型病毒性肝炎乙肝后肝硬化失代偿期食管静脉曲张破裂大出血急性失血性休克肝性脑病Ⅲ期

2、左肾结石诊断书写要求：病名要规范，书写要标准选择好第一诊断不遗漏其他疾病的诊断多个诊断时排序应合理（主要、急性、原发、本科病排在先）谢谢大家！岳阳楼记翻译庆历四年的春天，滕子京被降职到巴陵郡做太守。到了第二年，政事顺利，百姓和乐，各种荒废的事业都兴办起来了。于是重新修建岳阳楼，扩大它原有的规模，把唐代名家和当代人的诗赋刻在它上面。嘱托我写一篇文章来记述这件事情。我观看那巴陵郡的美好景色，全在洞庭湖上。它连接着远处的山，吞吐长江的水流，浩浩荡荡，无边无际，一天里阴晴多变，景象千变万化。这就是岳阳楼的壮丽景象。前人的记述（已经）很详尽了。虽然如此，那么向北面通到巫峡，向南面直到潇水和湘水，降职的官吏和来往的诗人，大多在这里聚会，（他们)看了自然景物而触发的感情，恐怕会有所不同吧？像那阴雨连绵，接连几个月不放晴，阴冷的风怒吼着，浑浊的浪冲向天空；太阳和星星隐藏起光辉，山岳隐没在阴云中；商人和旅客不能通行，桅杆倒下，船桨折断；傍晚天色昏暗，虎在长啸，猿在悲啼，（这时）登上这座楼啊，就会有一种离开国都、怀念家乡，担心被说坏话、惧怕被批评指责，满眼都是萧条的景象，感慨到了极点而悲伤的心情。到了春风和煦，阳光明媚的时候，湖面平静，没有风浪，天色湖光相连，一片青绿，广阔无际；沙鸥时而飞翔，时而停歇，美丽的鱼游来游去，岸上的香草和小洲上的兰花，茂盛而且青翠。有时大片烟雾完全消散，皎洁的月光一泻千里，浮动的光像跳动的金色，静静的月影像沉入水中的玉璧，渔夫的歌声一唱一和，这种乐趣哪里有尽头啊！（这时）登上这座楼，就会感到心胸开阔、心情愉快，荣耀和屈辱一并忘掉