难治性高血压及病因筛查

难治性高血压及病因筛查班博济宁医学院附属医院高血压非同日（一般间隔2周）三次测量SBP140mmHg和/或DBP90mmHg继发性高血压占高血压总数的5~10%2024/8/222007年辽宁、河北、江苏地区高血压患病率>25%年份年龄高血压患病率%1959155.11980157.7

4119911512.6

3420021818.8

31中国高血压人群患病率2024/8/23高血压三率知晓率治疗率控制率199126.317.14.1200230.224.76.1美国2000705934SBP140mmHg和DBP90mmHg2024/8/24中国高血压负担2亿高血压患者BP升高至早死150万人每年300万人以上死于心血管病每年高血压医药费400亿元2024/8/25%ofPatientswhoseHypertensionisControlledAdaptedfromG.Mancia/L.RuilopeUSA:JNCVI.ArchInternMed1997Canada:Joffresetal.AmJHypertens1997 England:Colhounetal.JHypertens1998France:Chamontinetal.AmJHypertens1998<140/90mmHg<160/95mmHgUSA27England6Canada16France24Finland20.5Germany22.5Spain20Scotland17.5Australia19India9>65yearsMarques-VidalPetal.JHumHypertens19972024/8/26降压治疗的核心目标：

最大限度降低心血管发病和死亡的危险降低血压把总心血管患病率和病死率危险降到最低——《中国高血压防治指南》(2005年修订版)治疗高血脂、糖尿病等相伴疾病改善生活方式：吸烟、饮食、减重Cardiol-sis研究：

强化降压显著降低左室肥厚发生率Lancet2009;374:525–533.（SBP<130mmHg)（SBP<140mmHg)2024/8/28HR=0.5995%CI(0.39-0.89)P=0.0141%

强化降压（SBP<120mmHg）常规降压（SBP<140mmHg）VS.心血管高危的糖尿病患者2010年最新发布ACCORD试验结果强化降压进一步减少卒中41%ACCORD试验再次证实，降压可以减少卒中发生，强化降压SBP<120mmHg，获益更多。NEnglJMed2010;362:1575-852024/8/292007年ESH/ESC《欧洲高血压治疗指南》高血压治疗目标所有高血压患者的血压应至少降至140/90mmHg以下,如患者可以耐受,还应降至更低高危或极高危患者,目标血压应降至130/80mmHg以下

①SBP≥180mmHg和/或DBP≥110mmHg②SBP>160mmHg,DBP<70mmHg③糖尿病④代谢综合征⑤≥3个心血管危险因素⑥≥1个亚临床器官损害⑦明确的心血管或肾脏疾病2024/8/2102010年CHEP高血压治疗指南降压目标：所有患者血压应降至140/90mmHg以下糖尿病或CKD患者血压应降至130/80mmHg以下2010CanadianHypertensionEducationProgram(CHEP)2024/8/211《中国高血压防治指南》2005年修订版

2009年基层版降压目标：普通高血压患者的血压降至140/90mmHg以下老年人SBP降至150mmHg以下有糖尿病或肾病的高血压患者的血压降至130/80mmHg以下2024/8/212高血压达标率

知晓率治疗率控制率199126.317.14.1200230.224.76.1美国2000705934SBP140mmHg和DBP90mmHg2024/8/213ESH-ESCGuidelines2003ESH-ESCGuidelines2007ACE抑制剂β受体阻滞剂利尿剂钙通道阻滞剂α受体阻滞剂ARBACE抑制剂β受体阻滞剂利尿剂钙通道阻滞剂α受体阻滞剂ARBJournalofHypertension2003;21:1011-1053.EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536.2007年ESC/ESH欧洲高血压防治指南：

合理联用选择变少，组合更加优化2024/8/214注：A：ACEI或ARB；B：小剂量β受体阻滞剂；C：钙拮抗剂（二氢吡啶类）；D：小剂量噻嗪类利尿剂；α：α受体阻滞剂。F：固定复方制剂

高血压联合治疗选用流程参考图C+D2024/8/215高血压病因402例高血压病人继发性高血压病因分析JournalofHumanHypertension2003,17,349-352原发性高血压69%原醛19%肾血管性4%嗜铬5%肾实质性1%库欣2%2024/8/216原发性醛固酮增多症临床特征

中重度高血压常规治疗效果欠佳高血压合并低血钾，尤其是在使用袢利尿剂或噻嗪类利尿剂后高血压患者伴有肌肉无力、嗜睡、周身不适、肌肉痉挛、多尿、心律不齐等低血钾症状安体舒通治疗有效2024/8/217原醛症的患病率原醛症的患病率所有高血压人群中5-13％在难治性高血压人群中20％使用ARR（醛固酮/肾素活性比值）作为筛选:2亿中国高血压患者2千万？原醛症10％？2024/8/218难治性高血压人群筛查原发性醛固酮增多症中华医学会内分泌分会2024/8/219一、研究题目：中国难治性高血压人群中原发性醛固酮增多症的流行病学研究二、研究目的：调查中国难治性高血压人群中原发性醛固酮增多症的患病率和临床特点三、研究对象：年龄在18～65岁之间的难治性高血压患者*难治性高血压定义：联合使用3种或3种以上不同种类降压药物治疗至少2周，血压仍大于140/90mmHg四、研究设计：横断面、多中心研究病例数：1万例方案摘要2024/8/220使用ARR（醛固酮/肾素活性比值）进行筛查试验使用生理盐水试验（NS2000mL4小时输注）之后的醛固酮水平确诊。使用的筛查和确诊方法是目前临床上最为常用的诊断流程。方案简介2024/8/221高血压人群是慢性疾病中庞大的人群原发性醛固酮增多症（原醛）在高血压中所占的比例较大，是内分泌中最常见的继发性高血压。在多药联合治疗的状态下进行原醛的筛查是非常有意义。保证基础内分泌疾病的发展与进步，跟上国际水平。意义2024/8/222排除标准已明确诊断的继发性高血压患者。肾功能不全的患者（Cr＞正常上限2倍）。有肝硬化病史的患者。目前正在使用糖皮质激素治疗相关疾病的患者。心功能不全的患者（NYHA心功能分级3级及3级以上或者EF<50%）。近6个月有脑卒中及急性心梗发作的患者。妊娠期患者、哺乳期患者。入选标准18至65岁患者已明确诊断的高血压患者。口服药物治疗，三药联合使用剂量稳定2周以上2024/8/223门诊筛查，年龄18—65岁的难治性高血压患者问卷调查，常规生化检查收集标本送中心实验室统一检测肾素、醛固酮，计算ARRARR返回各单位，ARR大于20行生理盐水实验生理盐水试验标本送中心实验室统一检测生理盐水抑制试验滴后血清醛固酮大于7.5ng/dl，原醛诊断成立流程确定入组，停用利尿剂2024/8/224专人负责，专人管理以各医院内分泌科为主要阵地，兼顾心内科，充分挖掘心内科、高血压科的潜力。门诊与病房并重。举全科之力，不放过任何一个病人，及时增加药物种类。可预约登记，每周指定日期抽血。后勤储备要跟上（如CRF表，卡片，采血管，冻存管等）。保证冷链运输。经验2024/8/2251上海地区收集病人700余人。2建立并熟悉了一套流程。3初步的调查结果已取得的进展2024/8/226初步调查结果门诊筛查，年龄18—65岁的难治性高血压患者知情同意书，问卷，常规生化及ARR筛查实验收集标本送中心实验室统一检测ARR返回各中心，ARR大于20行生理盐水实验生理盐水标本送中心实验室统一检测NS试验滴后血清醛固酮大于5ng/dl，原醛诊断成立筛查总人数：890ARR大于20的人数：126ARR已出结果总人数：593生理盐水结果总人数：99确诊人数：30入选总人数：750低肾素性高血压的发生率在21.2%，原醛的发生率在5%2024/8/227必须保证每个病人只有一个编号，即CRF表编号与血样号是一致的。紫色分离血浆管在采血后至保存到负80度冰箱前，即运送，离心和分装过程都保持低于4度环境。入选标准要严格执行，保证质量。不足三药或服三药但血压控制良好者排除。年龄>65岁者排除用药情况指现用药，曾服三药而现在不足者排除。注意盐水试验禁忌症，保证安全。近6个月有脑卒中发生者排除。心功能或肾功能过差者不宜做；血压过高或血钾<3.0mmol/L不宜做。ARR试验及盐水试验当天无需停服降压药（利尿剂除外）。操作流程中的注意事项2024/8/228全国开展的难点观念不统一：加强宣传，防治高血压的角度入手，标本运输困